皮膚腫瘤2皮膚性病學(xué)

1、,第三節(jié),惡性腫瘤,,,Part 1,,,Bowen 病,,,,,鮑溫病,原位鱗狀細(xì)胞癌，為發(fā)生在皮膚或黏膜的表皮內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌。病因病機(jī)：與長(zhǎng)期接觸砷劑、慢性日光損傷及免疫功能抑制有關(guān)，也可能與病毒感染有關(guān)。表現(xiàn)：中老年人多見(jiàn)。好發(fā)于日光暴露部位。皮損：孤立性、境界清楚的暗紅色斑片或斑塊，圓形、匍行形或不規(guī)則形，大小不等，緩慢增大，表面常有鱗屑、結(jié)痂和滲出，除去鱗屑和結(jié)痂露出暗紅色顆粒狀或肉芽腫濕潤(rùn)面，很少出血或不出血；有時(shí)呈不規(guī)則

2、隆起或結(jié)節(jié)狀，如形成潰瘍則提示侵襲性生長(zhǎng)。約5%患者可演變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌。,鮑溫病,鮑溫病,鮑溫病,鮑溫病特征性表現(xiàn)總結(jié)：日光暴露部位。孤立性、境界清楚的暗紅色斑片或斑塊。鱗屑、結(jié)痂和滲出，除去鱗屑和結(jié)痂露出暗紅色顆粒狀或肉芽腫濕潤(rùn)面。很少出血或不出血。,鮑溫病,Bowen病,組織病理：表皮細(xì)胞排列不規(guī)則，呈現(xiàn)高度非典型增生，伴角化不全、角化不良、棘層肥厚，表皮突增寬，真皮乳頭被壓縮成細(xì)帶狀，常見(jiàn)瘤巨細(xì)胞，表皮基底膜帶完整，若破壞

3、則提示為浸潤(rùn)癌；真皮上部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。診斷與鑒別：病理活檢可確診。應(yīng)與基底細(xì)胞癌、斑塊狀銀屑病、體癬、神經(jīng)性皮炎。治療：手術(shù)切除最有效。較大皮損可用光動(dòng)力療法。較小皮損可采用電燒灼、冷凍或激光治療，也可用咪喹莫特霜或5-氟尿嘧啶軟膏。分布廣泛的較多皮損可用放射療法。,Paget病,,,,,,,Paget?。裾顦影?又名濕疹樣癌：表現(xiàn)為濕疹樣皮損，組織病理以表皮內(nèi)有大而淡染的異常細(xì)胞（Paget細(xì)胞）為特點(diǎn)的一種特殊型皮膚腫瘤。

4、病因：多認(rèn)為起源于乳腺導(dǎo)管及頂泌汗腺導(dǎo)管開(kāi)口部原位癌，并從該處向下沿乳腺導(dǎo)管及腺上皮擴(kuò)展，最終可侵入結(jié)締組織；向上則擴(kuò)展到表皮內(nèi)而形成Paget病皮損。,Paget病（濕疹樣癌）,Paget病 臨床表現(xiàn),乳房Paget?。簬缀蹙奂皨D女，好發(fā)于單側(cè)乳房和乳暈部。初發(fā)為鱗屑性紅斑或斑塊，常伴濕疹化，呈表淺糜爛、滲出或結(jié)痂，浸潤(rùn)明顯，緩慢向周?chē)鷶U(kuò)大，可形成潰瘍和乳頭回縮。常伴乳腺癌，可有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳房外Paget?。嚎衫奂皟尚?，亞洲

5、國(guó)家男性患者居多。好發(fā)于陰囊、會(huì)陰和肛周，也可見(jiàn)于陰部以外的頂泌汗腺區(qū)。皮損呈界限清楚的紅色斑片或斑塊，表面糜爛、滲出或結(jié)痂，常伴癢痛感。預(yù)后較前者好，可10~15年不進(jìn)展，但25%患者可繼發(fā)性出現(xiàn)膀胱、尿道、前列腺及子宮的腫瘤；由直腸癌擴(kuò)展到肛周皮膚或由宮頸癌擴(kuò)展到外陰部者為繼發(fā)性乳房外Paget病。,Paget?。裾顦影?Paget病（濕疹樣癌）,Paget病 特征性表現(xiàn),需高度警惕，最好建議活檢：乳房Paget病：濕疹化，

6、緩慢向周?chē)鷶U(kuò)大，各種藥物治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。乳房外Paget?。耗行院冒l(fā)于陰囊、會(huì)陰和肛周，也可見(jiàn)于陰部以外的頂泌汗腺區(qū)。皮損呈界限清楚的紅色斑片或斑塊，表面糜爛、滲出或結(jié)痂，常伴癢痛感。,Paget病,組織病理：表皮內(nèi)出現(xiàn)Paget細(xì)胞，可單個(gè)存在，也可成巢狀聚集，甚至侵及表皮各層而將表皮細(xì)胞擠壓成網(wǎng)狀，基底細(xì)胞被擠壓在基底膜帶與Paget細(xì)胞之間，呈扁平帶狀，即所謂Paget樣現(xiàn)象。真皮內(nèi)常有中度慢性炎癥浸潤(rùn)。PAS染色多呈陽(yáng)性，耐淀

7、粉酶。診斷與鑒別：中老年人單側(cè)乳房或大汗腺分布區(qū)濕疹樣改變，基底浸潤(rùn)明顯，持續(xù)存在，病程緩慢，按濕疹治療無(wú)效。病理檢查可確診。應(yīng)與濕疹、Bowen病，基底細(xì)胞上皮瘤鑒別。,Paget病,治療：乳房全切術(shù)；伴乳房?jī)?nèi)腫塊，應(yīng)行乳房根治術(shù)。乳房外Paget病應(yīng)進(jìn)行廣泛深切除,基底細(xì)胞癌,,,,,,,基底細(xì)胞癌,又稱(chēng)基底細(xì)胞上皮瘤，為發(fā)生在皮膚基底細(xì)胞層的腫瘤，分化較好，生長(zhǎng)緩慢，有局部破壞性，但極少轉(zhuǎn)移。病因：病因不明。可能與長(zhǎng)期日曬、大

8、劑量X射線、燒傷、瘢痕、砷劑等有關(guān)。異常活化的Hedgehog信號(hào)通路和p53基因的突變是本病發(fā)病機(jī)制。,基底細(xì)胞癌臨床表現(xiàn),結(jié)節(jié)潰瘍型：最常見(jiàn)，好發(fā)于顏面。皮損以初起為灰白色或蠟樣小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，緩慢增大并出現(xiàn)潰瘍，繞以珍珠狀向內(nèi)卷曲的隆起邊緣，稱(chēng)侵襲性潰瘍；偶可見(jiàn)潰瘍侵襲性擴(kuò)大或向深部生長(zhǎng)，破壞眼、鼻甚至顱骨，侵及硬腦膜，造成患者死亡。,基底細(xì)胞癌侵犯顱骨,基底細(xì)胞癌臨床表現(xiàn),結(jié)節(jié)潰瘍型：最常見(jiàn)，好發(fā)于顏面。皮損以初起為灰白色或蠟樣小

9、結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，緩慢增大并出現(xiàn)潰瘍，繞以珍珠狀向內(nèi)卷曲的隆起邊緣，稱(chēng)侵襲性潰瘍；偶可見(jiàn)潰瘍侵襲性擴(kuò)大或向深部生長(zhǎng)，破壞眼、鼻甚至顱骨，侵及硬腦膜，造成患者死亡。,基底細(xì)胞癌臨床表現(xiàn),硬皮病樣型或硬化型：罕見(jiàn)，常單發(fā)于頭面部。皮損為扁平或輕度凹陷的黃白色蠟樣到硬化性斑片，無(wú)隆起性邊緣、潰瘍、結(jié)痂，類(lèi)似局限性硬皮病。色素型：與結(jié)節(jié)潰瘍型類(lèi)似，皮損呈褐色或深黑色，邊緣部分色澤較深，中央呈點(diǎn)狀或網(wǎng)狀，易誤診為惡性黑素瘤。纖維上皮瘤型：好發(fā)于背部

10、。為一個(gè)或數(shù)個(gè)高起性結(jié)節(jié)，觸之中等硬度，表面光滑，類(lèi)似纖維瘤。,病史：色素痣50余年，增大破潰1年病理診斷：基底細(xì)胞癌,病史：口唇反復(fù)潰破1年余病理診斷：基底細(xì)胞癌,基底細(xì)胞癌臨床表現(xiàn),表淺型：好發(fā)于軀干部，特別是背部、胸部。皮損一個(gè)或數(shù)個(gè)輕度浸潤(rùn)性紅斑鱗屑性斑片，可向周?chē)鷶U(kuò)大，境界清楚，常繞以細(xì)線狀、珍珠狀邊緣，表面可見(jiàn)小片表淺性潰瘍和結(jié)痂。愈合后留有光滑萎縮性瘢痕。,組織病理,瘤細(xì)胞團(tuán)位于真皮內(nèi)與表皮相連。瘤細(xì)胞似表皮基底細(xì)胞。

11、瘤細(xì)胞的核大小、形態(tài)及染色均頗一致，無(wú)間變。瘤團(tuán)周?chē)Y(jié)締組織增生，圍繞瘤團(tuán)排列成平行束，其中有許多幼稚成纖維細(xì)胞，并可見(jiàn)黏蛋白變性，由于黏蛋白在標(biāo)本固定與脫水過(guò)程中發(fā)生收縮，因而瘤團(tuán)周?chē)霈F(xiàn)裂隙，此雖為人工現(xiàn)象，但為本病的典型表現(xiàn)，而有助與其他腫瘤鑒別。分類(lèi)：實(shí)體型；色素型；硬皮病樣型；表淺型；角化型；囊腫型；腺樣型；纖維上皮瘤型。,基底細(xì)胞癌,需高度警惕基底細(xì)胞癌：中老年，曝光部位★局限性潰瘍★無(wú)明顯痛癢等感覺(jué)★反復(fù)出血潰爛

12、、常規(guī)換藥無(wú)效★皮損邊緣隆起★皮損內(nèi)可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張,預(yù)防和治療,應(yīng)根據(jù)年齡、皮損大小和部位加以綜合考慮。理想療法是手術(shù)切除或切除后植皮，建議用Mohs外科切除技術(shù)。不能手術(shù)者可以運(yùn)用光動(dòng)力療法、放射療法、電燒灼、激光、冷凍等治療。局部外用維A酸霜、咪喹莫特、5-氟尿嘧啶等有一定的療效。,基底細(xì)胞癌切除后皮瓣修復(fù),縫合后,鱗狀細(xì)胞癌,,,簡(jiǎn)稱(chēng)鱗癌，又稱(chēng)棘細(xì)胞癌。是一種發(fā)生于上皮細(xì)胞的腫瘤。病因+病機(jī)：紫外線照射、放射線或熱輻射

13、損傷；化學(xué)致癌物；病毒感染；某些癌前期皮膚??；某些慢性皮膚??；遺傳因素。,臨床表現(xiàn),好發(fā)于老年人的曝光部位皮膚。皮損初起常為小而硬的紅色結(jié)節(jié)，境界不清，易演變?yōu)轲酄罨蛉轭^瘤狀，表面可有鱗屑，中央易發(fā)生潰瘍，潰瘍表面呈顆粒狀，易壞死、出血，潰瘍邊緣較寬，高起呈菜花狀，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，伴惡臭。部分腫瘤呈凹陷性。鱗癌可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。繼發(fā)于放射性皮炎、焦油性角化病、瘢痕者轉(zhuǎn)移性遠(yuǎn)高于繼發(fā)于日光損傷者；發(fā)于口唇、耳廓、陰莖、女陰和肛門(mén)處皮損也易發(fā)生

14、轉(zhuǎn)移。同時(shí)存在免疫抑制及淋巴細(xì)胞增殖性疾病患者更易發(fā)生轉(zhuǎn)移。,組織病理學(xué),腫瘤由不規(guī)則表皮細(xì)胞團(tuán)塊構(gòu)成，向真皮網(wǎng)狀層或更深增生。瘤團(tuán)由不同比例的正常鱗狀細(xì)胞和非典型(間變)鱗狀細(xì)胞構(gòu)成。非典型鱗狀細(xì)胞大小和形狀不一，核增生，染色深，出現(xiàn)非典型性核絲分裂，細(xì)胞間橋消失，出現(xiàn)個(gè)別細(xì)胞角化不良和角珠形成,診斷：組織病理學(xué)治療：治療應(yīng)當(dāng)徹底。手術(shù)；不能手術(shù)者可以運(yùn)用光動(dòng)力療法、放射療法、電燒灼、維A酸；轉(zhuǎn)移者可試用化療。,,五,原發(fā)性皮膚T

15、細(xì)胞淋巴瘤,,,屬于結(jié)外非何杰金淋巴瘤（Non-Hodgkin’s lymphoma, NHL）中的一種，是原發(fā)于皮膚的由T淋巴細(xì)胞克隆性增生造成的疾病，由一組臨床表現(xiàn)、組織學(xué)特征、及病程預(yù)后各不相同的疾病組成。曾稱(chēng)為蕈樣肉芽腫。分為紅斑期、斑塊期和腫瘤期，但各期表現(xiàn)可重疊。,原發(fā)性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤,臨床表現(xiàn),紅斑期：皮損無(wú)特異性，可類(lèi)似于慢性單純性苔蘚樣變、濕疹、慢性接觸性皮炎、脂溢性皮炎、特應(yīng)性皮炎、副銀屑病等，多伴有劇烈頑固性瘙癢

16、。斑塊期：可由紅斑期發(fā)展而來(lái)或直接在正常皮膚上發(fā)生。皮損呈形態(tài)不規(guī)則、境界清楚、略高起的浸潤(rùn)性斑塊，顏面暗紅至紫色，可自行消退、也可以融合形成大的斑塊，邊緣呈環(huán)狀，弓形或匍行性，顏面受累時(shí)皮膚皺褶加深形成獅面樣。,臨床表現(xiàn),腫瘤期 皮損呈褐紅色隆起性結(jié)節(jié)，大小、形狀各異，易早期破潰，形成深在性卵圓形潰瘍，基底被覆壞死性灰白色物質(zhì)，潰瘍邊緣卷曲；繼發(fā)感染可伴有疼痛及惡臭?；颊叱Ｔ跀?shù)年內(nèi)死亡。偶亦見(jiàn)開(kāi)始既表現(xiàn)為腫瘤而未經(jīng)紅斑期或斑塊期皮損

17、者，稱(chēng)暴力型皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，預(yù)后差。除皮膚外，淋巴結(jié)最常受累，其他依次為脾、肺、肝、骨髓、腎臟、舌會(huì)厭、心臟、胰腺和甲狀腺，內(nèi)臟受累往往在尸檢時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。,組織病理,紅斑期：早期無(wú)特異性；親表皮現(xiàn)象有提示作用；偶見(jiàn)Pautrier微膿腫。斑塊期：表皮內(nèi)親表皮現(xiàn)象及Pautrier微膿腫；真皮上部出現(xiàn)帶狀多形性細(xì)胞浸潤(rùn)。出現(xiàn)異型T淋巴細(xì)胞。腫瘤期：異型T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可達(dá)皮下脂肪層；表皮可呈典型親表皮性，但也可不受累，甚至在真皮上

18、層出現(xiàn)無(wú)浸潤(rùn)帶。,診斷： 紅斑期組織病理均無(wú)特異性，對(duì)于擬診慢性瘙癢性皮膚病但常規(guī)治療無(wú)效者，應(yīng)考慮本病，行多次多部位活檢。斑塊期及腫瘤期根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合組織病理學(xué)表現(xiàn)可作出診斷。治療：局限或彌漫的紅斑、斑塊期：局部外用糖皮質(zhì)激素、維A酸類(lèi)及局部化療藥物； 電子束照射、X線、光化學(xué)療法等均有一定的療效；進(jìn)展期、疾病復(fù)發(fā)或頑固性皮膚淋巴瘤：系統(tǒng)藥物治療【系統(tǒng)性化療、口服維A酸及干擾素】；造血干細(xì)胞移植和生物治療。,,,,黑素瘤,,黑毒

19、瘤,又稱(chēng)惡性黑素瘤，簡(jiǎn)稱(chēng)惡黑，是來(lái)源于黑素細(xì)胞，惡性程度較高的惡性腫瘤。多發(fā)于皮膚，亦可見(jiàn)于皮膚-黏膜交界處、眼脈絡(luò)膜和軟腦膜等處。病因：長(zhǎng)期日光照射；位于9p的抑癌基因p16的缺失；部分患者由惡性雀斑樣痣、發(fā)育不良性痣細(xì)胞痣、先天性痣細(xì)胞痣等演變而來(lái)；外傷、病毒感染、機(jī)體免疫功能低下等也可能與本病的發(fā)生有關(guān)。,黑毒瘤,肢端雀斑痣樣黑素瘤：我國(guó)常見(jiàn)類(lèi)型，占亞洲人黑毒瘤的50%。多由肢端雀斑樣痣發(fā)展而來(lái)，好發(fā)于掌跖、甲及甲周區(qū)。皮損為色

20、素不均勻、邊界不規(guī)則的斑片；若位于甲母質(zhì)，甲板及甲床可呈縱行帶狀色素條紋。此型進(jìn)展快，常在短期內(nèi)增大，發(fā)生潰瘍和轉(zhuǎn)移，存活率僅11%~15%。,黑毒瘤,惡性雀斑痣樣黑素瘤：好發(fā)于老年人的曝光部位，常由惡性雀斑樣痣發(fā)展而來(lái)。皮損為淡褐色或褐色不均勻的褐色性斑片，伴有暗褐色或黑色小斑點(diǎn)，邊緣不規(guī)則，逐漸向周?chē)鷶U(kuò)大。此型生長(zhǎng)慢、轉(zhuǎn)移晚，最初僅局限于局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)節(jié)性黑素瘤：好發(fā)于頭頸及軀干部、足底、外陰、下肢等處。皮損初起為藍(lán)黑或暗褐色

21、隆起性結(jié)節(jié)，沿水平和垂直方向迅速增大成乳頭瘤狀、蕈樣，可形成潰瘍。,黑毒瘤,表淺擴(kuò)散性黑素瘤：由表淺黑素瘤發(fā)展而來(lái)，好發(fā)于軀干和四肢，皮損比惡性雀斑樣痣小，直徑很少超過(guò)2.5cm，呈不規(guī)則斑片，部分呈弓形，棕黃色、褐色或黑色，亦可呈淡紅色、藍(lán)色和灰色。皮損出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)、硬化、潰瘍則提示預(yù)后不良。 此外，惡性黑素瘤還可累及鼻腔、口腔、肛管粘膜等，常導(dǎo)致破潰，并引起出血、疼痛、阻塞等表現(xiàn)。,黑毒瘤,肢端雀斑痣樣黑素瘤：我國(guó)常見(jiàn)類(lèi)

22、型，占亞洲人黑毒瘤的50%。多由肢端雀斑樣痣發(fā)展而來(lái)，好發(fā)于掌跖、甲及甲周區(qū)。皮損為色素不均勻、邊界不規(guī)則的斑片；若位于甲母質(zhì)，甲板及甲床可呈縱行帶狀色素條紋。此型進(jìn)展快，常在短期內(nèi)增大，發(fā)生潰瘍和轉(zhuǎn)移，存活率僅11%~15%。,黑毒瘤,組織病理：表皮和真皮內(nèi)可見(jiàn)較多分散或巢狀分布的黑素瘤細(xì)胞，沿水平和垂直方向擴(kuò)展，深達(dá)真皮和皮下。黑素瘤細(xì)胞呈異型性，細(xì)胞大小、形態(tài)不一，胞核大，可見(jiàn)到核分裂及明顯核仁，胞質(zhì)內(nèi)可含有色素顆粒，對(duì)多巴和酪氨

23、酸酶呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。黑素瘤細(xì)胞形態(tài)可呈多樣性，以梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞為主?？筍-100蛋白及抗HMB-45單抗進(jìn)行免疫過(guò)氧化酶染色，可有助于診斷。與預(yù)后有關(guān)的主要因素是黑素瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)深度和厚度。,先天性色素痣惡變,黑素瘤,診斷：臨床表現(xiàn)+組織病理鑒別診斷：交界痣、混合痣、色素性基底細(xì)胞上皮瘤、脂溢性角化病、化膿性肉芽腫、Kaposi肉瘤。,治療,理想療法：手術(shù)切除；已轉(zhuǎn)移者：化療或聯(lián)合化療放射療法對(duì)緩解內(nèi)臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶