皮膚性病學——梅毒

1、第二十八章第二節(jié)梅 毒,教學目的：1.掌握：獲得性梅毒各期臨床特點、診斷標準2.熟悉：病因、傳播途徑、分期及治療原則3.了解：先天性梅毒和潛伏梅毒各期臨床特點教學重點：獲得性梅毒各期臨床特點、診斷標準教學難點：各期梅毒的臨床表現(xiàn),定義,梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋體引起的主要通過性接觸或血液傳播，侵犯多系統(tǒng)多臟器的全身性慢性傳染性疾病。,病因,梅毒螺旋體(TP)屬厭氧微生物，離開人體不易生存煮沸、干燥、日光

2、、肥皂水和普通消毒劑均可迅速將其殺滅耐寒力強，4℃可存活3天，﹣78℃可保存數(shù)年仍具有傳染性,傳播途徑,性接觸傳染：未經(jīng)治療的患者在感染后1~2年內(nèi)具有強傳染性，隨著病期延長，傳染性越來越小，感染4年以上基本無傳染性垂直傳播：妊娠4個月后TP可通過胎盤及臍靜脈由母體傳染給胎兒，其傳染性隨病期延長而逐漸減弱其他途徑：血源傳染、非性接觸傳染、間接接觸傳染等,梅毒分期,獲得性梅毒(后天梅毒),胎傳性梅毒(先天梅毒),早期梅毒(病程＜2年

3、),晚期梅毒(病程＞2年),早期先天梅毒(年齡＜2歲),晚期先天梅毒(年齡＞2歲),一期梅毒,二期梅毒,早期潛伏梅毒,三期皮膚、粘膜、骨骼梅毒,心血管梅毒,神經(jīng)梅毒,晚期潛伏梅毒,皮膚、粘膜、骨骼梅毒,心血管梅毒,神經(jīng)梅毒,潛伏梅毒,,,,,,,,一期梅毒潛伏期 2~4周， 平均3周硬下疳 形狀：直徑1~2cm大小，圓形或橢類圓形潰瘍，境界邊緣清楚，觸之有軟骨樣硬度，表面呈肉紅色，基底清潔，有少量漿液性分泌物數(shù)目：常為單個，偶

4、可有2~3個,臨床表現(xiàn),自覺癥狀：無疼痛及觸痛部位：損害絕大多數(shù)發(fā)生于生殖器 病程：未經(jīng)治療，約2~6周可自行痊愈內(nèi)含大量梅毒螺旋體1~2周后腹股溝淋巴結(jié)非炎性腫大，稱梅毒性橫痃血清學試驗：硬下疳發(fā)生2~3周開始陽性，7~8周全部陽性,二期梅毒一期梅毒未治療或治療不徹底，螺旋體由淋巴系統(tǒng)進入血液循環(huán)形成菌血癥，引起皮膚粘膜及系統(tǒng)性損害感染后2~4月，平均3月皮膚粘膜損害為二期梅毒的主要損害梅毒血清反應(yīng)陽性,二期梅毒的

5、皮膚損害的共同特征： ①皮疹泛發(fā)對稱 ②皮損中含有大量螺旋體，傳染性強 ③不經(jīng)治療一般持續(xù)數(shù)周可自行消退 ④皮損多形性，但單個患者在一定時期常以一種 類型皮損為主 ⑤主觀癥狀輕，客觀癥狀重,斑疹性梅毒疹（玫瑰疹） 最早出現(xiàn)的二期梅毒疹，圓形或橢圓形，直徑1~2cm，玫瑰色或褐紅色，壓之褪色，互不融合，皮疹數(shù)目多，分布對稱，好發(fā)于軀干及四肢近端,掌跖部位梅毒疹 綠豆至黃豆大小、銅紅色、浸潤性

6、斑疹或斑丘疹，常有領(lǐng)圈樣脫屑，互不融合，具有一定的特征性,丘疹性梅毒疹 針帽至核桃大小、肉紅色或銅紅色、堅實的丘疹或結(jié)節(jié)，表面光滑或被覆有粘連性鱗屑，皮疹好發(fā)于顏面、軀干、四肢屈側(cè),膿皰性梅毒疹 罕見，多見于身體衰弱者，膿皰基底潮紅浸潤，表面有淺表或深在潰瘍，愈后留瘢痕扁平濕疣 好發(fā)于肛周、生殖器、腋窩、腹股溝等部位，初起為表面濕潤的扁平丘疹，隨后擴大或融合成扁平或分葉狀的疣狀損害，直徑1~3cm，基底寬而無蒂、

7、呈暗紅色炎性浸潤，表面糜爛，滲液，內(nèi)含大量螺旋體，傳染性強,梅毒性脫發(fā) 好發(fā)于后枕部、側(cè)頭部，表現(xiàn)為局限性或彌漫性脫發(fā)，脫發(fā)區(qū)邊界不清，呈蟲蝕狀，頭發(fā)稀疏，長短不齊，可累及長毛和短毛，脫發(fā)為非永久性，及時治療后毛發(fā)可以再生,黏膜損害 多見于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜，表現(xiàn)為一處或多處境界清楚的紅斑、水腫、糜爛，表面可覆灰白色膜狀物,骨關(guān)節(jié)損害 骨膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎眼損害 虹膜炎、虹膜睫狀體炎、

8、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、角膜炎、間質(zhì)性角膜炎及葡萄糖炎,神經(jīng)損害 無癥狀神經(jīng)梅毒、梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒多發(fā)性硬化性淋巴結(jié)炎 全身淋巴結(jié)無痛性腫大，50%～80%內(nèi)臟梅毒 肝炎、膽管周圍炎、腎病和胃腸道病變,三期梅毒早期梅毒為經(jīng)治療或治療不充分，經(jīng)過一定潛伏期，一般為2~4年，最長可達20年，有1/3患者發(fā)生三期梅毒，除皮膚粘膜、骨出現(xiàn)梅毒損害外，還可侵犯內(nèi)臟，特別是心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官，危及生命,結(jié)節(jié)性梅毒

9、疹 感染后3~4年，好發(fā)于頭面部、肩胛部及四肢伸側(cè)，直徑約為0.3~1.0cm，簇集排列的銅紅色浸潤性結(jié)節(jié)，表面光滑，有的表面被覆粘連性鱗屑或痂皮，有的頂端壞死、軟化形成糜爛或潰瘍，愈后留下淺表萎縮性瘢痕和色素沉著或減色斑，此起彼伏，遷延數(shù)年，常無自覺癥狀,三期梅毒的共同點： ①損害數(shù)目少，破壞性大，分布不對稱，愈后留 有萎縮性瘢痕，面部皮損毀容 ②客觀癥狀嚴重而自覺癥狀很輕 ③損害內(nèi)梅毒螺旋體少，傳染性

10、弱或無傳染性 ④梅毒血清陽性率低,梅毒性樹膠腫 三期梅毒的標志，感染后3~5年，初起為皮下深在結(jié)節(jié)，表面呈暗紅色的浸潤斑塊，中央軟化、破潰呈穿鑿性，潰瘍?yōu)槟I形或馬蹄形，境界清楚，邊緣銳利，基底暗紅，有粘稠樹膠狀膿汁流出，故名樹膠腫，直徑2~10cm，損害遷延數(shù)月、數(shù)年，愈后留下萎縮性瘢痕，以小腿多見，常單發(fā)，無明顯自覺癥狀,骨梅毒 最常見的是長骨的骨膜炎，骨樹膠腫、常見顱骨，形成死骨及皮膚潰瘍心血管梅毒 發(fā)生在感染后

11、10~20年，甚至30年，臨床上有主動脈炎、主動脈關(guān)閉不全、主動脈瘤以及心肌梅毒樹膠腫五種類型,神經(jīng)梅毒 在感染后3~20年發(fā)病，主要有腦膜血管型梅毒、脊髓癆、麻痹性癡呆、視神經(jīng)萎縮等嚴重神經(jīng)梅毒，致使患者出現(xiàn)電擊樣疼痛，深部感覺障礙，膝、跟腱反射消失，記憶障礙，情緒失常，癲癇，震顫，共濟失調(diào)，麻痹性癡呆，阿-羅瞳孔等癥狀,早期先天梅毒 2歲以內(nèi)發(fā)病者為早期先天梅毒，嬰兒通常早產(chǎn)，有營養(yǎng)障礙、消瘦、煩躁等癥狀，皮膚干皺脫

12、水呈老人貌，哭聲低弱嘶啞，嚴重者出現(xiàn)貧血及發(fā)熱,皮膚黏膜損害 皮損多在出生后3周~3月出現(xiàn)，但部分出生時即有，與后天二期梅毒大致相似，有斑疹、丘疹及水皰等，斑疹多見于掌跖、口周、臀部，在口周及肛周常融合成深紅色浸潤性斑，皮膚彈性降低，常形成放射狀皸裂，愈后遺留放射狀瘢痕具有特征性，還可見到大皰型梅毒性天皰瘡，環(huán)狀梅毒疹和外陰肛門周圍皺褶部位的扁平濕疣,梅毒性鼻炎 多在出生后1~2月內(nèi)發(fā)生，為先天梅毒特殊癥狀，初期

13、為鼻粘膜卡他癥狀，病情加劇鼻粘膜出現(xiàn)潰瘍，排出血性分泌物，堵塞鼻孔造成呼吸、吸允困難，潰瘍加深可致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷呈鞍鼻,早期先天骨梅毒 ①骨軟骨炎：常發(fā)生在出生后6個月內(nèi)，嚴重者骨骺端腫脹、壓痛、出現(xiàn)梅毒性假癱 ②骨膜炎：發(fā)生在四肢長骨、骨膜增厚，皮膚相應(yīng)處可觸及梭形或帶狀硬腫塊 ③梅毒性指炎：為一個或數(shù)個手指之中節(jié)腫脹呈梭形，有時伴有潰瘍,早期先天內(nèi)臟梅毒 常有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、腎病綜合征、貧血、血

14、小板減少等癥狀早期先天神經(jīng)梅毒 在出生后3~6月出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，以腦膜炎多見，1/3患者可有不同程度腦水腫，癥狀與二期獲得性梅毒相似,晚期先天梅毒 多在2歲以后發(fā)病，到13~14歲才有多種癥狀相繼出現(xiàn)，晚發(fā)癥狀可于20歲左右出現(xiàn)，損害大致與晚期后天梅毒相似，絕大部分為無癥狀感染，其中以角膜炎、骨和神經(jīng)系統(tǒng)損害最為常見，心血管梅毒罕見,皮膚粘膜梅毒 發(fā)病率低，其癥狀與后天梅毒相似，以樹膠腫多見，好發(fā)

15、于硬腭、鼻中隔粘膜，破潰后形成上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻眼梅毒 約90%為間質(zhì)性角膜炎，發(fā)病年齡5~25歲，初起有明顯的角膜周圍炎，繼之出現(xiàn)特征性彌漫性角膜渾濁，反復發(fā)作導致永久性病變，引起失明,骨梅毒 多見骨膜炎，常累及脛骨，引起脛骨前面肥厚隆起呈弓形稱為刀鞘脛，其次為長骨或顱骨可發(fā)生樹膠腫，罕見的一種骨損害稱Clutton關(guān)節(jié)，其特點為雙側(cè)滲出性、無痛性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)腫脹，輕度強直,神經(jīng)梅毒 1/3~1/2患者發(fā)生無

16、癥狀神經(jīng)梅毒，常常延至青春期發(fā)病，以腦神經(jīng)損害為主，尤以聽神經(jīng)、視神經(jīng)損害多見，早期常有智力發(fā)育不全，少數(shù)可出現(xiàn)幼年麻痹性癡呆、幼年脊髓癆、神經(jīng)性耳聾、視神經(jīng)萎縮,標志性損害 ①哈欽森齒：門齒游離緣呈半月形缺損，表面寬基底窄，牙齒排列稀疏不齊 ②桑椹齒：第一臼齒較小，牙尖較低，向中偏斜，形如桑椹 ③胸鎖關(guān)節(jié)增厚：胸骨與鎖骨連接處骨疣 ④角膜基質(zhì)炎 ⑤神經(jīng)性耳聾：先有眩暈，隨之喪失聽力,先天潛伏梅毒 沒有癥狀

17、出現(xiàn)的先天性梅毒，或早期癥狀出現(xiàn)之后，未經(jīng)治療而消退者，但梅毒血清學試驗陽性,潛伏梅毒凡有梅毒感染史，無臨床癥狀或臨床癥狀已消失，除梅毒血清陽性外，無任何陽性體征，并且腦脊液檢查正常者感染時間在2年以內(nèi)者稱為早期潛伏梅毒感染時間在2年以上者稱為晚期潛伏梅毒感染時間不確切稱為病期不明確的潛伏梅毒,病原學檢測原理：一期、二期梅毒，取硬下疳、扁平濕疣、黏膜斑等皮損部位組織液或淋巴結(jié)穿刺術(shù)得到的組織液，在暗視野顯微鏡下，光線從聚光

18、器的邊緣斜射到涂片上的梅毒螺旋體而發(fā)出亮光，從而可根據(jù)其特殊形態(tài)和運動方式進行檢測方法：暗視顯微鏡檢查、鍍銀染色法和直接免疫熒光,實驗室檢測,臨床意義：病原學方法直接鏡檢到梅毒螺旋體，在臨床可確診梅毒，且具有快速、方便、易操作的特點螺旋體檢查是診斷早期現(xiàn)癥梅毒的最佳方法，對于患者的早期診斷、及時治療、預后和盡早切斷傳染源都有十分重要的意義如未見到梅毒螺旋體，并不能排除患梅毒的可能性,血清學檢測非梅毒螺旋體抗原血清試驗-非特異性

19、原理：梅毒螺旋體感染人體后，宿主會產(chǎn)生抗類脂抗原的抗體，可檢測梅毒患者血中的抗類脂抗原的抗體 方法：快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(RPR)甲苯胺紅不加熱血清試驗(TRUST)性病研究實驗室試驗(VDRL),臨床意義：非梅毒螺旋體抗原血清試驗方法簡單、快速、敏感性和特異性較好適用于大量人群的篩查和療效判定經(jīng)治療后血清滴度可下降并陰性，故可作為療效觀察、判愈、復發(fā)或再感染的指征,梅毒螺旋體抗原血清試驗-特異性原理：用梅毒螺

20、旋體特異蛋白為抗原，檢測梅毒患者血中特異性抗梅毒螺旋體抗原的抗體 方法：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPPA)梅毒螺旋體血球凝集試驗(TPHA)梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗(TP-Ab ELISA)熒光螺旋體抗體吸收試驗(FTA-ABS)梅毒IgM抗體檢測(IgM)梅毒螺旋體蛋白印跡試驗(WB),臨床意義：作為非梅毒螺旋體抗原血清試驗初篩陽性標本的確證試驗梅毒患者經(jīng)過抗梅治療后，梅毒螺旋體抗體試驗仍可陽性，故陽性不能作為療效觀察的

21、指標梅毒螺旋體抗體試驗陽性不能區(qū)分既往感染和現(xiàn)癥感染，應(yīng)結(jié)合非梅毒螺旋體抗原血清試驗結(jié)果進行診斷,一期梅毒（1）病史：有性接觸史或性伴感染史（2）臨床表現(xiàn)：具有符合相應(yīng)特征的硬下疳、腹股溝淋巴結(jié)腫大（3）實驗室檢查：硬下疳組織液或淋巴結(jié)穿刺液TP暗視野檢查陽性；或TRUST陽性和TPPA陽性符合（1）+（2）+（3）者為確診病例,診斷標準,二期梅毒（1）病史：有性接觸史或性伴感染史或輸血史（2）臨床表現(xiàn)：病期2年內(nèi)，多為無

22、癥狀性、暗紅色、符合相應(yīng)特征的多形性皮損，尤其掌跖部位的暗紅斑或鱗屑性丘疹，也可出現(xiàn)其它損害(關(guān)節(jié)、眼、內(nèi)臟等),（3）實驗室檢查：皮損如扁平濕疣、濕丘疹、粘膜斑等TP暗視野檢查陽性；或TRUST陽性和TPPA陽性符合（1）+（2）+（3）者為確診病例,三期梅毒（1）病史：有性接觸史或性伴感染史或輸血史或一、二期梅毒史（2）臨床表現(xiàn)：病期2年以上。符合相應(yīng)特征的表現(xiàn)，包括①皮膚粘膜損害如結(jié)節(jié)梅毒疹、樹膠腫，上腭、鼻中隔等穿孔性損害

23、；②骨、眼損害，其它內(nèi)臟損害；③神經(jīng)梅毒；④心血管梅毒,（3）實驗室檢查： TRUST陽性和TPPA陽性；或腦脊液檢查：WBC≥10×106/L，蛋白>500mg/L，并排除其它引起這些異常的原因；或三期梅毒組織病理變化 符合（1）+（2）①~④中的任1項+（3）者為確診病例,隱性梅毒（1）病史：有性接觸史或性伴感染史（2）臨床表現(xiàn)：無任何梅毒癥狀與體征，有明確的2年內(nèi)梅毒接觸史或梅毒發(fā)病史為早期，病期超過

24、2年或無法判斷病期者均為晚期,（3）實驗室檢查： TRUST陽性（無梅毒史者陽性，滴度≥1:8；有梅毒治療史者陰轉(zhuǎn)陽或滴度升高≥4倍），同時TPPA陽性，且腦脊液檢查(白細胞、蛋白量)無異常符合（1）+（2）+（3）者為確診病例,胎傳梅毒（1）病史：生母為梅毒患者或感染者（2）臨床表現(xiàn)：2歲以內(nèi)發(fā)病的早期胎傳梅毒，類似于獲得性二期梅毒表現(xiàn)；2歲以后發(fā)病的晚期胎傳梅毒，類似于獲得性三期梅毒的表現(xiàn)，尤其注意標記性損害。胎傳隱性

25、梅毒，無癥狀，2歲以內(nèi)為早期胎傳隱性梅毒，2歲以后為晚期胎傳隱性梅毒,（3）實驗室檢查 皮損或胎盤檢查TP暗視野檢查陽性，或TRUST陽性【抗體滴度等于或高于生母4倍(2個稀釋度)】，同時TPPA陽性符合（1）+（2）+（3）者為確診病例,治療原則 梅毒診斷正確，治療及時，劑量足夠，療程規(guī)則，治療后要追蹤觀察，對性接觸者應(yīng)同時進行檢查和治療,治療,早期梅毒（一期、二期及早期潛伏） 芐星青霉素G240萬U/周，肌注，2~

26、3次 普魯卡因青霉素80萬U/日，肌注，10~15日 青霉素過敏：四環(huán)素500mg，4次/日，15日 紅霉素500mg，4次/日，15日,晚期梅毒（三期、晚期潛伏及二期復發(fā)） 芐星青霉素G，240萬U/周，肌注，3~4次 普魯卡因青霉素80萬U/日，肌注，20日 青霉素過敏：四環(huán)素500mg，4次/日，30日

27、 紅霉素500mg，4次/日，30日,心血管梅毒 水劑青霉素G首日10萬U，1次/日，肌注；次日10萬U，2次/日，肌注；第三日20萬U，2次/日，肌注；自第四日起普魯卡因青霉素80萬U/日，肌注，15日為1療程，共兩個療程，兩療程間休息2周青霉素過敏者：四環(huán)素500mg，4次/日，30日；或紅霉素500mg，4次/日，30日,神經(jīng)梅毒 水劑青霉素G，1200萬~2400萬U/d，分4~6次靜滴，連續(xù)10~14日；或普魯卡

28、因青霉素240萬U/日，肌注，并服丙磺舒0.5g/次，4次/日，10~14日；繼以肌注芐星青霉素240萬U/周，3周青霉素過敏者：四環(huán)素500mg，4次/日，30日；或紅霉素500mg，4次/日，30日,妊娠梅毒 普魯卡因青霉素G，80萬U/日，肌注，10日一療程，妊娠初3個月與妊娠末3個月各進行一個療程青霉素過敏者紅霉素0.5g/次，4次/日，早期梅毒15日，晚期梅毒30日,先天梅毒 早期：腦脊液異常者水劑青霉素G10萬~1

29、5萬U/(kg.d)，分2~3次靜滴；或普魯卡因青霉素5萬U/ /(kg.d) ，肌注，10～14日；腦脊液正常者芐星青霉素5萬U/ /(kg.d) ，一次肌注,晚期：水劑青霉素G20萬~30萬U/(kg.d)，分4~6次靜滴；或普魯卡因青霉素5萬U /(kg.d) ，肌注，10~14日，不超過成人總量青霉素過敏者：紅霉素10~15mg/(kg.d) ，分4次服，30日,治療后第1年內(nèi)每3個月復查1次，第2年內(nèi)每半年復查1次，第3年在