疑難血液病形態(tài)學(xué)及病例分析李順義

1、疑難血液病形態(tài)學(xué)及病例分析,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 李順義,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是血液病診斷的重要內(nèi)容，常見血液病依靠形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色很容易進(jìn)行診斷。但疑難血液病常需要骨髓病理活檢、免疫表型、遺傳學(xué)檢驗(yàn)等協(xié)助診斷。,,有些特殊病例診斷比較困難，常由于形態(tài)學(xué)不典型而長期誤診，既影響了及時(shí)治療，也會(huì)給患者造成一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,,下面的這些病例，主要是貧血、白血病、淋巴瘤及其他相關(guān)的特殊病例，從細(xì)胞形態(tài)學(xué)角度考慮為血液病，結(jié)合有關(guān)檢驗(yàn)，以及

2、臨床的特殊表現(xiàn)，最終確定了血液病病因本質(zhì)，提示我們需要重視細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征，同時(shí)又要注意患者的臨床情況，才能對(duì)血液病作出正確的診斷。,,病例4 病歷資料,,患者男性，75歲。因全身乏力、食欲減退3月余，加重20天，伴面色發(fā)黃1周而就診。查血象 WBC 6.4×109/L，HGB 68g/L，PLT 173×109/L，NEU 86.5%，MCV 114fl，Ret 2.39%。血生化TBIL 72.4μmo

3、l/L，DBIL 6.2μmol/L，LDH 1665U/L，VitB12 66.46pg/ml 。,,查體：中度貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，全身皮膚鞏膜輕度黃染。骨髓檢查顯示巨幼細(xì)胞性貧血?？紤]到溶血存在，予激素治療，并補(bǔ)充葉酸及維生素B12，患者癥狀有所好轉(zhuǎn)。后反復(fù)發(fā)作性意識(shí)不清，轉(zhuǎn)入神經(jīng)科治療，因腦干梗死及并發(fā)DIC死亡。,,,,,,診斷 巨幼細(xì)胞性貧血、腦干梗死 評(píng)析,,患者老年男性，大細(xì)胞性貧血?？紤]到病人長期偏食，且VitB1

4、2檢測結(jié)果低，骨髓象檢查支持，因此巨幼細(xì)胞性貧血診斷是明確的。該病例特殊之處在于其溶血的特點(diǎn)，一般認(rèn)為巨幼細(xì)胞性貧血可有原位溶血的存在，所以常常伴隨一定程度的溶血 。,,但是該患者溶血的程度較高，經(jīng)補(bǔ)充維生素B12、葉酸及鐵劑治療1周后，HGB 及黃疸指數(shù)逐漸改善，但停藥后再次出現(xiàn)HGB下降、黃疸指數(shù)升高，采用激素治療后溶血改善明顯。,,因此認(rèn)為該患者是巨幼細(xì)胞性貧血合并有溶血表現(xiàn)，關(guān)鍵在于溶血原因的查找，主要是依靠臨床及溶血試驗(yàn)鑒別。

5、本例溶血原因考慮可能與患者入院前藥物因素有關(guān)。,,病例 8 病歷資料,,患者男，28歲。主因發(fā)熱、貧血而入院。查體：面色蒼白、乏力，心肺陰性，肝脾未及。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC 2.9×1012/L，HGB 85g/L，WBC 3.5×109/L，PLT 98×109/L， Ret 12×109/L。,,骨髓象：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，粒系各期都有，以中晚期為主，幼紅細(xì)胞明顯減少，巨核細(xì)胞8只，血

6、小板成堆可見。,,涂片尾端和邊緣多見巨大原始細(xì)胞，該細(xì)胞胞體大，20~60µm，圓形或橢圓形，胞核大，染色質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀，核仁1~2個(gè)，大而明顯，胞質(zhì)量少或豐富，深藍(lán)色或灰藍(lán)色，無顆?；蚺家娛忍烨囝w粒，有的巨大細(xì)胞似原紅細(xì)胞，有的似組織細(xì)胞，圖1~4。形態(tài)學(xué)診斷：急性造血功能停滯。,,,,,,診斷 急性造血功能停滯 評(píng)析,,急性造血功能停滯（acute arrest of hemopoiesis）又稱再生障礙危象（apl

7、astic crisis）、急性自限性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，是由于多種原因所致的骨髓造血功能停滯。,,血中紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或全血細(xì)胞減少，骨髓中幼紅細(xì)胞顯著減少或消失，涂片尾部可見巨大原始細(xì)胞是其突出特點(diǎn)。,,文獻(xiàn)報(bào)道，此種巨大細(xì)胞呈圓、橢圓或不規(guī)則形，小者有的18~22µm，大者有的34~46µm，核圓或橢圓形，染色質(zhì)細(xì)點(diǎn)網(wǎng)狀，紫紅色，核仁巨大，胞質(zhì)深藍(lán)或灰藍(lán)色，不透明，可有空泡。此病可在短期內(nèi)恢復(fù)。,,本

8、例骨髓中可見較多巨大原始細(xì)胞，可支持急性造血功能停滯的診斷。,,病例15 病歷資料,,患者男，74歲，主訴乏力、納差、浮腫二月余。查體：貧血貌，肝、脾、淋巴結(jié)未及，無出血癥狀。血象，Hb 58g/L，MCV 76fl，MCH 25pg，MCHC 270g/L，白細(xì)胞1.7×109/L，中性粒細(xì)胞50%、淋巴細(xì)胞35%、單核細(xì)胞8%、可見晚幼紅細(xì)胞及病態(tài)粒細(xì)胞，血小板89×109/L。,,骨髓象，增生明顯

9、活躍，粒細(xì)胞38.5%（原始、早幼細(xì)胞3%），幼紅細(xì)胞63.0%（中晚幼紅為主），粒紅比例0.6：1，單核細(xì)胞8%，巨核細(xì)胞1056只/片。涂片檢查髓系3系細(xì)胞均呈病態(tài)造血，但以紅、巨兩系尤其顯著。,,粒系病態(tài)細(xì)胞占24%，幼紅細(xì)胞病態(tài)細(xì)胞（類巨變、核碎裂、點(diǎn)彩）占46%，病態(tài)巨核細(xì)胞（小、微小和多小核巨核細(xì)胞）占巨核細(xì)胞的58%，CD41染色在涂片尾部見眾多淋巴樣巨核細(xì)胞。細(xì)胞外鐵+++，內(nèi)鐵80%，其中環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（RS） 23%

10、，NAP陽性21%，積分35。,,骨髓印片細(xì)胞比涂片多，三系增生，巨核系和紅系尤其明顯，病態(tài)細(xì)胞顯著。骨髓切片增生顯著活躍，三系細(xì)胞均呈明顯的異常象。原始細(xì)胞易見，早中期粒細(xì)胞多見，細(xì)胞成熟欠佳；巨核細(xì)胞多為異常的淋巴樣和小核細(xì)胞，但未見明顯的ALIP結(jié)構(gòu)和巨核細(xì)胞錯(cuò)位性結(jié)構(gòu)。貯存鐵+++，易見RS。網(wǎng)狀纖維染色弱陽性。,,,,,,,診斷 RCMD-RS 評(píng)析,,RCMD-RS是WHO分類中的MDS新類型。將FAB的RARS分為僅

11、有單一貧血和紅系病態(tài)造血的RARS和有多系血細(xì)胞減少和多系病態(tài)造血的RARS，即RCMD-RS，前者為低危型，后者為高危型。,,WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：外周血，≥2系血細(xì)胞減少，原始細(xì)胞15%。,,本例具有WHO分類中描述的形態(tài)學(xué)特征，但RCMD-RS與其他MDS和MD-MPD有著復(fù)雜的關(guān)系，需與以下類型作出鑒別診斷：（1）RA，主要不同是RA為單系病態(tài)造血，且RS<15%；（2）RARS，雖有高百分比RS，但無多系病態(tài)造血；,,（3）R

12、AEB，可有高百分比RS和多系病態(tài)造血，但其原始細(xì)胞≥5%，當(dāng)原始細(xì)胞明顯增多時(shí)可以涵蓋RS和多系病態(tài)造血的診斷意義；（4）CMML，有病態(tài)造血和鐵利用不良，但其外周血單核細(xì)胞增高（≥1.0×109/L），部分患者原始細(xì)胞明顯增高。,,此外，在鑒別診斷中，如果，RCMD-RS病例血小板>600×109/L和/或白細(xì)胞>13×109/L，則宜診斷為WHO分類的骨髓增生異常-骨髓增殖性疾?。∕D-M

13、PD）。有價(jià)值的評(píng)估性指標(biāo)是血象和臨床表現(xiàn)；骨髓有核細(xì)胞量；原始細(xì)胞量和形態(tài)；病態(tài)造血細(xì)胞；鐵染色。,,病例18 病歷資料,,患者女，55歲。確診伴原始細(xì)胞增多難治性貧血（RAEB）10個(gè)月，近一周來自訴明顯乏力和納差。檢查：血象，Hb 93g/L，白細(xì)胞23.0×109/L，原始細(xì)胞45％，中性分葉粒細(xì)胞22％，淋巴細(xì)胞18％，單核細(xì)胞13％，幼紅細(xì)胞2%，血小板112×109/L；,,骨髓有核細(xì)胞量一

14、般，特征性所見為三系病態(tài)造血和原始細(xì)胞增加。原始細(xì)胞38.0％、早幼粒細(xì)胞3.5％、嗜堿粒細(xì)胞0.5％、幼紅細(xì)胞11.0％、單核細(xì)胞5.0%，全片巨核細(xì)胞176只，一半以上為多小核巨、小核巨和淋巴樣巨核細(xì)胞。,,CD41染色微小巨核細(xì)胞陽性，分類100只粒細(xì)胞61%為少分葉、類巨變、少顆粒及其他病態(tài)細(xì)胞，有核紅細(xì)胞中29%為類巨變、核碎裂和雙核等異常；細(xì)胞化學(xué)和免疫化學(xué)染色，POX陽性56%，SBB陽性78%，NBE陽性36%，CE陽性

15、31%，抗MPO陽性46%；,,骨髓切片，原始細(xì)胞異常增生，呈結(jié)節(jié)狀分布于造血主質(zhì)，并易見小巨核細(xì)胞。診斷符合伴多系病態(tài)造血AML（MDS轉(zhuǎn)化，M4）?；煻鄠€(gè)療程后才獲得緩解，2個(gè)月后又復(fù)發(fā)，10個(gè)月后死于肺部感染。,,,,,,,,診斷 伴多系病態(tài)造血AML 評(píng)析,,伴多系病態(tài)造血AML是WHO分類的獨(dú)立類型，由形態(tài)學(xué)定義，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）外周血或骨髓中原始細(xì)胞>20%；（2）≥2系（一般都有巨核細(xì)胞）細(xì)胞病態(tài)造血，占

16、各系細(xì)胞的50%以上。與典型AML比較，具有原始細(xì)胞偏低，病態(tài)細(xì)胞多/雜，化療緩解率低和預(yù)后差的特點(diǎn)，多見于M5b、M6、M4和M2類型。,,按有無MDS或骨髓增殖性疾?。∕PD）病史分為：MDS（或MPD）-AML（有MDS或MPD病史6個(gè)月以上）和原發(fā)（無MDS或MPD病史）的多系病態(tài)造血AML。,,本例有MDS病史10個(gè)月，外周血和骨髓原始細(xì)胞全在20%以上，髓系病態(tài)造血明顯，巨核細(xì)胞和粒系病態(tài)細(xì)胞各占該系細(xì)胞的一半以上，符合診斷

17、條件。核小、多個(gè)、圓形和無絲相連的多小核巨核細(xì)胞是病態(tài)巨核細(xì)胞中最常見的細(xì)胞，典型的淋巴樣巨核細(xì)胞雖較少見，但其評(píng)判髓系惡性增生的意義則大。,,本病需與以下疾病鑒別診斷：（1）RAEB-II（原始細(xì)胞或原、幼單核細(xì)胞1×109/L，原、幼單核細(xì)胞<20%）；（3）aCML（原始細(xì)胞或原、幼單核細(xì)胞<20%）；,,（4）MPD轉(zhuǎn)化期或加速進(jìn)展期（原始細(xì)胞或原、幼單核細(xì)胞<20%）；（5）AML其他亞型（可見病態(tài)

18、造血細(xì)胞，但不符合多系病態(tài)造血的診斷標(biāo)準(zhǔn)）。本病常伴有第5、7號(hào)染色長臂異常，有條件應(yīng)作染色體檢查，予以進(jìn)一步評(píng)估。,,病例23 病歷資料,,患者男，47歲，納差伴乏力半個(gè)月。檢查：貧血貌，肝脾和淺表淋巴結(jié)未及腫大；血象，Hb 62g/L，紅細(xì)胞2.17×1012/L，MCV 89.2fl，MCH 28.6pg，MCHC 320g/L，白細(xì)胞6.0×109/L，幼紅細(xì)胞34％，幼粒細(xì)胞1％，血小板52&#

19、215;109/L；,,骨髓有核紅細(xì)胞異常增生，幼紅細(xì)胞占有核細(xì)胞的88.5%，包括原始紅細(xì)胞15.0％、早幼紅細(xì)胞20.0％、中幼紅細(xì)胞33.0％、晚幼紅細(xì)胞20.5％，易見雙核和巨型多核幼紅細(xì)胞，平均每4個(gè)視野可見1個(gè)由原、早幼紅細(xì)胞組成的紅系造血島，粒系和巨核細(xì)胞造血顯著受抑，原始粒細(xì)胞0.5%（非紅系分類為9.0%）；細(xì)胞化學(xué)和免疫化學(xué)染色PAS幼紅細(xì)胞陽性，抗MPO和CD41染色陰性；,,骨髓印片，有核紅細(xì)胞顯著增生，早期階段

20、細(xì)胞為主，多以島性造血的大簇狀分布；骨髓切片，紅系增生極度活躍，各階段細(xì)胞可見，早期幼紅細(xì)胞為主，并呈彌漫性塞實(shí)性浸潤，可見多核異常幼紅細(xì)胞；,,流式免疫表型陽性率>20%標(biāo)記有抗血型糖蛋白（GPA） 62.44%、CD71 58.86%、CD45 31.09%、CD38 26.34%、CD7 21.86%、CD2 28.09%，其他各系列單抗標(biāo)記陽性率大多在10%以下。診斷符合為急性紅血?。╓HO分類的M6b）。,,,,,,診斷

21、 急性紅血?。ˋML-M6b） 評(píng)析,,WHO將FAB的急性紅血白病（M6）分為M6a，將急性紅血病或真性幼紅細(xì)胞白血病分為M6b。M6b為罕見AML，細(xì)胞形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為幼紅細(xì)胞>80％（有核細(xì)胞分類，ANC），原始細(xì)胞<20％（非紅系細(xì)胞分類，NEC）。,,本例骨髓幼紅細(xì)胞>80%，抗血型糖蛋白標(biāo)記陽性率高，符合M6b。M6b需與巨幼細(xì)胞性貧血鑒別，后者骨髓幼紅細(xì)胞常在40%~69%區(qū)間，原紅細(xì)胞和早幼紅細(xì)胞常&

22、lt;15%~20%，除了紅系細(xì)胞巨變外，幾乎都伴有晚幼和桿狀核粒細(xì)胞的典型巨變，血清葉酸和維生素B12缺乏也有助于鑒別。在M6中，易見多核、畸形核和巨型多核幼紅細(xì)胞，且易見PAS染色陽性反應(yīng)，與巨幼細(xì)胞性貧血不同。,,病例30 病歷資料,,患者男，40歲。2年前因疑脾功能亢進(jìn)行脾切除術(shù)，近2月來右上腹不適，持續(xù)性加重，腋下、腹股溝觸及腫大淋巴結(jié)，淋巴結(jié)活檢確診彌散性大B細(xì)胞淋巴瘤，血常規(guī)和骨髓常規(guī)未發(fā)現(xiàn)異常。治療4個(gè)月后突

23、發(fā)多量胸、腹水和不適，白細(xì)胞23.4×109/L，原、幼淋巴細(xì)胞7%，Hb 122g/L，血小板86×109/L。,,骨髓原、幼淋巴細(xì)胞49.0％，胞質(zhì)量較豐富、嗜堿性，無顆粒。骨髓印片示原、幼淋巴細(xì)胞大簇狀浸潤。骨髓切片示幼稚淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤伴有局部纖維組織增生。診斷符合大B細(xì)胞淋巴瘤骨髓浸潤（淋巴瘤細(xì)胞性白血病）。胸水細(xì)胞學(xué)檢查可見多量淋巴瘤細(xì)胞。,,,,,,診斷 淋巴瘤細(xì)胞性白血病 評(píng)析,,本例是非霍

24、奇金淋巴瘤（NHL）在病程進(jìn)展中瘤細(xì)胞大量擴(kuò)散至骨髓和外周血的一個(gè)終末病期（白血病期）。表現(xiàn)為白細(xì)胞增高，可見數(shù)量不等的淋巴瘤細(xì)胞；骨髓有核細(xì)胞增生活躍，淋巴瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞的25％以上。,,淋巴瘤中，原始細(xì)胞型和成熟的小細(xì)胞型淋巴瘤均易在疾病早期侵犯骨髓，且在骨髓中浸潤的淋巴瘤細(xì)胞比例常高，表現(xiàn)為較典型的白血性改變。其診斷的前提是淋巴結(jié)活檢為淋巴瘤，且無血液和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常，爾后進(jìn)展（通常經(jīng)3個(gè)月病史）為白血病象者。,,成熟的小細(xì)

25、胞型淋巴瘤白血病主要依據(jù)外周血改變，而原、幼細(xì)胞型淋巴瘤白血病最重要的診斷依據(jù)是外周血或骨髓原、幼淋巴瘤細(xì)胞>25%。,,WHO（2001）將原始淋巴細(xì)胞腫瘤分為原始淋巴細(xì)胞白血病（即ALL）和原始淋巴細(xì)胞淋巴瘤，診斷的基本標(biāo)準(zhǔn)是：當(dāng)疾病過程被界定為大瘤塊浸潤，無或輕度血液和骨髓累及（原始淋巴細(xì)胞≤25%）時(shí)，診斷為淋巴瘤；有廣泛骨髓或血液累及（原始淋巴細(xì)胞>25%）者，診斷為ALL（包括淋巴瘤細(xì)胞性白血病），但這一劃分可有

26、例外。,,病例48 病歷資料,,患者男，30歲。因發(fā)熱40天，血便9天入院。查體：體溫39.8·C，心率98次/min，血壓115/45mmHg。神智清，精神差，貧血面容，皮膚無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，腹軟，肝脾未及。做骨髓穿刺涂片檢查及骨髓細(xì)菌培養(yǎng)。,,骨髓象顯示有核細(xì)胞增生明顯活躍，各系比例大致正常，可見多數(shù)馬爾尼菲青霉菌孢子，成圓形或橢圓形，表面光滑，兩端鈍圓，有橫壁，有的被組織細(xì)胞和粒細(xì)胞吞噬

27、，血涂片中亦可檢出。見圖1~4。骨髓培養(yǎng)：25·C培養(yǎng)形成典型帚狀枝菌絲及孢子鏈。臨床治療無效，最終死于真菌性敗血癥，多器官功能衰竭。,,,,,,診斷 馬爾尼菲青霉菌感染 評(píng)析,,馬爾尼菲青霉菌為條件致病菌，侵入人體的通道最可能是肺，可以在單核吞噬細(xì)胞中繁殖蔓延，造成全身多器官功能損害，病情多極為嚴(yán)重。馬爾尼菲青霉菌的診斷除根據(jù)臨床上有感染中毒癥狀、白細(xì)胞增高、多器官病變、皮膚及多器官膿瘍外，尚依靠病理檢查及分離培養(yǎng)。

28、但因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且無特異性，容易漏診、誤診。,,因馬爾尼菲青霉菌病是深部感染，檢材不易取得，這是早期診斷難和常誤診的原因之一。較好和較易取的檢材是淺表淋巴結(jié)活檢和骨髓穿刺,但需與組織胞漿菌鑒別，本病例血涂片中可以找到馬爾尼菲青霉菌。對(duì)不明原因發(fā)熱的病人血涂片、骨髓片應(yīng)耐心細(xì)致尋找并初步鑒別病原菌，以免延誤病情。,,在形態(tài)學(xué)上需與組織胞漿菌、黑熱病杜利小體等鑒別。馬爾尼菲青霉菌大小不一，類圓形、長圓形或臘腸狀，有1～2個(gè)紫紅色小核，胞

29、質(zhì)淡藍(lán)色，繁殖中的菌體多為雙核，分別位于菌體兩側(cè)，中間可見一淺染的橫膈膜。而組織胞漿菌內(nèi)容物不著色，無臘腸狀細(xì)胞，無橫隔。,,黑熱病杜利小體經(jīng)瑞-姬染液染色后 原蟲胞質(zhì)呈淡藍(lán)色至灰藍(lán)色，內(nèi)有一個(gè)圓形或橢圓形的核，呈紅色或淺紫紅色，約占整個(gè)胞體的1/3～1/2；此外，核旁可見1個(gè)小而深染的動(dòng)基體，染為深紫黑色，圓形、橢圓形或短桿狀。,,左上利士曼原蟲右上組織胞漿菌左下馬爾尼菲菌,,,左上利士曼原蟲右上組織胞漿菌左下馬爾尼菲菌,,下

30、圖 黑熱病骨髓涂片，示巨噬細(xì)胞中的杜利小體，大小較一致，蟲體內(nèi)見細(xì)胞核及深染的動(dòng)基體。 ×1000,,,下圖 組織胞漿菌病骨髓涂片，巨噬細(xì)胞中的組織胞漿菌，大小較一致，菌體呈卵圓形，核呈圓形或半圓形。×1000,,,,下圖 馬爾尼菲青霉菌病骨髓涂片，示巨噬細(xì)胞中的馬爾尼菲青霉菌，分裂繁殖，有的可見橫膈膜 ，有的呈臘腸狀結(jié)構(gòu)。×1000,,,病例52 病歷資料,,患兒男，9個(gè)月。因間斷發(fā)熱

31、、皮疹50天、咳嗽20天入院。查體：面色蒼白，軀干部皮膚可見大量大小不等的紅色斑丘疹，觸之有毛刺感，腋窩、腹股溝處可觸及數(shù)個(gè)0.3×0.3cm的淋巴結(jié)，雙耳流黃色分泌物，雙肺可聞及哮鳴音及小水泡音，肝肋下5cm，脾肋下10cm。,,血常規(guī)：RBC 2.63×1012/L，HGB 87g/L，WBC5.6×109/L，N 0.32，L 0.57，M 0.11，PLT 70×109/L。骨髓象提示朗格

32、罕細(xì)胞增多，圖1~3，過氧化物酸酶（POX）染色及蘇丹黑B（SBB）染色陰性，非特異性酯酶（NSE）染色弱陽性，圖4~6。皮膚印片顯示少量組織細(xì)胞。診斷朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。經(jīng)治療癥狀有改善，自動(dòng)出院。,,,,,,,,診斷 郎格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 評(píng)析,,近年WHO推出了一個(gè)新的造血和淋巴組織腫瘤分型方案，該分型力求反映疾病的本質(zhì)，已成為國際上一種新的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)。新方案將組織細(xì)胞和樹突細(xì)胞單獨(dú)列出，樹突細(xì)胞腫瘤中包括有

33、郎格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 (Langerhans cell hisfiocytosis，LCH)、郎格漢斯細(xì)胞肉瘤(LCS)、并指狀樹突狀細(xì)胞肉瘤/腫瘤(IDC)、濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤/腫瘤(DFCS)及樹突狀細(xì)胞肉瘤未特定分型等。,,其中LCH約1/3病例可侵犯骨髓，骨髓受累時(shí)，有核細(xì)胞增生活躍，可見郎格漢斯細(xì)胞增多。郎格漢斯細(xì)胞的克隆性增生在臨床上表現(xiàn)有3型:,,① 多系統(tǒng)多灶性病變（Leterer-Siwe?。涮攸c(diǎn)為多器官受累

34、，包括骨骼、皮膚、肝臟、脾臟、淋巴結(jié)及肺。多系統(tǒng)多病灶常見于嬰兒，患兒可有發(fā)熱、皮膚表現(xiàn)、肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大，骨病變和全血細(xì)胞減少。成人肺部LCH可表現(xiàn)為兩肺多個(gè)結(jié)節(jié)，直徑一般小于2 cm 。,,②單系統(tǒng)多灶性病變（Hand-Schüller-Christian?。瑔蜗到y(tǒng)多灶性病變是在一個(gè)系統(tǒng)的器官內(nèi)有多個(gè)病灶，其中大多數(shù)位于骨骼，多發(fā)生于年齡較小的兒童，常表現(xiàn)為多發(fā)性骨破壞，伴有鄰近的軟組織腫塊?；颊叱Ｓ酗B骨破壞、眼球突

35、出及牙齒脫落等。約半數(shù)病人累及下丘腦垂體后葉柄，導(dǎo)致尿崩癥。,,③單一病灶病變(孤立性嗜酸性肉芽腫)，大多數(shù)病例為單發(fā)性，常發(fā)生于骨(特別是顱骨、股骨、盆骨及肋骨)，偶爾可位于淋巴結(jié)、皮膚及肺。多發(fā)生于年齡較大的兒童或成人。常表現(xiàn)為骨干的溶骨性病變，伴有鄰近骨皮質(zhì)的破壞，或者在結(jié)外部位(如皮膚)有病灶。,,過去LCH多注意皮膚印片或病理切片中的細(xì)胞形態(tài)學(xué)，而骨髓穿刺涂片中的細(xì)胞形態(tài)學(xué)圖象較少。本例骨髓中LC胞體較大，30~40μm，胞核