血液病分類與治療進展

1、血液病分類及治療進展,,血 液 病 分 類,紅細胞疾病白細胞疾病淋巴細胞-組織細胞系統(tǒng)疾病及其他 出血、凝血疾病,一.紅細胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細胞性貧血3（營養(yǎng)性）巨幼細胞性貧血 4 惡性貧血5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8 純紅細胞再生障礙性貧血9 血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?0

2、 遺傳性球（橢圓、口）形紅細胞增多癥，亦稱為紅細胞膜異常所致的溶血性貧血11 紅細胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型）13 微血管性溶血性貧血14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 真性紅細胞增多癥16難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS),一. 紅細胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細胞性貧血3（營養(yǎng)性）巨幼細胞性貧血 4 惡性貧血5 慢性病貧血 6 再

3、生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8 純紅細胞再生障礙性貧血9 血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?0 遺傳性球（橢圓、口）形紅細胞增多癥，亦稱為紅細胞膜異常所致的溶血性貧血11 紅細胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型）13 微血管性溶血性貧血14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 真性紅細胞增

4、多癥16 難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS),惡性貧血,惡性貧血的基本缺陷是胃粘膜永久性的萎縮，不能分泌內(nèi)因子。由于缺乏內(nèi)因子，食物中的維生素B12不能被吸收。 　發(fā)病機理 ： 1.遺傳：部分惡性貧血的發(fā)生與種族和遺傳有關(guān) 2.自體免疫： 患者的血清及胃液中可查出胃的自身抗體，如壁細胞抗體，內(nèi)因子抗體，抗內(nèi)因子抗體等，這些抗體可直接引起胃粘膜萎縮和維生素B12吸收障礙。,一. 紅細胞疾病,1 缺

5、鐵性貧血 2 鐵粒幼細胞性貧血3（營養(yǎng)性）巨幼細胞性貧血 4 惡性貧血5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8 純紅細胞再生障礙性貧血9 血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白病）10 遺傳性球（橢圓、口）形紅細胞增多癥，亦稱為紅細胞膜異常所致的溶血性貧血11 紅細胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血

6、 （溫抗體型和冷抗體型）13 微血管性溶血性貧血14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 真性紅細胞增多癥16 難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS),慢性病性貧血,是指繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病，如慢性感染、惡性腫瘤、肝臟病、慢性腎功能不全及內(nèi)分泌異常等。直接或間接影響造血組織而導致的一組慢性貧血。,1. 慢性感染產(chǎn)生貧血的原因： —鐵利用障礙。 在炎癥時，炎性細胞釋放白介素-1

7、，刺激中性粒細胞釋放一種能與鐵結(jié)合的蛋白—脫鐵傳遞蛋白，它可與脫鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白競爭而與鐵結(jié)合，但不能轉(zhuǎn)運到幼紅細胞，故鐵不能被利用。其結(jié)果是鐵沉積在巨噬細胞內(nèi)而不能被紅細胞生成所用，導致低色素性貧血。 紅細胞壽命縮短,2. 惡性腫瘤引起貧血的機制： 鐵利用障礙(主要原因)。 其他因素還有： ①癌細胞轉(zhuǎn)移至骨髓，影響正常造血—骨髓病性貧血； ②腫瘤細胞生長

8、過塊或消化道腫瘤引起營養(yǎng)吸收障礙—營養(yǎng)不良性貧血； ③腫瘤 致胃腸道慢性—失血性貧血； ④放療、化療對造血系統(tǒng)的影響—骨髓抑制； ⑤ 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）可形成纖維蛋白網(wǎng)，使紅細胞行進時受阻而破壞—微血管病性溶血性貧血。,一. 紅細胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細胞性貧血3（營養(yǎng)性）巨幼細胞性貧血 4 惡性貧血5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧

9、血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8 純紅細胞再生障礙性貧血9 血紅蛋白病（珠蛋白生成障礙性貧血和異常血紅蛋白?。?0 遺傳性球（橢圓、口）形紅細胞增多癥，亦稱為紅細胞膜異常所致的溶血性貧血11 紅細胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型）13 微血管性溶血性貧血14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 真性紅細胞增多癥16 難治性貧血（RA)——骨髓

10、增生異常綜合癥（MDS),純紅細胞再生障礙性貧血,少見 其特點：貧血顯著，白細胞和血小板正常。 骨髓：紅細胞系統(tǒng)極度減少，粒、巨核細胞系統(tǒng)增生正常。 先天性： 病因不明，多見嬰兒，且多于6個月內(nèi)發(fā)病。 獲得性： 可分為原發(fā)性及繼發(fā)性。 原發(fā)性：大多數(shù)病例是自身免疫性，少數(shù)病例病因不明。

11、 繼發(fā)性：胸腺瘤、感染、藥物、化學性、溶血性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎、急性腎功能衰竭、嚴重營養(yǎng)缺乏及其他腫瘤等。,一. 紅細胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細胞性貧血3 （營養(yǎng)性）巨幼細胞性貧血 4 惡性貧血5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8 純紅細胞再生障礙性貧血9 血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和

12、異常血紅蛋白?。?0 遺傳性球（橢圓、口）形紅細胞增多癥，亦稱為紅細胞膜異常所致的溶血性貧血11 紅細胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型）13 微血管性溶血性貧血14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 ※ 真性紅細胞增多癥16 ※ 難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS),一. 紅細胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細胞性貧血3 （營養(yǎng)性）巨幼細胞性貧血 4

13、惡性貧血5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8 純紅細胞再生障礙性貧血9 血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?0 遺傳性球（橢圓、口）形紅細胞增多癥，亦稱為紅細胞膜異常所致的溶血性貧血11 紅細胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型）13 微血管性溶血性貧血14 陣發(fā)性睡眠

14、性血紅蛋白尿 15 ※ 真性紅細胞增多癥16 ※ 難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS),一. 紅細胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細胞性貧血3 （營養(yǎng)性）巨幼細胞性貧血 4 惡性貧血5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8 純紅細胞再生障礙性貧血9 血紅蛋白病（珠蛋白生成障礙性貧血和異常血紅蛋白?。?0 遺傳性球（橢圓、

15、口）形紅細胞增多癥，亦稱為紅細胞膜異常所致的溶血性貧血11 紅細胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型）13 微血管性溶血性貧血14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 ※ 真性紅細胞增多癥16 ※ 難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS),一. 紅細胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細胞性貧血3 （營養(yǎng)性）巨幼細胞性貧血 4 惡性貧血5 慢性病貧血 6 再生障礙

16、性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8 純紅細胞再生障礙性貧血9 血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?0 遺傳性球（橢圓、口）形紅細胞增多癥，亦稱為紅細胞膜異常所致的溶血性貧血11 紅細胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型）13 微血管性溶血性貧血14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 真性紅細胞增多癥

17、16 難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS),陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 （P N H） 獲得性的紅細胞膜缺陷 常睡眠時加重，可伴發(fā)作性血紅蛋白尿和全血細胞減少癥。 我國北方多于南方， 半數(shù)以上發(fā)生在20~40歲青壯年,P N H

18、 患者的骨髓因受到某種有害因素的損傷，而引起造血干細胞的基因突變，產(chǎn)生病理性克隆，這種異常細胞達到一定數(shù)量后，則可發(fā)病。 PNH 造血干細胞的PIGA基因發(fā)生突變，導致糖磷脂酰肌醇（ GPI）錨磷脂合成障礙。 對補體敏感性的蛋白都屬于GPI錨連接蛋白，需通過GPI錨連于細胞膜上。 其中最重要的是： CD59（反應性溶血膜抑制因子）—阻止膜攻擊復合物的

19、組裝 CD55（衰變加速因子—抑制補體C3轉(zhuǎn)化酶的形成及其穩(wěn)定性。 PNHGPl錨磷脂缺乏，CD59和CD55等補體調(diào)節(jié)蛋白不能連接于細胞膜，使紅細胞對補體的敏感性增加，發(fā)生血管內(nèi)溶血。,一. 紅細胞疾病,1 缺鐵性貧血 2 鐵粒幼細胞性貧血3 （營養(yǎng)性）巨幼細胞性貧血 4 惡性貧血5 慢性病貧血 6 再生障礙性貧血 7 先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦

20、稱為先天性骨髓衰竭8 純紅細胞再生障礙性貧血9 血紅蛋白病（珠蛋白生成障礙性貧血和異常血紅蛋白?。?0 遺傳性球（橢圓、口）形紅細胞增多癥，亦稱為紅細胞膜異常所致的溶血性貧血11 紅細胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血 12 自身免疫性溶血性貧血 （溫抗體型和冷抗體型）13 微血管性溶血性貧血14 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 15 ※ 真性紅細胞增多癥16 ※ 難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS),造血功能

21、衰竭性疾病,再生障礙性貧血（AA)先天性骨髓衰竭（FA)純紅細胞再生障礙性貧血（純紅再障,PRCA ）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)骨髓增生異常綜合征(MDS)急性造血功能停滯（AAH)原發(fā)性意義不明的血細胞減少癥(ICUS)※免疫相關(guān)性全血細胞減少癥(IRP)※,紅細胞疾病,急性造血停滯（A A H）,又稱：急性再障危象。 本病是在原有慢性貧血或其他疾病的基礎上，在某些誘因作用下，促使造血功能

22、紊亂和代償失調(diào)，血細胞暫時性減少或缺如，一旦誘因去除，危象也可隨之消失。 常見的原發(fā)病有各種遺傳性、慢性溶貧、營養(yǎng)性貧血，或原發(fā)病基礎上又患感染 、營養(yǎng)素缺乏和免疫調(diào)節(jié)紊亂。,免疫相關(guān)性全血細胞減少癥（ＩＲＰ） ？,病理機制： Ｂ淋巴細胞功能亢進　　　　　　 產(chǎn)生大量的自身抗體　　　　　　 破壞骨髓未成熟造血細胞診斷：　全血細胞減少;　　　　網(wǎng)織紅細胞／中性粒細胞百分比不

23、低;　　　　骨髓細胞形態(tài)學特點;　　　　測定骨髓未成熟造血細胞上的自身抗體.治療：　　免疫抑制治療,,,原發(fā)性意義不明的血細胞減少癥Idiopathic cytopenia of uncertain significans, ICUS,診斷標準 1. 一系或多系血細胞減少并持續(xù)≥６個月( Hb< 110g/L; N<1.5X109/L; Plt<100X109/L )

24、 2. 除外AA,MDS和其他原因的血細胞減少癥( 根據(jù) B 和 C ) B.初診時需要進行的檢查 1.詳細病史詢問,包括毒物、藥物和致突變劑接觸史等; 2.詳細的臨床檢查,包括X線檢查及B超對脾臟的檢查; 3.血細胞計數(shù)(顯微鏡下)和全套生化檢查; 4.骨髓病理及免疫組化檢查; 5.骨髓圖片檢查包括鐵染色; 6.外周血和骨髓細胞的流式細胞儀檢測; 7.染色

25、體分析包括FISH; 8.必要時行分子生物學檢查; 9.除外病毒感染(HCV、HIV、CMV、EBV等）。 C.隨訪中推薦的檢測項目 每1-6個月血細胞計數(shù)、血細胞分類和血清生化檢查,對懷疑MDS者復查骨髓.,二 白細胞疾病,白細胞減少癥中性粒細胞減少癥，粒細胞缺乏癥急性白血病慢性白血病類白血病反應傳染性單核細胞增多癥骨髓增生異常綜合征(MDS)骨髓增生異常／骨髓增殖性疾病(MPD/MD

26、S),二 白細胞疾病,白細胞減少癥中性粒細胞減少癥，粒細胞缺乏癥急性白血病慢性白血病類白血病反應傳染性單核細胞增多癥骨髓增生異常綜合征(MDS)骨髓增生異常／骨髓增殖性疾病(MPD/MDS),,,造克血隆干性細病胞變,發(fā)育異常,無效造血,形態(tài)學異常,血細胞減少,轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML,,病理生理,臨床特征,,部分,骨髓增生異常綜合征（MDS）,FAB MDS分類WHO MDS分類,,,,WHO 分型--2

27、001,,WHO 分型--2008,MDS國際預后積分系統(tǒng)（IPSS）,核型：　　良好： 正常、-Y、del(5q-)、del（20q-）； 不良： 7號異常、≥3個異常。 中間型：介于二者之間。血細胞減少：WBC減少，Hb<100q/L，N<1.5X109/L，PLT<100X109/L。積分：　　0分： 低危； 　　 0.5～1.0：中危I

28、； 1.5～2.0：中危II； 　　≥2.5: 高危。,骨髓增生異常/骨髓增生性疾病,骨髓增生異常/骨髓增生性疾?。∕DS/MPD）為一組臨床、實驗室和形態(tài)學具有骨髓增生異常綜合征（MDS）和慢性骨髓增生性疾?。–MPD）重疊表現(xiàn)的髓系克隆性疾病。有MDS特征性病態(tài)造血現(xiàn)象，又有CMPD具備的一系或一系以上血細胞增多，原始細胞<20%，無Ph染色體和bcr/abl融合基因，有或無脾臟腫大

29、的異質(zhì)性很強的一組疾病。2008年WHO將骨髓增生性疾?。∕PD）改稱為:骨髓增生性腫瘤（MPN, Myeloproliferative neoplasms),相應的MDS\MPD改稱為MDS\MPN,骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病 (MDS/MPD),1.慢性粒-單核細胞白血病(CMML)2.不典型慢性髓系白血病(aCML)3.幼年型粒-單核細胞白血病(JMML)4.骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病-不能分類(MDS/MPD

30、-U),慢性粒-單核細胞白血病CMML,男性多于女性（1.5~3:1），中數(shù)發(fā)病年齡65歲~75歲。臨床表現(xiàn)：疲乏無力、消瘦、盜汗、發(fā)熱、出血等。體征常有肝脾腫大尤以脾腫大為多見。淋巴結(jié)腫大者少，如病程中出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大提示急變。血象：白細胞增高者50%，中性粒細胞可增多或減少，嗜酸性粒細胞常正常亦可增高，嗜堿性粒細胞10%，絕對值>1X109/L，細胞多成熟但有病態(tài)如核分葉，胞質(zhì)顆粒異常。骨髓象：有核細胞明顯增生，25%增

31、生正?；虻拖?。三系均有病態(tài)，原始細胞<20%。骨髓活檢約30%都不等程度纖維化。,慢性粒-單核細胞白血病CMML,細胞遺傳學檢查：20%~40%有染色體異常，但不特異，如+8、-7、del（7q）、12p異常，無Ph染色體和bcr/abl融合基因。臨床經(jīng)過：慢性，15%~30%經(jīng)20個月~40個月可轉(zhuǎn)為急性白血病。WHO診斷標準： 1.外周血單核細胞增多>1X109/L； 2.外

32、周血與骨髓原始細胞<20%； 3.Ph/bcr/abl（-）； 4.≥1系髓系細胞有病態(tài)造血；如病態(tài)造血較輕（病態(tài)細胞占該系細胞<10%）或無，有下列情況亦可診斷為CMML：⑴骨髓細胞有獲得性克隆性細胞遺傳學異常；⑵單核細胞增多持續(xù)≥3個月；⑶能排除引起單核細胞增多的其他原因。,慢性粒-單核細胞白血病CMML,FAB按外周血白細胞數(shù)將CMML分為：MDS-CMML（白細胞數(shù)1.5X1

33、09/L），臨床上還有嗜酸粒細胞脫顆粒表現(xiàn)，如血管性水腫、肌肉疼痛、皮膚瘙癢、心內(nèi)膜纖維化、血栓栓塞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等?？砂丛技毎麛?shù)分為CMML-1Eo和CMML-2Eo。細胞免疫分型：CD13+、CD33+。CD14、CD64、CD68陽性不定。如CD34+增多提示早期急變。,不典型慢性髓系白血病aCML,aCML為累及粒系的骨髓增生性疾病，同時有病態(tài)造血現(xiàn)象的Ph/bcr/abl（-）的慢性髓系白血病，臨床表現(xiàn)可無癥狀，亦可

34、面色蒼黃、疲乏無力、消瘦、盜汗、發(fā)熱、出血等。 血象白細胞增高，常在100X109/L左右，分類可見各期幼稚細胞，原始細胞常<5%，單核細胞可增多≥3%而≤10%，絕對值<1X109/L，嗜堿粒細胞可見<2%。粒細胞有Pelger樣畸形。如幼稚和成熟粒細胞核染色質(zhì)異常聚集、核分葉少，胞質(zhì)顆粒減少，伴有嚴重貧血和血小板減少，骨髓象粒系也有核染色質(zhì)異常聚集，稱為染色質(zhì)異常聚集綜合征?？捎胸氀?，紅細胞有

35、巨大卵圓細胞。常伴血小板減少。 骨髓象粒系增生明顯，原始細胞<20%，有病態(tài)造血，巨核細胞數(shù)可多可少，有病態(tài)。骨髓活檢可見網(wǎng)硬蛋白纖維化。25%～40%可轉(zhuǎn)化為急性白血病。。細胞遺傳學檢查：80%有染色體異常，但無特異性，如+8、+13、del）20q）、I（17q）、del（12p）等。無Ph染色體和bcr/abl融合基因。,不典型慢性髓系白血病aCML,WHO診斷標準： 1.外周血白細胞增多，主要

36、是幼稚和成熟中性粒細胞，有明顯病態(tài)造血，早幼、中幼、晚幼粒細胞之和>10%； 2.嗜堿粒細胞<2%； 3.單核細胞<10%； 4.外周血和骨髓原始細胞<20%； 5.骨髓象粒系增生有病態(tài)造血，紅系和巨核系有或無病態(tài)。,幼年型粒-單核細胞白血病JMML,JMML為兒童期克隆性粒系和單核系細胞惡性病，為臨床與血液學特征酷似的一組疾病如幼年型慢性髓系白血

37、病（JCML）、幼年型慢性粒-單核細胞(白血病經(jīng)常麻麻亮)和嬰兒-7綜合征（Imo7）的統(tǒng)稱。約占兒童白血病100X109/L，可見幼紅幼粒細胞，原始細胞1X109/L。常有貧血和血小板減少。HbF可增高。骨髓象：粒系增生為主，單核細胞亦可增高，原始細胞<20%，無Auer小體，三系均有輕度病態(tài)造血。,幼年型粒-單核細胞白血病JMML,細胞遺傳學：30%~40%有-7。Ph/bcr/abl（-），有神經(jīng)纖維瘤病I型者，正常NF

38、-1等位基因缺失。國際粒-單核細胞白血病工作組診斷標準： 1.外周血白細胞>13X109/L，單核細胞>1X109/L，并出現(xiàn)幼稚粒細胞； 2.骨髓原始細胞1X109/L； 2.外周血和骨髓中原始細胞（原粒+原單+幼單）10X109/L；⑷克隆性染色體異常為-7；⑸體外培養(yǎng)髓系組細胞對粒-巨噬細胞集落刺激因子高度敏感。 HbF、染色體和血小板≤40X109/L為

39、預后指標。,骨髓增生異常/骨髓增生性疾病-不能分類MDS/MPD-U,MDS/MPD-U指臨床、實驗室與形態(tài)學分別符合MDS和MPD但不能歸屬于前述類型中，涉及≥1系髓系細胞有無效性生成和病態(tài)造血，而另≥1系髓系細胞有效性增生可有可無病態(tài)造血。Ph/bcr/abl（-）。 本組不包括已明確的慢性骨髓增生性疾?。–MPD）急性轉(zhuǎn)化過程中出現(xiàn)的病態(tài)造血現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)：肝脾腫大，貧血可無大紅細胞增多。血小板增多（≥6

40、00X109/L），可有巨大或少顆粒的病態(tài)血小板，或白細胞增多≥13X109/L，有Pelger樣形態(tài)。骨髓原始細胞<20%。,骨髓增生異常/骨髓增生性疾病不能分類MDS/MPD-U,WHO診斷標準： 1.臨床、實驗室與形態(tài)學有某型MDS的特點（RA、RAS、RCMD、RAEB），外周血和骨髓中原始細胞（原粒+原單+幼單）<20%； 2.有明顯的MPD特征，血小板≥600X109/

41、L伴巨核細胞增生或白細胞增多≥13X109/L，有或無明顯脾腫大； 3.無CMPD、MDS，無近期應用細胞毒藥物或生長因子等引起MDS或MPD的原因，Ph/bcr/abl(-), del(5q)、t(3;3)(q21;q26)、inv(3)(q21;q26)等染色體異常。 4.有MDS和MPD特征但不能歸屬于已知MDS、CMPD或MDS/MPD任何一類。按此診斷標準，下列特殊類型MDS可列入

42、此類： 有病態(tài)的慢性中性粒細胞白血?。–NL-D）； 骨髓增生異常/骨髓纖維化綜合征（MD/MFS）； 伴血小板增多的鐵粒幼細胞性貧血（RAS-T）。血小板 ≥600X109/L伴病態(tài)，骨髓以巨核細胞增生明顯病態(tài)，無骨髓纖維化。,急性早幼粒細胞白血病,>95%有t(15:17)(15q;17q21),PML/RARα+ 少數(shù) t(11:17);t(5:17）誘導分化治療： 1.

43、維甲酸 正常人:RARα/RXR APL時:PML/RARα與RXR結(jié)合,干擾RARα/RXR 藥理劑量維甲酸解除此作用 2.三氧化二砷（As2O3）及As4S4 降解PML/RARα,慢性粒細胞白血病,發(fā)病機制 t（9：22）?BCR/ABL ?P210（具有強力的酪氨酸激酶作用--抑制凋亡，誘導細胞周期失控，改變對基質(zhì)

44、細胞的黏附性)治　療： 化療（馬利蘭? 羥基脲），IFN-α，BMT（+DLI），格列衛(wèi)。 1. IFN-α 有長期生存(潛在治愈)可能 2. 格列衛(wèi)（Gliveec )----伊馬替尼 99年應用于臨床，酪氨酸激酶抑制劑，為第一個分子靶向藥 3. BMT 40歲以下首選？格列衛(wèi)耐藥問題：,伊馬替尼一線治療CML: 17%的患者達不到CC

45、yR 18%的患者隨后失去CCyR 3%的患者進展到AP/BP 5%的患者因為不良反應中斷治療 ——大約30%的患者需要替代治療?！诙野彼峒っ敢种苿?達沙替尼 尼洛替尼,,,,,,,三 淋巴細胞系統(tǒng)-組織細胞系統(tǒng)疾病及其他疾病,

46、霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤及相關(guān)疾病(華氏巨球蛋白血癥、重鏈病、意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）等，反應性漿細胞增多癥）嗜血細胞綜合征(惡性組織細胞病)骨髓纖維化血色病,三 淋巴細胞系統(tǒng)-組織細胞系統(tǒng)疾病及其他疾病,霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤及相關(guān)疾病(華氏巨球蛋白血癥、重鏈病、意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）等，反應性漿細胞增多癥）嗜血細胞綜合征(惡性組織細胞病)骨髓纖維化

47、血色病,吞噬細胞有許多的功能，主要作用是吞噬入侵的細菌和機體的衰老細胞，清理對人體有害的物質(zhì)，起著保護人體的作用； 另一方面，如果其過度活躍，就會不分敵我，將人體有用的細胞一并吞噬，嚴重的會將人體組織、器官一點點侵蝕，造成一系列損傷，導致大出血點、肝功能衰竭、呼吸衰竭等嚴重后果。這就是嗜血細胞綜合癥。,嗜血細胞綜合癥,嗜血細胞綜合征( hemophagocytic syndromes, HPS) 1979年首先由R

48、isdull等報告 原發(fā)性: 常染色體隱性遺傳,80%的患者在2歲以前發(fā)病。一般認為2歲前發(fā)病者提示的原發(fā)性可能性大, 8歲后發(fā)病者則提示繼發(fā)性的可能性大, 2～8歲發(fā)病者則根據(jù)臨床表現(xiàn)進行判斷 繼發(fā)性: 和感染（尤其是病毒感染）及腫瘤相關(guān)。任何年齡均可發(fā)病,發(fā)病機制,某些原因致使 T細胞異?；罨?，產(chǎn)生大量的源自巨噬細胞的細胞因子與淋巴因子,從而引起相應的多種臨床表現(xiàn)。,實驗室檢查,

49、①兩系血細胞或全血細胞減少。 ②骨髓穿刺涂片可見嗜血組織細胞增多,漿細胞增多,有核細胞增生減低,粒系、紅系前體細胞減少。 ③肝功能損害。 ④血清細胞因子升高(白細胞介素1、白細胞介素2、白細胞介素6、腫瘤壞死因子2、干擾素α、干擾素γ、巨噬細胞集落刺激因子等)。 ⑤血清鐵蛋白常顯著增高（疾病活動性重要指標） ⑥低纖維蛋白原血癥,高三酰甘油血癥

50、及脂蛋白脂酶活性降低（原發(fā)性HPS患兒） ⑦腦脊液淋巴細胞輕度增多或巨噬細胞增多。,診斷標準,1992年Wong提出以下診斷標準： ①發(fā)熱超過一周，38.50C以上。 ②肝脾腫大伴全血細胞減少，累及≥2個細胞系。骨髓增生減少或增生異常。 ③肝功能異常，血LDH≥正常值±3s,一般≥1000U/L及凝血障礙(血纖維蛋白原≤1.5g/L)。

51、④嗜血組織細胞占骨髓涂片中有核細胞≥3%和(或)累及骨髓、淋巴結(jié)、肝脾及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組織學表現(xiàn)。,治療,本病的治療無特異性。常用的治療方法有： ①化療如依托泊苷(VP16)、長春新堿 ②糖皮質(zhì)激素。 ③大劑量丙種球蛋白。 ④環(huán)孢素A。 ⑤同種異體造血干細胞移植（原發(fā)性HPS的根本性治療）。 ⑥病因治療（繼發(fā)性HPS，控制病因和加強支持治療）

52、。,預后,預后不良 原發(fā)性HPS確診后如不治療,均在短期內(nèi)死亡,存活> 1 年者不到10% 繼發(fā)性HPS從輕微病例到致死病例均可發(fā)生,其中感染相關(guān)HPS病死率為20% ～42% ,腫瘤相關(guān)HPS病死率幾乎為100%。,淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤分類,前體/原始細胞B/T-淋巴細胞腫瘤(急性淋巴細胞白血病),前體B-急性淋巴細胞白血病/原始淋巴細胞淋巴瘤(前體B-ALL/B-LBL)前體T-急性淋巴細胞白血

53、病/原始淋巴細胞淋巴瘤(前體T-ALL/T-LBL),成熟B細胞腫瘤,1.慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤 2.B-幼淋巴細胞白血病3.淋巴漿細胞淋巴瘤（華氏巨球蛋白血癥）4.脾邊緣帶淋巴瘤5.毛細胞白血病6.漿細胞骨髓瘤（多發(fā)性骨髓瘤）7.意義不明單克隆丙球蛋白病(MGUS)8.孤立性骨漿細胞瘤9.骨外漿細胞瘤10.原發(fā)性淀粉樣變11.重鏈病,12.黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣帶B細胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)13

54、.結(jié)性邊緣帶B細胞淋巴瘤14.濾泡性淋巴瘤15.套細胞淋巴瘤16.彌漫性大B細胞淋巴瘤17.縱隔(胸腺)大B細胞淋巴瘤18.血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤19.原發(fā)性滲出性淋巴瘤20.Burkitt淋巴瘤/白血病21.淋巴瘤樣肉芽腫22.移植后淋巴增殖性病23.淋巴母細胞淋巴瘤24.AIDS相關(guān)B細胞淋巴瘤等等,成熟T/NK細胞腫瘤,1.T-幼淋細胞白血病2.T-大顆粒淋細胞白血病3.侵襲性NK細胞白血病4.成人T細

55、胞白血病/淋巴瘤5.結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤(鼻型)6.腸病型T細胞淋巴瘤7.肝脾T細胞淋巴瘤,8.皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤9.原始NK細胞淋巴瘤10.蕈樣真菌病/Sezary綜合征11.原發(fā)性皮膚CD30+T淋巴增殖性疾病12.血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤13.間變大細胞淋巴瘤14.外周T細胞淋巴瘤-未定型等等,B-CLL(慢性淋巴細胞白血病-CLL),T-幼淋細胞白血病 (T-PLL),

56、,,已取消,國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究DLBCL 31%濾泡性 22%小淋巴細胞（CLL型） 6%套細胞型 6%周圍T細胞 6%邊緣區(qū)B細胞MALT型 5%余下各亞型均<2%,按侵襲性可將淋巴瘤分為：惰性淋巴瘤侵襲性淋巴瘤高度侵襲性將淋巴瘤,惰性淋巴瘤治療原則,惰性淋巴瘤發(fā)展較慢，化、放療有效，但不易緩解。

57、 I期、II期放療或化療后存活可達10年，部分患者可自發(fā)消退。 Ⅲ期、Ⅳ期化療后雖會多次復發(fā)，但中位生存期也可達10年。因此主張姑息性治療原則，盡可能推遲化療。如病情發(fā)展，可單獨給予苯丁酸氮芥或CTX，聯(lián)合化療可用COP。 無論單藥、聯(lián)合化療或強烈化療，不能改善生存。 其他藥物還有氟達拉濱（fludarabine）、克拉屈濱（cladribine）、噴司他丁（pento

58、statine）。,侵襲性淋巴瘤治療原則,侵襲性淋巴瘤發(fā)展較快，惡性程度（較）高，自然病程較短，積極治療可減輕癥狀，明顯改善生存，甚至治愈。不論分期均應以化療為主，對化療殘留腫塊、局部巨大腫塊或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者，可行局部放療擴大照射。 常用方案：Ｒ-CHOP，m-BACOB等。,多發(fā)性骨髓瘤最低診斷標準(符合下列二項),1.骨髓單克隆漿細胞≥10%和/或活檢為漿細胞瘤,且血清和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白; 如未檢

59、測出M蛋白,則需骨髓單克隆漿細胞≥30%和/或活檢為漿細胞瘤;2.骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害(至少一項),多發(fā)性骨髓瘤,治療: 不可治愈性疾病 1. 65歲以下,適合自體干細胞移植 誘導治療（VAD;ＡTD等) ?(4-8療程) 2次HDT+APBSCT

60、 ? 維持 (反應停50～200mg/d qn+pred50mg/d qod IFN–α 3mu qod）

61、 　　　　　　　　CR41%，CR+PR83%，5年生存率56% 　APBSCT優(yōu)于BMT 　　　　 Allo-BMT相關(guān)死亡率高，但可DLI,多發(fā)性骨髓瘤,2. 65歲以上,或不適合自體干細胞移植 血Cr＞176mmol者:　　　VAD；Ｂ(萬珂) AD；TD；ＡVD 血Cr＜176mmol者:　　　MP；M2；MＢ(萬珂)V；MＢT3. 復發(fā)和難治

62、 來那度胺+地塞米松,蛋白酶體抑制劑 ----硼替佐米,萬珂,bortezomib） 給MM的治療帶來革命性的改觀 ——ORR 80%~90%， CR 30~50%；,硼替佐米+阿霉素 /地塞米松,方案：21天一個療程，最多8個療程 1 - 硼替佐米 1.3 mg/m² 第1, 4, 8, 11天 2- 硼替佐米 1.3 mg/m²第1, 4,

63、8, 11天+阿霉素 30mg/m² 第4天　3- 硼替佐米 1.3 mg/m²第1, 4, 8, 11天+地塞米松４0mg　第１～4天,四 出血、凝血疾病,血管性出血性疾病血小板性出血性疾病凝血功能異常性疾病,免疫性血小板減少性紫癜,發(fā)病機制1.體液免疫: 60%存在抗GPIIb/IIIa,GPIb-IX血小板抗體,抗體不僅與血小板結(jié)合,還可以與巨核細胞結(jié)合,干擾巨核細胞的分化成熟.2/3患

64、者血小板生成減少;2.細胞免疫 40%抗體(-)者:存在針對GPIIb/IIIa自身反應性CD4+細胞（細胞毒Ｔ細胞介導的血小板破壞）;3.幽門螺桿菌(Hp)感染 ‘分子模擬’有關(guān),特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immnue thrombocytopenia, ITP),,難治性ITP的診

65、斷,對難治性ITP的診斷，目前尚無統(tǒng)一的標準， 有資料提出了比較完整的難治性ITP 的診斷標準：經(jīng)糖皮質(zhì)激素和脾切除治療無效；年齡10歲以上；沒有可能導致血小板減少的其他疾病；血小板計數(shù)≦10×109/L；ITP病程3個月以上；符合以上5項者為難治性ITP,脾切除 藥物治療,,硫唑嘌呤 環(huán)孢素A達那唑抗CD20單克隆抗體-美羅華

66、TPO及其受體激動劑:特比澳長春堿類,ITP國內(nèi)專家共識 ——成人ITP的治療（2011）,腎上腺糖皮質(zhì)激素： 大劑量地塞米松 潑尼松/甲強龍丙種球蛋白（IVIg）,,一線治療：,二線治療：,I T P的治療原則治療目的——控制出血、減少血小板破壞治療目標——Plt＞20×109/L住院條件——初治者Plt＜10～20×109/L 復治者Plt＜5×109

67、/L 存在嚴重出血急診處理——甲強龍1～2g/d×1～3d 丙球1.0·kg·d×2～3d,初始治療：Plt＞25×109/L --不需要特殊治療Plt＜25×109/L -- 強的松1.0mg·kg·d×4～6m or DXM 40mg·d×

68、;4d／ｍ 仍Plt＜25×109/L 脾切除/其他方法 無效 階梯治療方案,,,美羅華TPO環(huán)孢素,: 潑尼松（龍） 1.0mg·kg·d×4～6m DXM 40mg·d×4d/m×＞4療程

69、抗CD20單抗 qw×4×4療程 達那唑(0.2qid×12m +潑尼松（龍） : 硫唑嘌呤 150mg/d 3~6個月起效，起效后再用＞ 18m CTX 150mg/d 8~12周起效，起效后再用＞ 3m 霉酚雙脂 0.5bid×2W→1.0bid CsA