泌尿系統(tǒng)疾病慢性腎衰竭

1、1,chronic renal failure內(nèi)科學(xué)教研室,慢性腎衰竭chronic renal failure,2,腎臟的生理功能,3,而且 調(diào)節(jié) 水電解質(zhì)保持內(nèi)環(huán)境平衡 (osmolality and acid-base balance),腎臟是主要的排泄器官,不僅排泄代謝產(chǎn)物以清除體內(nèi)有害物質(zhì),另外, 還分泌 許多生物活性物質(zhì) (腎素、前列腺素、促紅素等)active vitamin D (metabolism of ca

2、lcium and phosphorus),4,5,1. 腎衰竭的病因 (1) 原發(fā)腎臟疾病 (2) 繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎臟損害,6,,腎衰的病因和基本特點(diǎn),7,8,9,腎的基本組成和功能單位，稱為腎單位。每個(gè)腎單位由腎小體和腎小管組成。 每個(gè)人大約有一百萬(wàn)個(gè)腎單位。 腎小球的功能是形成原尿，腎小管有重吸收與分泌的功能，腎衰最基本的表現(xiàn)包括：,2. 腎衰的基本特點(diǎn),(l) Dysfunction of glomerul

3、e (2) Dysfunction of renal tubules (3) Dysfunction of renal endocrine,10,11,12,13,,14,15,,腎衰的分期、發(fā)病機(jī)制,16,17,18,19,20,21,2. 發(fā)病機(jī)制,Despite primary causes, the pathogenesis of CRF is a process in which the nephrons

4、to be damaged continually the renal function to be declined progressively until failed.,腎功能的損害程度以來(lái)于殘余腎單位的數(shù)量,殘余腎單位代償性肥大, 但數(shù)量在逐漸減少.,22,23,24,25,26,27,3. 功能和代謝的變化,(1) 水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 (2) 氮質(zhì)血癥(3) 腎性高血壓(4) 血液系統(tǒng)病癥

5、 1) 腎性貧血 2) 出血傾向 (5) 腎性骨病,,,,,,28,水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,l) 水代謝紊亂 尿量的變化 尿液滲透壓的改變2) 電解質(zhì)紊亂 鈉；鉀；鈣；磷 3) 代謝性酸中毒,29,a) 夜尿癥 (夜尿量 > 白天量, 或> 750 ml) b) 多尿癥 (>2000 / d) 機(jī)制: ① 血流增加及殘余腎單位初尿流速

6、② 溶質(zhì)滲透性利尿; ③ 腎髓質(zhì)滲透梯度破壞導(dǎo)致尿液濃度下降 c) 少尿 (< 400 ml / d) 功能腎單位數(shù)量極少 (GFR<5～10ml/min).,l) 水代謝紊亂 尿量的變化 尿液滲透壓的改變,30,低滲尿: 尿比重 < 1.020 (1.002 ~ 1.035) 等滲尿: 尿比重 固定在 1.010 or 0.

7、285 mOsm / L (等于血漿滲透濃度，暗示沒有濃縮及稀釋功能),l)水代謝紊亂 尿量的變化 尿液滲透壓的改變,31,2) 電解質(zhì)紊亂 鈉 調(diào)節(jié)能力↓, 代償階段保持正常，但是在終末階段 易于低鈉. 鉀 尿量正常血鉀正常， 終末期少尿及酸中毒時(shí)高鉀,32,33,34,35,(2)氮質(zhì)血癥,Non-protein nitrogen (NPN) > 28.6

8、 mmol/L (40 mg/dl). 如：尿素，肌酐，尿酸1) 血BUN: BUN 不是腎衰竭的理想指標(biāo): GFR 下降〉 50%時(shí)BUN才漸升高. 受外源性氮 (蛋白攝入) 或內(nèi)源性氮 (感染, 消化道出血)影響,36,2) Cr: Cr 是肌酸，磷酸肌酸代謝的終末產(chǎn)物. 雖然 Cr 很少受蛋白攝入影響, 在CRF早期也是不敏感的. 肌酐清除率 (CCr

9、) 與 GFR接近, 它能被腎小球?yàn)V過(guò)，但不能被重吸收，僅僅近端腎小管分泌極少量的肌酐CCr = UV/ P  (U = 尿 Cr, V = 每分鐘尿量, P= 血 Cr),,37,(3) 腎性高血壓,1) 水鈉儲(chǔ)留 (sodium-dependent hypertension)2)RAS系統(tǒng)活性增高

10、 (renin-dependent hypertension)3) 腎臟分泌的抗高血壓因子減少 (Kallikrein-kinin system and PG system),38,39,40,41,(4) 血液系統(tǒng)癥狀,1) 腎性貧血 (97%)RBC生成減少 ① EPO↓; ② 造血原料缺乏

11、 (iron, folic acid) ③ 尿毒癥毒素抑制RBC 產(chǎn)生; ④ 出血,42,43,(5) 腎性骨病,1)  Vitamin D代謝紊亂 2) 鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲旁亢  3)  鋁蓄積 4)  酸中毒,44,45,尿毒癥定義,46,47,1.

12、發(fā)病機(jī)制,(1) 尿毒癥毒素: (＞ 100多種) (2) PTH(3) 鋁,48,(1) 尿毒癥毒素: (more than 100) 小分子量毒素：尿素; 胍類物質(zhì); 胺和酚； 中分子量毒素 大分子量毒素 1)尿素 –人體蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物可以導(dǎo)致頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐、糖耐量下降、出血,49,50,3) 胺和酚 腸道細(xì)菌產(chǎn)生，主

13、要侵犯神經(jīng)系統(tǒng) 4) 中分子量毒素 (500-5000 Dalton) 腹膜透析可清除，血液透析不能清除 可引起中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾患，紅細(xì)胞及血小板受損, 細(xì)胞免疫及內(nèi)分泌功能紊亂等.,51,1)  機(jī)制: ① 低鈣血癥? 刺激甲狀旁腺增生 ? 甲狀旁腺功能亢進(jìn) ? PTH↑ ② 腎臟對(duì)PTH 降解減少,(2) PTH,5

14、2,2) PTH毒性: ① 導(dǎo)致腎性骨病 ② 神經(jīng)毒性 (引起神經(jīng)傳導(dǎo)障礙) ③ 貧血、出血 (抑制紅細(xì)胞產(chǎn)生和血小板聚集) ④ 感染 (WBC 趨化、吞噬、殺菌能力減弱) ⑤ 心肌受損, 血管舒張和 B.P.↓ ⑥ 軟組織壞死 ⑦ 蛋白質(zhì)分解代謝增加? 含氮類物質(zhì)↑ ⑧ 血脂異常,

15、53,2) 毒性 引起透析相關(guān)性腦病，骨軟化癥和小細(xì)胞性貧血,(3) 鋁,1)  機(jī)制: 95% 的鋁與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，難以被血透清除,54,2. 臨床表現(xiàn),系統(tǒng) 機(jī)制 臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng) 代謝廢物的增加 尿毒癥腦病

16、 周圍神經(jīng)病變 心血管 RAS 系統(tǒng)激活 高血壓 系統(tǒng) 血容量增加 充血性心力衰竭 BUN ↑

17、 尿毒癥心包炎 呼吸 酸中毒 Kussmaul’s呼吸 系統(tǒng) 心力衰竭, Na+/H2O 儲(chǔ)留 肺水腫 低蛋白血癥

18、 尿素刺激 尿毒癥性胸膜炎,,,,,,,,,55,,系統(tǒng) 機(jī)制 臨床表現(xiàn)消化 毒素刺激 納差 系統(tǒng)

19、 嘔吐, 腹瀉 胃泌素→HCl↑ 潰瘍形成內(nèi)分泌 激素分泌 內(nèi)分泌功能紊亂 系統(tǒng) 降解↓ 性功能障礙皮膚 Ca2+,

20、 毒素沉積 瘙癢, 尿素霜免疫 細(xì)胞免疫功能受損 感染 代謝系統(tǒng) 糖耐量↓

21、 低蛋白血癥 高脂血癥,,,,56,(1) 防止腎功能惡化(2) 透析(血液透析 或腹膜透析)(3) 腎臟移植,3. 治療,57,治療,1.飲食治療 1）限制蛋白飲食 GFR20m1／min　每日可加5g GFR<5m

22、1／min　每日用約20g優(yōu)質(zhì)蛋白 2）高熱量攝入　 攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含維生素B、Ｃ和葉酸，多食用植物油和食糖,58,治療,3）GFR其他飲食指導(dǎo) 鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽 鉀的攝入: 尿量每日超過(guò)1L，無(wú)需限制鉀 低磷飲食，每日不超過(guò)600mg 飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量＞1000ml又無(wú)水腫者

23、，則不宜限制水的攝入,59,治療,2、必需氨基酸的應(yīng)用 EAA適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。α－酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平,60,治療,3、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無(wú)全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用,6

24、1,治療,4、其他 高脂血癥治療與一般高血脂者相同 高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇 5.中醫(yī),62,并發(fā)癥的治療,（1）鈉、水平衡失調(diào) 水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入 速尿２０mg，每日三次　 已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入,63,并發(fā)癥的治療,（2）高鉀血癥的處理 　　 高鉀血癥＞6.5mmol／L ● l0％葡萄糖酸鈣20ml 稀釋 緩慢IV ● 5％NaHCO

25、3 100ml IV（5分鐘完） ● 50％葡萄糖50—l00ml+胰島素6—12U iv drip ● 透析,64,并發(fā)癥的治療,（3）代謝性酸中毒　 輕度酸中毒口服碳酸氫鈉１－２g，每日三次　　如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補(bǔ)堿，使其提高到17.1mmol/L,65,并發(fā)癥的治療,（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 限磷飲食 口服腸道磷結(jié)合藥

26、 骨化三醇,66,并發(fā)癥的治療,２、心血管和肺并發(fā)癥（1）高血壓（多為容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：強(qiáng)化透析約一周（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析,67,并發(fā)癥的治療,3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥,①小量多次輸新鮮血（HB<60g/L）　②紅細(xì)胞生成素 　　 EP0的副作用　　 高血壓　　 頭痛　　 癲癇發(fā)作（偶發(fā)）,68,并發(fā)癥的治療,４、感染應(yīng)選用腎毒性最小的抗生素劑量根據(jù)GFR調(diào)整 ５、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)