泌尿系統(tǒng)疾病的mri

1、泌尿系統(tǒng)疾病的MRI診斷,,檢查技術(shù),采用體線圈或表面線圈定位 用冠狀位定位根據(jù)定位片確定橫軸位掃描范圍采用序列 梯度回波序列,一、背景,據(jù)了解， 目前國內(nèi)肝膽胰腎MRI檢查的突出問題主要表現(xiàn)為：(1)新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，部分影像科醫(yī)師和技術(shù)人員對各種新技術(shù)缺乏足夠的了解和隊(duì)識：(2)部分設(shè)備產(chǎn)向?yàn)榱诵麄鳟a(chǎn)品，過度夸張了一些技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，從而可能誤導(dǎo)臨床應(yīng)用；(3)肝膽胰的掃描技術(shù)相對比較復(fù)雜，基層醫(yī)院特別是新購置設(shè)備的醫(yī)院，于

2、中掌握著很好的設(shè)備，卻不知如何下手：(4)一些大型的醫(yī)院，由于病源太多，為了提高病人流量并增加經(jīng)濟(jì)效益，肝膽胰腎MRI檢杳時(shí) 一 律采用超快速序列，從而降低了質(zhì)量。,肝膽胰腎的解剖及生理特點(diǎn),要提高肝膽胰MR圖像的質(zhì)量，首先要了解一些肝膽胰腎的解剖及生理特點(diǎn)，肝膽胰腎與 MRI相關(guān)的解剖生理特點(diǎn)主要有：11)存在呼吸運(yùn)動，將可能造成運(yùn)動偽影：(2)距離心大血管較近，心臟及血管搏動將影響圖像質(zhì)量：(3)1．5 T場強(qiáng)下正常肝組織T1值

3、0-500ms，T2值約45—50ms：(4)肝臟生理性含脂，慢性肝病時(shí)肝臟常發(fā)生脂肪變性：(5)常胰腺組織富含蛋白質(zhì)及糖原，兩者均可縮短胰腺組織的T1值；(6)膽胰液尿液的長T2值性為膽胰骨成像提供很好的天然對比劑；(7l肝臟存在雙重供血。,肝膽胰腎MRI常用的序列 )T2WI序列,盡管SE序列是MRI的經(jīng)典序列，但SET2WI采集時(shí)間常需要10多分鐘以上，不僅采集時(shí)間K，運(yùn)動帶來的偽影將嚴(yán)重影響圖像的質(zhì)量，施加呼吸觸發(fā)技術(shù)雖然可以減

4、少運(yùn)動偽影，但將進(jìn)一步延長采集叫間。因此U前即便是低場強(qiáng)MRI儀也幾乎不用SE序列進(jìn)行腹部的T2WI。,半付立葉采集單次激發(fā)FSE(TSE)T2WI序列,半付立叫采集單次激發(fā)FSE(TSE)(halfFourioracquisitionsingle-shotturbo-spin-echo， HASTE)實(shí)際上也是單次激發(fā)FSE(TSE)T2WI序列，只是同時(shí)采用部分K空間技術(shù)，因此信號采集時(shí)間更短，且由于回波鏈縮短，回波的質(zhì)量相對提高。

5、該序列的特點(diǎn)是：(1)信號采集速度快，單層成像時(shí)間不到1秒，即便不解氣也幾乎沒有運(yùn)動偽影；(1)與單次激發(fā) FSE(TSE)T2WI序列相比，可選用相對較短的有效TE(60—80毫秒)，適合于肝臟nw檢查：(3)巾于回波鏈仍較長，因此圖像的軟組織對比小及呼吸觸發(fā)中短回波鏈FSE(TSE) T2WI或K回波鏈屏氣FSE(TSE)T2WI序列。陵序列可用于肝膽胰T2WI序列，也町用于真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動快速成像序列,半付立葉采集單次激發(fā)FSE(TS

6、E)T2WI序列,,真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動快速成像序列,真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動快速成像序列西門子公司被稱為TrueFlSP；GE公司稱之力FIESTA：而飛利浦公司稱之兒Balance FFE。該序列的優(yōu)點(diǎn)包括：(])水樣成分如血液、膽汁、胰液等 $軟組織之間的對比很好，水樣成分呈現(xiàn)很高信號，而軟組織為十等偏低信弓。12)巾J；勾電現(xiàn)象，臟鉛的輪廓顯詠清晰。(])圖像信噪比良：1Q缺點(diǎn)在于：(1)軟組織對比很爿：，兒 F在所有序列中對比殿片，小利于肝肌實(shí)性病變

7、的桅出：12)容易產(chǎn)生磁敏感偽影,真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動快速成像T2WI序列,,TWI序列,1、SE序列 sE序列同前仍是肝膽胰市要的T，WI序列，豐要原因赴：(1)SE序列有良好的SNR 'Tl對兒(2)SETiWI的采集時(shí)間十算太長， 一般為3-5分鐘。該廳列的主要問題在于： (1)呼吸運(yùn)動偽影降低了圖像的質(zhì)駁：(2)運(yùn)動相關(guān)的部分柞積效應(yīng)降低丁病灶與正常組枷對比。使川呼吸補(bǔ)償，導(dǎo)航回波等技術(shù)可在——定柑度上減少呼吸運(yùn)動偽影，提高

8、圖像的 6量。,擾相梯度回波(GRE)T1WI序列,擾相梯度回波序列為臨床I：最常川的腹部快速T，W1序列。該序列在小同的廣家采川不咖名稱，如快速小角度激發(fā)(fastlowangleshot，F(xiàn)LASH，兩門丫公司)、SPGR(spoiled：adientrecalledacquisitioninsteadystate，GE公叫)、快速場回波(fastfieldecho，F(xiàn)FE， 瞬，j訟司)。該序列的優(yōu)點(diǎn)／土于：(1)采集速度快，可

9、以進(jìn)行／并氣掃描：(2)可以進(jìn)行動態(tài)增 1掃描：(3)可以用于化學(xué)位移成像：(4)在肝膽胰的應(yīng)用中，圖像T1劉比燦y，個(gè)業(yè)于 ETIWi。該序列的缺點(diǎn)在于屏氣不好者有／…重的運(yùn)動偽影。,2D擾相梯度回波(GRE)T1WI序列T1WI,,三D相梯度回波TlWl,肝膽胰MRI所采用的通常為一緋害層面擾／H梯度回波(GRE)TiWl序列，近年來三就相梯度回波TlWl在肝膽胰的應(yīng)用越來越多。 ：維擾樸梯度回波TlWI通常采用更短的 R、TE及

10、更小的偏轉(zhuǎn)角。該序列的優(yōu)點(diǎn)在于：(1)層厚較薄時(shí)信噪比相劉較山：(2)沒有恫距，提高層面方向的土間分辨力；(3l更適用于MPR或MIP等后處理重建：(4)增強(qiáng) I描時(shí)叫以同時(shí)獲得臟器動態(tài)增強(qiáng)信息和對比增強(qiáng)血臂成像信息。,超快速擾相GRET，Wl序列,、超快速擾相GRET，Wl序列 如Turbo-FLASHTiWi序列，陵序列[1]‘個(gè)180度反轉(zhuǎn)預(yù)脈沖決定圖像的T1對比，后快速的小角度激發(fā)梯度回波序列采集信號，TR常小十5毫秒，TE

11、可小于2毫秒，激發(fā)角 )度左右。單層圖像(128x128)采集時(shí)間祚1秒鐘以內(nèi)，沒有叫顯的運(yùn)動仙影，臨床上可于灌注成像、動態(tài)增強(qiáng)掃描的峰值預(yù)測及q÷能配合J扦氣的病人，缺點(diǎn)是T：對比不及FLASH SE。,MRU原理,,MRU技術(shù),,,,,,增強(qiáng)掃描,增強(qiáng)掃描時(shí)間從注入造影劑即刻開始計(jì)算，分別延遲10S、40S、70S、110S作用四回合掃描,正常解剖,腎似豆形，外緣隆起，內(nèi)緣中部凹陷處為腎門，腎動脈、腎靜脈、淋巴管、神經(jīng)和輸

12、尿管經(jīng)此出入。腎外包有致密結(jié)締組織構(gòu)成的被膜，稱腎纖維膜，在縱剖面上，腎的實(shí)質(zhì)由淺層顏色較深的皮質(zhì)及深層色淺的髓質(zhì)構(gòu)成。髓質(zhì)含有10-18個(gè)腎錐體，錐體底部與皮質(zhì)相接，尖端鈍圓，突入腎小盞內(nèi)，稱腎乳頭。從錐體底向皮質(zhì)呈放射狀行走的條紋稱髓放線，髓放線之間的皮質(zhì)稱為皮質(zhì)迷路。每個(gè)髓放線及兩邊各1/2個(gè)皮質(zhì)迷路稱為腎小葉，一個(gè)腎錐體及其周圍鄰近的皮質(zhì)構(gòu)成腎葉。腎錐體之間的皮質(zhì)部分稱腎柱。,,,正常腎臟MRI表現(xiàn),取決于所采用的成像序列和參數(shù)

13、以及MRI場強(qiáng)的高低。T1WI脂肪抑制見腎皮髓交界較清晰，腎竇脂肪抑制成低信號T2WI脂肪抑制示雙腎呈較高信號。,T1WI雙腎信號低，腎皮質(zhì)信號稍高中央腎竇脂肪高信號腎旁筋膜低信號,,2D擾相梯度回波(GRE)T1WI序列T1WI,,T1WI脂肪抑制見腎皮髓交界較清晰，腎竇脂肪抑制成低信號,,T2WI脂肪抑制示雙腎呈較高信號。,,左腎外腎盂,,真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動快速成像T2WI序列,,半付立葉采集單次激發(fā)FSE(TSE)T2WI序列,,T1

14、WI+C常規(guī)分四期,動脈早期 10S-30S， 此期腎皮質(zhì)明顯強(qiáng)化，腎皮髓分界相相當(dāng)清晰。動脈晚期40-60S，此期腎皮質(zhì)仍明顯強(qiáng)化，皮髓分界相趨模糊。實(shí)質(zhì)期，70-100S，腎實(shí)質(zhì)呈均勻強(qiáng)化，皮髓質(zhì)信號大致相等，部分造影劑進(jìn)入腎盂呈高信號。腎盂期，約2mim左右，腎實(shí)質(zhì)信號稍降低，腎盂腎盞內(nèi)造影劑趨濃縮而呈低信號。,動脈早期 10S-30S， 此期腎皮質(zhì)明顯強(qiáng)化，腎皮髓分界相相當(dāng)清晰。,,動脈晚期40-60S，此期腎皮質(zhì)仍明顯強(qiáng)

15、化，皮髓分界相趨模糊,,實(shí)質(zhì)期，70-100S，腎實(shí)質(zhì)呈均勻強(qiáng)化，皮髓質(zhì)信號大致相等，部分造影劑進(jìn)入腎盂呈高信號。,,腎盂期，約2mim左右，腎實(shí)質(zhì)信號稍降低，腎盂腎盞內(nèi)造影劑趨濃縮而呈低信號。,,正常腎上腺M(fèi)RI表現(xiàn),正常腎上腺M(fèi)RI 在任何序列上呈均勻的中等信號 其信號強(qiáng)度高于膈肌腳，與肝臟信號大致相仿 腎上腺血供豐富，腎上腺組織強(qiáng)化較明顯,,腎細(xì)胞癌的組織學(xué)分類，以往根據(jù)細(xì)胞的形態(tài)特征，主要分為透明細(xì)胞型

16、或顆粒細(xì)胞型。少數(shù)病例出現(xiàn)未分化腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞多呈梭形，核深染，彌漫分布，被稱為肉瘤樣腎細(xì)胞癌。三種細(xì)胞成分可單獨(dú)存在或混合出現(xiàn)于同一腫瘤。近來，由于對家族性和散發(fā)發(fā)腎細(xì)胞癌的細(xì)胞遺傳學(xué)、遺傳學(xué)和組織學(xué)的綜合研究的進(jìn)展，對腎癌的分類進(jìn)行了修訂，主要類型為：,,1 透明細(xì)胞（非乳頭狀）癌為最常見的類型，占腎細(xì)胞癌的70~80%。顯微鏡下腫瘤細(xì)胞圓形或多邊形，胞漿透明或顆粒狀，呈片狀、梁狀或管狀排列，無乳頭狀結(jié)構(gòu)形成。大部分腫瘤細(xì)胞分化較好

17、，少數(shù)具有明顯異型性。大部分病例為散發(fā)性，少數(shù)為家族性并伴有VHL綜合征。無論是散發(fā)還是家族性發(fā)病，約有98%病人的出現(xiàn)染色體3P14-3P26的缺失或不對稱易位，而VHL基因正位于這一區(qū)域。,,2，乳頭狀癌占腎細(xì)胞癌的10%~15%。癌細(xì)胞立方或矮柱狀，呈乳頭狀排列。乳頭中軸間質(zhì)內(nèi)可見泡沫細(xì)胞及砂粒體。亦可為家族性或散發(fā)性發(fā)病。多發(fā)生于兒童。最常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常為染色體三體。散發(fā)病人常出現(xiàn)7、16和17號染色體三體。3，嫌色細(xì)胞癌

18、約占腎細(xì)胞癌的5%。光鏡下可見明顯的細(xì)胞膜，胞漿淡嗜堿染，核周常有空暈。細(xì)胞呈實(shí)性片灶狀排列，血管周圍常有大細(xì)胞圍繞。細(xì)胞遺傳學(xué)檢查常顯示多個(gè)染色體缺失和嚴(yán)重的亞二倍體。此型腫瘤可能起源于集合小管上皮細(xì)胞，預(yù)后較透明細(xì)胞癌或乳頭狀癌好。,,腎細(xì)胞癌可發(fā)生于腎的任何部位，但多見于上下兩極（尤其是上極）。腫瘤增大可蔓延到腎盂、腎盞及輸尿管，并常侵犯腎靜脈。靜脈內(nèi)柱狀的瘤栓可延伸至下腔靜脈，甚至右心房,,腎癌的轉(zhuǎn)移途經(jīng)有；1，腫瘤局部浸潤，腎

19、包膜和腎筋膜對腫瘤的向外擴(kuò)展的阻擋作用，但一旦突破腎包膜即侵入腎周脂肪腎癌繼續(xù)發(fā)展，則突破腎旁筋膜而侵及鄰近臟器；腎癌向內(nèi)生長，則可侵入腎盂而產(chǎn)生血尿，腎盂、腎盞破壞、填塞。2，淋巴轉(zhuǎn)移：常轉(zhuǎn)移至腎門、下腔靜脈和主動脈旁淋巴結(jié)，最終可達(dá)鎖骨上淋巴結(jié)。3，血行轉(zhuǎn)移：腎癌可以侵犯腎靜脈，形成癌栓。癌栓可以逐漸長大并向較大的靜脈延伸，在晚期有的甚至可伸入下腔靜脈及右心房。有的可經(jīng)椎靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)腎靜脈逆行到精索卵巢靜脈叢或陰道靜脈，從而

20、在精索、附睪、子宮圓韌帶、陰道等處出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。最常見的血行轉(zhuǎn)移部位為肺、骨和肝等。,,,MRI表現(xiàn),主要取決于腫瘤內(nèi)有無出血、壞死、囊變、鈣化或含鐵血黃素沉積、以及腫瘤的血供差異。假包膜是腎癌的病理特征。由纖維組織和受壓的腎實(shí)質(zhì)構(gòu)成。,大約一半的小腎癌為多血供，少血供腫塊相對少見，無血供的腫塊罕見，腫瘤血供與組織學(xué)排列有關(guān)。增強(qiáng)掃描時(shí)多血供腫瘤增強(qiáng)明顯，CT值至少提高20Hu以上，表現(xiàn)為血管顯影期即皮髓質(zhì)交界相腫塊密度增高，等于或高于

21、腎實(shí)質(zhì)，以后很快下降。由于腎癌組織無腎小管系統(tǒng)，故在腎實(shí)質(zhì)期腎癌密度下降，而腎實(shí)質(zhì)密度由于腎小管排泄造影劑而上升，病灶呈相對低密度。到腎實(shí)質(zhì)后期和排泄期，腎實(shí)質(zhì)密隨之下降，腎癌可出現(xiàn)短暫的等密度，但多數(shù)仍為低密度，腫塊與腎實(shí)質(zhì)分界清晰，。少血供腫塊早期增強(qiáng)幅度小，常在10~20Hu之間。,進(jìn)展期腎癌：多數(shù)腫塊表現(xiàn)為類圓形、不規(guī)則形，也可有分葉。分界多數(shù)不清，密度不均勻，常低于正常腎實(shí)質(zhì)；偶爾腫塊雖較大，但邊界清楚，輪廓規(guī)則，有假性包膜。

22、腫塊密度的異常是腫瘤不同程度出血、壞死和囊變的結(jié)果。瘤內(nèi)出血，使其密度高于正常腎實(shí)質(zhì)。進(jìn)展期腎癌鈣化較常見，表現(xiàn)為弧形、無定型、斑點(diǎn)狀或混合型，鈣化灶以外常有軟組織腫塊成分。,進(jìn)展期腎癌多數(shù)為富含血管的腫塊，有報(bào)道75%的腎癌為多血供，少血供較少見。增強(qiáng)掃描多血供腫塊在血管顯影期呈一過性顯著增強(qiáng)，腫塊密度可高于或等于腎實(shí)質(zhì)，而少血供腫塊一般不顯示這一增強(qiáng)特征。早期增強(qiáng)的顯示有賴于下列技術(shù)：靜脈內(nèi)快速團(tuán)注造影劑和連續(xù)動態(tài)掃描，尤其是同層動

23、態(tài)掃描能明顯提高顯示率。CT顯示多血供腫塊的比例低于血管造成影，主要與靜脈內(nèi)注射造影劑后腫瘤血管內(nèi)造影劑濃度降低有關(guān)。,腫瘤增強(qiáng)常為斑片狀不均勻性強(qiáng)化，均勻性強(qiáng)化少見。另外，還有一種很少見的分隔型腫瘤，類似“多房囊腫”，平掃偶爾表現(xiàn)為高密度，靜脈內(nèi)注射造影劑后，常為少血供型腫瘤的輕微增強(qiáng)。 大多數(shù)腎癌呈浸潤性生長，向內(nèi)可壓迫和侵犯甚至填塞腎盂、腎盞，可有部分腎積水征象；向外生長局部可隆起，突破腎包膜，侵入腎周脂肪和腎筋膜，表現(xiàn)為腎周

24、脂肪層模糊、消失，腎筋膜增厚，但上述征象并不是腫瘤侵犯的特異征象，如出現(xiàn)包膜外壁結(jié)節(jié)或腎周間隙內(nèi)腫塊，則可肯定包膜或腎周間隙受侵。腎腫瘤還可直接侵犯腎周血管及椎旁結(jié)構(gòu)。Levine Lee Weigel報(bào)道1例腎癌經(jīng)椎前間隙直接侵犯膈肌。,T1WI左腎外腎實(shí)質(zhì)增厚，無信號差異,,T2WI左腎外腎實(shí)質(zhì)高信號,,T1WI+腎實(shí)質(zhì)信號增高，病灶相對低信號，輪廓清晰,,動脈增強(qiáng)明顯強(qiáng)化,,延遲期病灶和腎實(shí)質(zhì)等信號,,病例2 左腎占位等信號,

25、,增強(qiáng)不規(guī)則強(qiáng)化，腎旁腎旁筋膜清晰,,病例3T2WI假包膜清晰中央更高信號為壞死囊變,,冠狀增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化但假包膜顯示不清,,腎癌MRI分期,1期位于腎包膜內(nèi)，邊緣光整2期浸潤或穿越腎包膜，邊緣不光整，腫瘤可浸潤腎周脂肪或腎上腺，但不累及腎周筋膜。3a期腎靜脈或腔靜脈癌栓3b有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3c既有腎靜脈或腔靜脈癌栓又有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腎細(xì)胞癌1期,,T1WI結(jié)節(jié)呈等信號,,T2WI結(jié)節(jié)呈稍高信號,,實(shí)質(zhì)期中度強(qiáng)化，局限于腎包膜