泌外小講課查房

1、,,,,,,,,,,腎結(jié)石,首醫(yī)本科實(shí)習(xí)生 王慧琳,,CONCENTS,,,,,概述,檢查手段及治療方法,相關(guān)護(hù)理,出院宣教,,,,,,,,,,,1,概述,,,,,概述,泌尿系結(jié)石是一種或幾種物質(zhì)組 成的凝集物，以不同的形式存在 于尿路中。 是泌尿系統(tǒng)的常見病與多發(fā)病。,,,,,概述,,,01,02,多見于青壯年，20~50歲發(fā)病率高，約占90%，男多于女,復(fù)發(fā)率高，五年內(nèi)有1/3的患者復(fù)發(fā),,,,,,概述,泌尿系結(jié)石

2、形成原因：,尿路感染尿路梗阻尿路異物代謝紊亂營養(yǎng)狀況生存環(huán)境,,,,,概述,尿結(jié)石成分及其性質(zhì),（1）草酸鈣結(jié)石（2）磷酸鈣結(jié)石（3）尿酸鹽結(jié)石（4）磷酸銨鎂結(jié)石（5）胱氨酸結(jié)石,,,,,概述,,,,,,,,,在我國，以磷酸鈣與草酸鈣為主的混合結(jié)石最常見,結(jié)石可發(fā)生于尿路的任何部位，但主要在腎和膀胱內(nèi)形成,種類,發(fā)生部位,,,,,概述,腎結(jié)石一般發(fā)生于腎盞、腎盂,,,,,臨床表現(xiàn),疼痛 ：腰痛或腹痛血尿 ：

3、劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿膿尿 ：并發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)膿細(xì)胞表現(xiàn)為腰痛、高熱無尿 ：結(jié)石同時(shí)堵塞兩側(cè)輸尿管,,腎絞痛,,,,,臨床表現(xiàn),腎絞痛,腰部或上腹部疼痛，劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作。典型的絞痛常始發(fā)于肋脊角處腰背部和上腹部，偶爾起始于肋骨下緣，并沿輸尿管行徑放射至同側(cè)腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、男性陰囊或女性大陰唇,,,,,相關(guān)病理學(xué)基礎(chǔ),腎結(jié)石,,,,,,病理改變,腎積水,感染,腎盂腎盞黏膜損害,腎實(shí)質(zhì)損害,,,,,相關(guān)病理學(xué)基礎(chǔ),結(jié)石

4、,梗阻,感染,三者互為因果，促進(jìn)病變發(fā)展，最終破壞腎組織，損害腎功能,,,,,相關(guān)病理學(xué)基礎(chǔ),①腎盞結(jié)石可在原位而不增大。②腎盞結(jié)石亦可增大并向腎盂發(fā)展。當(dāng)腎盞頸部梗阻時(shí)，導(dǎo)致腎盞積液或積膿，進(jìn)一步引起腎實(shí)質(zhì)感染、疤痕形成，甚至發(fā)展為腎周感染。。,,,,,相關(guān)病理學(xué)基礎(chǔ),③腎盞結(jié)石亦可進(jìn)入腎盂或輸尿管。結(jié)石可自然排出，或停留在尿路某一部位。 當(dāng)結(jié)石阻塞腎盂輸尿管連接處或輸尿管時(shí)，可引起急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻

5、。前者在及時(shí)解除梗阻后，可無腎臟損害。慢性不完全性梗阻導(dǎo)致腎積水，使腎實(shí)質(zhì)逐漸受損而影響腎功能。,,,,,,,,,,,2,檢查手段及治療方法,,,,,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：可有鏡下血尿，伴感染。時(shí)有膿尿。腎功能測定，電解質(zhì)、尿酸等。24小時(shí)尿鈣、尿酸、草酸測定。結(jié)石成分分析。,,,,,輔助檢查,影像學(xué)檢查,■泌尿系平片（KUB）：首選檢查 優(yōu)點(diǎn)：簡單、直觀，90%為陽性結(jié)石，可顯示。 局限：

6、陰性結(jié)石不顯影，不能了解形態(tài)，功能變化?！鲮o脈腎盂造影（IVP）：決定治療方案最根本檢查 優(yōu)點(diǎn)：顯示尿路形態(tài)，功能，部分陰性結(jié)石可顯示。 局限：碘過敏，造影劑腎毒性，結(jié)果受腎功能影響?！瞿嫘心I盂造影：IVP的補(bǔ)充 優(yōu)點(diǎn)：不受腎功影響，顯示病變較IVP更清楚、直接。 局限：侵入性檢查,,,,,輔助檢查,KUB+IVP(正常影像),,,,,輔助檢查,左腎、輸尿管上段結(jié)石（KU

7、B+IVP）,,,,,B超檢查：復(fù)診的常規(guī)檢查手段 優(yōu)點(diǎn)：簡單、方便，無放射性，能發(fā)現(xiàn)小結(jié)石和陰性 結(jié)石。能顯示腎結(jié)構(gòu)改變。 局限：受設(shè)備和檢查者經(jīng)驗(yàn)影響，輸尿管結(jié)石受腸道 氣體干擾。CT、MRU:作為其他檢查的補(bǔ)充疑有甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，應(yīng)作骨攝片。,輔助檢查,影像學(xué)檢查,,,,,治療方法,結(jié)石直徑小于0.4cm，光滑的結(jié)石，90%能自

8、行排出。1、非手術(shù)治療：適用于結(jié)石直徑小于0.6cm，光滑，無梗阻、感染，純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石，腎功能良好者。（1）充分飲水,根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。（2）根據(jù)結(jié)石性質(zhì)選用影響代謝藥物。（3）酌情選用抗生素,預(yù)防或控制尿路感染。（4）對癥治療：腎絞痛者,單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用解痙劑藥物。,,,,,治療方法,2、體外沖擊波碎石（ESWL）： 適用于直徑小于2.5MM左右的單個(gè)結(jié)石,3、手術(shù)治療：對于不適上述治療者選用。（

9、1）非開放性手術(shù)： 經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)PCNL： 適用于大于2.5厘米的腎盂結(jié)石及腎下盞結(jié)石。（2）開放性手術(shù)：根據(jù)情況選用，應(yīng)用越來越少。 ①腎盂切開取石術(shù) ② 腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù) ③腎部分切除術(shù) ④腎切除術(shù),4、中醫(yī)中藥：清熱利濕、排石通淋。,？,,,,,經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)PCNL,,,,,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（Pe

10、rcutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL）： 在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，通過這個(gè)通道把腎鏡插入腎臟，利用激光、超聲等碎石工具，把腎結(jié)石擊碎取出的手術(shù)。,,,,,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)俗稱“打洞取石”，即通過患者腰部開0.5cm左右的切口，建立取石通道，置入腎鏡，通過超聲氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光碎石機(jī)將腎內(nèi)結(jié)石，特別是鑄型結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石擊碎后再取出結(jié)石,原理,,,,,護(hù)理措施,經(jīng)皮腎鏡造瘺管,

11、,,,,優(yōu)勢,,,,,,,,,術(shù)后出血是PCNL最常見并發(fā)癥。輕微出血或血尿是引流管和支架 管刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致；出血多時(shí)主要表現(xiàn)為血壓低、 脈搏快、腎造瘺管引流出鮮紅色的血液量多,胸膜損傷；腸管穿孔、腹膜后血腫、多因穿刺損傷,腰部脹痛不適，腎造瘺管引流量減少，腎周圍漏尿，伴有發(fā)熱。 尿瘺多為腎造瘺管及尿管引流不暢所致,出血,感染,周圍臟器損傷,尿外滲,經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)PCNL,常見并發(fā)癥,,,,,,,,,,,3,相關(guān)護(hù)理

12、,,,,,護(hù)理評估,1、健康史2、身體狀況3、心理社會(huì)狀況,,,,,常用護(hù)理診斷,1、疼痛：與結(jié)石導(dǎo)致的損傷、炎癥及平滑肌痙攣有關(guān)。2、有感染的危險(xiǎn)：與結(jié)石梗阻、尿液潴留有關(guān)。3、知識缺乏：患者缺乏有關(guān)病因、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的方法。,,,,,護(hù)理目標(biāo),1、患者的疼痛減輕。2、患者恢復(fù)正常排尿。3、感染得到預(yù)防或控制。4、患者能說出結(jié)石形成的原因、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的方法。,,,,,,,,,,,,,排尿是否有結(jié)石排出,觀察排出尿液的顏

13、色。,鼓勵(lì)患者多飲水，指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如跳躍、跑步等。,鼓勵(lì)多吃高纖維的食物，少食高動(dòng)物蛋白、高脂肪、高糖食物。,臥床休息，選用恰當(dāng)?shù)奈锢懑煼?，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥,病情觀察,促進(jìn)排石,指導(dǎo)飲食和用藥,腎絞痛的護(hù)理,非手術(shù)治療的護(hù)理,護(hù)理措施,,,,,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理1）心理護(hù)理 2）體位訓(xùn)練  患者在手術(shù)過程中分別采取截石位和俯臥位，指導(dǎo)患者練習(xí)這兩種體位，特別是俯臥位的適應(yīng)性訓(xùn)練。由于復(fù)雜性結(jié)石

14、取石時(shí)間較長，需1～3 h，所以，可以先從30 min開始訓(xùn)練，再延至45 min、1 h、2 h、3 h； 3）常規(guī)準(zhǔn)備,經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)PCNL的護(hù)理,,,,,護(hù)理措施,①觀察和記錄尿液顏色，性狀、量。②術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，麻醉平穩(wěn)后取半臥位以利于呼吸及引流 。③輸液利尿 腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣即可進(jìn)食。④保持傷口敷料清潔干燥,防止尿液浸濕。⑤引流管護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后12小時(shí)尿中有鮮紅且較濃,提示出血嚴(yán)重。,達(dá)到?jīng)_洗

15、尿路和改善腎功能的目的；,,,,,護(hù)理措施,,⑥造瘺管的護(hù)理：1.妥善固定造瘺管2. 分別記錄造瘺管及尿道排出的尿量，以觀察雙側(cè)腎臟功能。 3. 保持造瘺管清潔4. 鼓勵(lì)病人多飲水，每日2000—3000毫升,術(shù)后1—2周之內(nèi)，未形成瘺道之前，嚴(yán)防脫落。保持造瘺管通暢，引流管勿折曲受壓，1—2小時(shí)擠壓一次。腎盂造瘺管不通暢時(shí)，用無菌生理鹽水5-10ML，緩慢沖洗1—2次。不要壓力過高，以防感染。,,,,,護(hù)理措施,⑦ 并發(fā)癥

16、護(hù)理 出血：（1）應(yīng)密切觀察生命體征（2）觀察造瘺管及導(dǎo)尿管引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口 滲液、滲血情況（3）必要時(shí)可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升 高，形成壓迫止血狀態(tài)，達(dá)到止血目的；,,,,,護(hù)理措施,⑦ 并發(fā)癥護(hù)理 感染：遵醫(yī)囑使用敏感抗生素3～5 d，囑患者多飲水，以達(dá)到自身沖洗的目的，同時(shí)保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，保持留置導(dǎo)尿管及造瘺管的通暢，如導(dǎo)尿管阻塞予0.9％生理鹽水

17、沖洗，腎造瘺管阻塞應(yīng)在嚴(yán)格無菌低壓狀態(tài)下沖洗，防止引流液倒流。,,,,,護(hù)理措施,⑦ 并發(fā)癥護(hù)理 周圍臟器損傷：（1）胸膜損傷：術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況，有無胸痛、腹肌 緊張，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。（2）腸管穿孔、腹膜后血腫、多因穿刺損傷：術(shù)后注意觀 察腹部體征，有無腹痛、反跳痛、腹肌緊張等,,,,,護(hù)理措施,⑦ 并發(fā)癥護(hù)理 尿外滲： ①術(shù)后注意保持腎造瘺管引流通暢； ②注意觀察腎周圍

18、有無腫脹，敷料有無滲濕、患者有 無腰部脹痛等癥狀，警惕尿外滲導(dǎo)致胸膜炎的發(fā)生。,,,,,護(hù)理措施,雙J管的護(hù)理,雙J管又稱雙豬尾管，因兩端卷曲，每端形似豬尾而得名。作用與優(yōu)點(diǎn)： 由于支架和內(nèi)引流作用，能解除輸尿管炎癥、水腫造成的暫時(shí)性梗阻，防止術(shù)后傷口漏尿和輸尿管狹窄?？杀苊饽I造瘺所引起的出血、感染，因無外引流管的限制和不適感，病人可早期下床活動(dòng)，有利于術(shù)后康復(fù)。,,,,,護(hù)理措施,雙J管的放置,上端腎盞，

19、下端膀胱,,,,,護(hù)理措施,雙J管術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理： 大部分病人對此項(xiàng)治療不了解術(shù)前出現(xiàn)恐懼、焦慮。我們向病人介紹手術(shù)方法及此項(xiàng)新技術(shù)的優(yōu)越性，解除病人的顧慮。告知術(shù)中注意事項(xiàng)及留置雙J管的重要性，取得病人的最佳配合。,,,,,護(hù)理措施,術(shù)后囑病人多飲水，每日飲水量不得少于3000ml，也可口服排石沖劑，以利排石。有的病人留置導(dǎo)管后有恐懼心理，不敢活動(dòng)，擔(dān)心導(dǎo)管的位置會(huì)發(fā)生改變，也有的害怕活動(dòng)會(huì)引起導(dǎo)管損傷腔內(nèi)組織

20、，尤其看到引流尿液呈血尿時(shí)，更是恐懼不安，每天臥床不起，不敢行走。故告知病人留置導(dǎo)管不影響正?；顒?dòng)，但不宜過早及劇烈活動(dòng)。拔管后要多活動(dòng)，如跳繩、下樓梯、跑步等,有利于排石。,術(shù)后護(hù)理,,,,,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理,一個(gè)月內(nèi)不做四肢和腰部同時(shí)伸展動(dòng)作，不做突然的下蹲動(dòng)作和重體力活動(dòng)，防止雙J管滑脫或上下移位。留置雙J管,術(shù)后1個(gè)月返院拔管。,,,,,,,,,,,4,出院宣教,,,,,飲食方面：注意多飲水，以增加尿量，降低尿中溶質(zhì)的

21、濃度，減少晶體沉積，每日尿量保持 在2000 ml以上，不憋尿，定時(shí)排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)： 草酸鈣結(jié)石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各種干果、草莓等； 尿酸結(jié)石：忌食動(dòng)物內(nèi)臟和酒類，限食肉、魚類，少食花菜、蘑菇，以堿化尿液； 磷酸鎂銨和碳酸鈣混合結(jié)石：可服適量食醋，以酸化尿液，同時(shí)預(yù)防尿路感染； 磷酸鈣結(jié)石：不宜食南瓜子、咖啡、濃茶等。,出院宣教,,,,,休息與運(yùn)動(dòng)

22、方面,囑患者注意休息，2個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)出院后逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，避免過度活動(dòng)或劇烈活動(dòng)，避免四肢、 腰部同時(shí)伸展及突然下蹲動(dòng)作，避免重體力活動(dòng)，以防止雙J 管滑脫移位。,出院宣教,,,,,管路方面：,復(fù)診方面：,每3個(gè)月內(nèi)門診復(fù)查一次B超，檢查有無結(jié)石復(fù)發(fā)；如出現(xiàn)血尿、 膀胱刺激癥，可臥床休息， 減少活動(dòng)，癥狀可減輕或消失。如癥狀加重，及時(shí)返院就診。,留置雙J管者，告知患者留管的常見不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，通知患者

23、1～2個(gè)月內(nèi)拔管,出院宣教,,,,,現(xiàn)請老師和同學(xué)隨我進(jìn)行護(hù)理查房,,,,,,,,,,,泌尿外科護(hù)理查房,帶教老師：周林娜查房同學(xué)：王慧琳,,,,,基本資料,床號：W2069-5姓名：王學(xué)軍性別：女年齡：55歲民族：漢族職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚,籍貫：河北省保定市現(xiàn)住址：河北省保定市渚州刁窩大 柳村入院時(shí)間：2017-11-11手術(shù)名稱：輸尿管鏡碎石取石術(shù)手術(shù)時(shí)間：2017-11-21,,

24、,,,基本資料,主訴：右側(cè)腰腹部疼痛伴發(fā)熱1天余現(xiàn)病史：患者1天多前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛,為持續(xù)性絞痛,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,伴發(fā)熱,無寒戰(zhàn),無頭痛、頭暈,有終末排尿疼痛,無尿頻、尿急,就診于保定市第二中心醫(yī)院,行腹部CT提示右側(cè)輸尿管結(jié)石,予止痛解痙治療,試行輸尿管支架置入術(shù)失敗,后患者發(fā)熱,體溫最高達(dá)41℃,尿涂片提示革蘭氏陰性桿菌,予抗生素抗感染治療,具體不詳;現(xiàn)患者無發(fā)熱,無明顯右側(cè)腰腹部疼痛,為行進(jìn)一步治

25、療,就診于我院?；颊咦园l(fā)病以來,神清、精神可,未進(jìn)食,小便尚可,大便未排,近期體重?zé)o變化,,,,,基本資料,既往史：否認(rèn)高血壓、心臟病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史,否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史,否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史,否認(rèn)食物、藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳個(gè)人史：生于河北省保定市,久居本地,無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史, 無吸毒史,無吸煙、飲酒史婚育史：適齡婚育,家人均體健；已停經(jīng)家族史：無家族性遺傳病。,,,,,查體,身高

26、：160cm體重：60kgBMI = 23.43 kg/m2,體溫：36.6℃脈搏：80次/分呼吸：18次/分血壓：100/60mmhg,,,,,護(hù)理診斷及措施,11/11 入院第一天,疼痛：與輸尿管結(jié)石梗阻未緩解有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者主訴疼痛減輕護(hù)理措施：①評估患者疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間，并對患者進(jìn)行疼痛評分②解釋疼痛的原因、機(jī)理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐 懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼痛壓力③

27、盡可能地滿足病人對舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項(xiàng) 清潔衛(wèi)生護(hù)理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適安靜。④通過參加有興趣的活動(dòng)，看報(bào)、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩 等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛⑤做好家屬的工作，爭取家屬的支持和配合⑥尊重并接受病人對疼痛的反應(yīng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。,,,,,護(hù)理診斷及措施,20/11 術(shù)前一天,知識缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識護(hù)理目標(biāo)：患者可以理解并簡略復(fù)述術(shù)前相

28、關(guān)準(zhǔn)備護(hù)理措施：①評估患者文化程度及知識的接受程度。②向患者介紹術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備：備皮、采血、灌腸等，并向其介紹這些準(zhǔn)備 的目的及作用。③詢問患者是否理解所介紹的相關(guān)知識，并評估其所理解掌握的程度。④使其簡要復(fù)述所講解知識，若患者仍不太理解相關(guān)知識，再次進(jìn)行講解。,,,,,護(hù)理診斷及措施,22/11 術(shù)后第一天,有感染的危險(xiǎn)：與患者留置尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：在住院期間患者降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理措施：①觀察病人生命體征及有

29、無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁等）。②指導(dǎo)病人及家屬認(rèn)識感染的癥狀、體征。 ③幫助病人及家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。 并告知其需要改變的生活 方式和計(jì)劃。 ④指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各 管道護(hù)理，仔細(xì)觀察引流管消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性 質(zhì)。 ⑤各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。 ⑥給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。,,,,,護(hù)理診斷及措

30、施,22/11 術(shù)后第一天,舒適度改變：與患者留置導(dǎo)尿有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者主訴舒適度提高護(hù)理措施：①評估患者舒適度改變的原因及舒適度下降程度。②向患者講解留置尿管的目的及作用，使其接受留置導(dǎo)尿，進(jìn)而提高舒適度。③通過參加有興趣的活動(dòng)，看報(bào)、聽音樂、與家人交談、深呼吸等方法分散 病人注意力，以提高病人舒適度④嚴(yán)格無菌操作，保持導(dǎo)尿管的清潔，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。,,,,,護(hù)理診斷及措施,22/11 術(shù)后第一天,知識缺乏：缺乏

31、預(yù)防輸尿管結(jié)石的相關(guān)知識護(hù)理目標(biāo)：患者可以理解并簡要復(fù)述預(yù)防結(jié)石的相關(guān)辦法護(hù)理措施：①評估患者文化程度及知識的接受程度。②向患者介紹預(yù)防輸尿管結(jié)石的相關(guān)辦法及其目的與作用： Ⅰ 大量飲水，有利于體內(nèi)細(xì)小結(jié)石排出體外。 Ⅱ 根據(jù)結(jié)石的成分，調(diào)整自身飲食習(xí)慣。 Ⅲ 預(yù)防和控制尿路感染。 ……③詢問患者是否理解所介紹的相關(guān)知識，并評估其所理解掌握的程度。④使其簡要復(fù)述所講解知識，若患