武漢愛瑞家兒科—兒童矮身材臨床診治

1、,兒童矮身材臨床診治思路,內容提要,1,矮身材的定義,2,兒童矮身材的病因,3,兒童矮身材診斷流程,4,,矮身材的定義,在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和同年齡的個體身高低于正常人群平均身高2個標準差者（-2 SD）或低于第3百分位數(shù)（-1.88 SD）,中華醫(yī)學會兒科分會內分泌遺傳代謝學組. 矮身材兒童診治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(6): 428-430,,,,身高的評估,李輝,季成葉, 宗心南等.中國0-18歲兒

2、童、青少年身高、體重的標準化生長曲線. 中華兒科雜志, 2009, 49(7): 487-492,,標準差法,一般X±2SD為正常范圍，低于標準身高兩個標準差（-2SD） 為矮小,,百分位法,身高處于第3 ～ 97百分位數(shù)之間屬于正常范圍，小于正常身高第3百分位數(shù)為矮小,中國0-18歲兒童青少年生長圖表,中國0-18歲兒童、青少年身高標準差單位數(shù)值表的解讀,身高標準差單位數(shù)值表,,李輝,季成葉, 宗心南等.中國0-18歲兒童、

3、青少年身高、體重的標準化生長曲線. 中華兒科雜志, 2009, 49(7): 487-492,正常身高范圍：-2SD~+2SD,,身高百分位數(shù)值表,中國0-18歲兒童、青少年身高百分位數(shù)值表的解讀,,李輝,季成葉, 宗心南等.中國0-18歲兒童、青少年身高、體重的標準化生長曲線. 中華兒科雜志, 2009, 49(7): 487-492,正常身高范圍：P3~P97,男性參考值（g）,中國不同胎齡男、女新生兒體重百分位數(shù)表,中國新生兒協(xié)作

4、網(wǎng), 朱麗 ,張蓉,張淑蓮等. 中華兒科雜志, 2015,53(02): 97-103,,注：P代表百分位數(shù),女性參考值（g）,,小于胎齡兒指出生體重和(或)身長在同胎齡、同性別平均值的第10百分位以下的新生兒,,,醫(yī)學概念矮?。盒∮谕挲g、同性別、同種族、同環(huán)境人群的P3醫(yī)學概念偏離：P3~P25社會概念矮?。盒∮谌巳旱钠骄砀撸?lt;P50）家庭及個人概念矮小：因人而異,身高概念的再認識,,,,,,,GH, IGF-1軸的任

5、何異常均可能導致矮身材,,ISS,Laron綜合征,,,兒童矮身材/生長遲緩的分類,I 原發(fā)性生長異常,骨軟骨發(fā)育不良染色體異常（如Turner綜合征，唐氏綜合征-21-三體綜合征）小于胎齡兒矮身材,Ⅱ繼發(fā)性生長障礙,III 特發(fā)性身材矮?。↖SS）,營養(yǎng)不良慢性疾?。ㄈ纾郝阅I功能衰竭、腎小管酸中毒、先天性或后天性心臟病、慢性腸炎） 內分泌疾病甲狀腺功能減退Cushing 綜合征假性甲狀旁腺功能減退

6、60;佝僂病 低磷酸鹽血癥性佝僂病 IGF缺乏（常見如：生長激素缺乏-GHD導致的IGF缺乏）,家族性矮小體質性青春發(fā)育期延遲GH受體雜合缺陷,HM Kronenberg 等.威廉姆斯內分泌學 第11版[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2011: 898,矮身材的診斷思路,兒童矮身材診斷流程 -詢問病史和體格檢查,,,,,中華醫(yī)學會兒科分會內分泌遺傳代謝學組. 矮身材兒童診治指南. 中華兒科雜志, 2008,

7、 46(6): 428-430 中華醫(yī)學會兒科學分會兒童保健學組.中國兒童體格生長評價建議.中華兒科雜志, 2015, 53(12): 887-892,詢問病史 -兒童生長發(fā)育門診病史記錄,,靶身高的計算,靶身高 (Target Height, TH)，又稱為遺傳身高計算公式：CMH (the Corrected Midparental Height)法:男孩：靶身高= (父身高+母身高+13)/2± 5(cm

8、)女孩：靶身高= (父身高+母身高-13)/2± 5(cm)FPH (the Final Height for Parental Height)法:男孩：靶身高=45.99+0.78×(父母身高中值)±5.29(cm)女孩：靶身高=37.85+0.75×(父母身高中值)±5.29(cm),或±4cm,體格檢查注意事項,年生長速率(GV)：年身高增加的數(shù)值。除嬰幼兒期

9、外，一般以6個月~1年的生長數(shù)據(jù)評價計算公式：(目前身高- n個月前身高) ×12/n如：6個月前身高 114 cm，目前身高119 cm，年生長速率(119-114)×12/6=10 cm/yr,兒童矮身材診斷流程 -實驗室檢查,,皮質醇、促腎上腺激素釋放激素性激素：黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇、睪酮、催乳素、絨毛膜促性腺激素戈那瑞林激發(fā)試驗絨毛膜促性腺激素試驗染色體核型分析,血氣分析骨密度

10、25羥維生素D3；頭顱、胸部、脊柱、骨盆、四肢長骨X光攝片,胰島素樣生長因子1（IGF1）、胰島素樣生長因子結合蛋白3（IGFBP3）；IGF-1生成試驗,根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目,必須檢查的項目,中華醫(yī)學會兒科分會內分泌遺傳代謝學組. 矮身材兒童診治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(6): 428-430 衛(wèi)生部. 矮小癥臨床路徑(2010年版).中國社區(qū)醫(yī)師. 2011,2: 15,骨齡,人的生長發(fā)育可用兩個

11、“年齡”來表示，即生活年齡（日歷年齡，CA）和生物年齡（骨齡，BA）拍攝左手腕部的X光片，觀察指骨、腕骨及橈、尺骨下端的骨化中心出現(xiàn)的時間、面積大小，判斷骨骼實際發(fā)育程度，來確定骨齡骨齡正常：BA-CA 在-1～+1歲之間骨齡提前：BA-CA ≥ 1歲骨齡落后：BA-CA ≤ -1歲 評價BA方法：G-P法、TW3 法、CHA法骨齡評估的臨床意義較準確地反映生長發(fā)育水平和成熟程度及早了解兒童的生長發(fā)育潛力以及性成熟的

12、趨勢預測兒童的成年身高骨齡的測定還對一些兒科內分泌疾病的診斷有很大幫助骨齡提前：性早熟、卵巢顆粒細胞瘤、腎上腺皮質增生癥或腫瘤、甲亢、單純性肥胖伴身材增長過快骨齡落后：生長激素缺乏癥、Turner綜合征、甲減、軟骨發(fā)育不全等導致骨齡明顯落后指導內分泌臨床用藥,,頭顱MRI檢查,一般矮身材兒童均應進行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異?；蚰[瘤的可能性磁共振檢查發(fā)現(xiàn)的垂體占位性病變或形態(tài)學的異常，可以影響臨床的治療決策及預后判斷

13、原發(fā)性GHD?？梢姶贵w前葉發(fā)育不全，垂體柄斷裂，垂體后葉信號異常和蝶鞍空洞等,,中華醫(yī)學會兒科分會內分泌遺傳代謝學組. 矮身材兒童診治指南. 中華兒科雜志,2008,26(6): 428-430,生長激素激發(fā)試驗,作用原理抑制生長抑素釋放：胰島素、精氨酸、吡啶斯的明促進GHRH釋放：可樂定、左旋多巴選擇兩種不同作用方式的藥物試驗，如胰島素和可樂定，或胰島素和左旋多巴,結果判斷只要有一項試驗 GH 峰值≥ 10 ug/L，即排除

14、GHD完全性GHD ：GH 峰值 < 5 ug/L部分性GHD ：5~10 ug/L,,中華醫(yī)學會兒科分會內分泌遺傳代謝學組. 矮身材兒童診治指南. 中華兒科雜志,2008,26(6): 428-430顏純、王幕逖.小兒內分泌學第 2 版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006: 738,生長激素激發(fā)試驗-準備及不良反應處理,準備工作受試者從晚12點起禁食、禁水。幼童在試驗前一日睡前應加餐一次記錄受試者的身高、體重，以

15、便準確計算藥物劑量為避免靜脈穿刺對試驗的影響，需提前留置靜脈針頭。靜脈穿刺后，應在床上休息30-60分鐘，試驗在9AM開始，兒童需要在臨床監(jiān)護下進行對不明原因的癲癇或正在接受抗癲癇治療的患者不能接受此實驗低血糖反應處理受試者有低血糖癥狀，如心慌、手抖、大汗淋漓等口服葡萄糖水，繼續(xù)試驗；不能口服者，可立即靜脈用10%葡萄糖注射液2ml/kg，靜脈輸入的速度為2.4～4.8ml/kg/小時嚴密監(jiān)視血糖濃度，宜將血糖濃度維持在5～

16、8mmol/L水平，葡萄糖的輸入要持續(xù)到試驗結束低血糖時進行葡萄糖注射液輸注不會影響試驗結果靜脈導管要留置到進食午餐后，為受試者提供高碳水化合物的午餐，血糖>4mmol/L 2小時后方可回家。可樂定服后可引起疲倦、嗜睡、血壓下降，少數(shù)可有惡心、嘔吐左旋多巴可引起惡心、嘔吐，多在1小時內消失,,中華醫(yī)學會兒科分會內分泌遺傳代謝學組. 矮身材兒童診治指南. 中華兒科雜志,2008,26(6): 428-430顏純、王幕逖.小

17、兒內分泌學第 2 版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006: 738,進行特殊檢查的指征,身高低于正常參考值-2SD（或低于第3百分位數(shù)）骨齡低于實際年齡 2 歲以上者身高增長率在第25百分位（按骨齡計）以下者< 2 歲：< 7 cm/年4.5歲至青春期開始：< 5 cm/年青春期：< 6 cm/年臨床有內分泌紊亂癥狀或畸形綜合癥表現(xiàn)者有慢性疾病史（肝、腎疾?。┢渌蛐柽M行垂體功能檢查者,,中

18、華醫(yī)學會兒科分會內分泌遺傳代謝學組. 矮身材兒童診治指南. 中華兒科雜志,2008,26(6): 428-430,IGF- 1 生成試驗,指征疑存在GH抵抗（基礎血漿GH 水平升高或正常，IGF-1 降低），測定GH受體功能，如Laron 綜合征方法:按 0.3IU/kg/天，每晚皮下注射生長激素，共4天與注射前和末次注射后各采血樣1次，測定IGF-1于第5日晨8-10時，再次采血測上述指標結果分析：正常人IGF-1在注射

19、后較基線值增高3倍以上，或達到與其年齡相當?shù)恼Ｖ礚aron 綜合征矮身材的IGF-I 濃度仍為低水平,,中華醫(yī)學會兒科分會內分泌遺傳代謝學組. 矮身材兒童診治指南. 中華兒科雜志,2008,26(6): 428-430,其他內分泌激素的檢測,依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，可視需要對患兒的其他激素選擇進行檢測 懷疑Cushing 綜合征導致的矮?。簷z測皮質醇、促腎上腺激素釋放激素ACTH原發(fā)性Cushing病、腎上腺皮質腫瘤，應用大劑量皮質

20、激素的患者:ACTH降低垂體瘤引起的繼發(fā)性Cushing病：ACTH升高檢測性激素：黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（ E2 ）E2、睪酮（T）、催乳素（ PRL ）、絨毛膜促性腺激素（HCG）LH、FSH同時伴有T和（或）E2增高，考慮真性性早熟LH、FSH非常顯著增高，考慮顱內腫瘤可能LH、FSH增高， T和（或）E2降低，常提示原發(fā)性性腺功能障礙，如Turner綜合征T或E2增高，而FSH，LH不高者，

21、注意睪丸或卵巢腫物PRL增高，常提示下丘腦垂體疾病，另外甲減、男性乳房發(fā)育病人也可增高促性腺激素釋放激素（GnRH）-戈那瑞林激發(fā)試驗：青春期前兒童有明顯性征發(fā)育時，用本實驗來協(xié)助確診中樞性性早熟CPPGnRH激發(fā)試驗是診斷CPP的金標準，也是鑒別CPP和外周性性早熟的重要依據(jù)免疫熒光法(IFMA)，LH峰值>9.6 U/L(男孩)或>6.9 U/L(女孩)；免疫化學發(fā)光法(ICMA)，LH峰值≥5.0U/L均提示性

22、腺軸啟動LH峰值／FSH峰值>10.6，考慮青春期啟動，但應注意同時要滿足LH峰值≥5.0 U/LFSH的基礎值和峰值對性早熟診斷無明顯臨床意義,,中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組.中樞性性早熟診斷與治療共識(2015).中華兒科雜志，2015, 53(6):412-418顏純、王幕逖.小兒內分泌學第 2 版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006: 773,生長激素劑型的選擇-生長激素藥物發(fā)展趨勢,具有液體制劑所有

23、優(yōu)點顯著降低了給藥頻率，由一年365針減少到52針提高了患者依從性,,,,粉劑,水劑,長效水劑,冷凍干燥過程使得生長激素空間結構發(fā)生部分改變復溶有污染風險使用不便,獨特的蛋白質液體穩(wěn)定技術保持了生長激素的天然結構零抗體檢出，可使用隱針電子注射筆，克服注射恐懼，提高依從性，同時避免了使用過程中細菌及玻璃碎屑帶來的污染,,,,渠敬香.靜脈輸液微粒污染的防范.中國保健.醫(yī)學研究版.chinese Health Care 1005-

24、2720（2008）17-0780-02于芳.輸液中不溶性微粒及其對人體的危害.職業(yè)與健康.2002年12月第18卷第12期尹三鳳.護理操作引起輸液微粒問題的探討.護理實踐與研究.2010年第7卷第7期,生長激素水劑，-使用方便，避免了使用過程中細菌及玻璃碎屑帶來的污染,粉劑注射準備流程,隱針電子筆注射準備流程,洗手,酒精棉消毒瓶口，安裝針頭,,,13步,4步,準備注射,選擇注射部位并消毒,,,,,長效生長激素，每周一次，GHD患