新生兒復蘇2018ppt課件

1、新生兒復蘇2018,恩平市人民醫(yī)院新生兒科－張捷明,病例分析,停經(jīng)41周，以腹痛3小時為主訴入院，人工破膜，羊水為綠色。宮口開全，給予0.5U催產(chǎn)素引產(chǎn)1小時15分后肩娩出，再15分鐘后頭娩出。（第一產(chǎn)程4小時30分鐘，第二產(chǎn)程1小時30分鐘，第三產(chǎn)程15分鐘，總產(chǎn)程6小時15分鐘） 搶救經(jīng)過：臀牽引助產(chǎn)娩出，肩娩出后15分鐘頭娩出，女嬰，羊水III度污染，Apgar評分1分鐘1分（僅有微弱心跳），無自主呼吸立即清理氣道、吸痰、

2、吸氧，肌注納絡(luò)酮1支，繼續(xù)吸氧，胸外按壓同時通知兒科醫(yī)師會診，5分鐘后給予肌注腎上腺素，持續(xù)吸氧，人工呼吸、胸外按壓25分鐘后心跳停止，死亡。 診斷：新生兒重度窒息，胎糞吸入性肺炎,1.復蘇不正規(guī)，未執(zhí)行ABCD方案2.用Apgar指導復蘇3.對一個出生后僅有微弱心跳，胎糞污染，無活力的患兒應該立即氣管插管，用胎糞吸引管吸引胎糞4.對這種窒息中最嚴重的狀態(tài)，按一般患兒復蘇，未氣管插管，在黃金1分鐘處理不到位5.產(chǎn)兒科合

3、作不到位，兒科醫(yī)師應該提前進產(chǎn)房參加復蘇6.用藥不規(guī)范，途徑錯誤，過早扎臍帶，在未掌握臍靜脈插管和氣管插管技術(shù)時無給藥通道7.未掌握新生兒復蘇技術(shù),分析：,現(xiàn)狀,2005年中國新生兒死亡率為19.0‰，前三位的列因為：早產(chǎn)和低體重、窒息、肺炎。自2004年7月開始，在中國建立復蘇項目后，新生兒窒息的發(fā)生率由2003年的6.32%下降至2014年的1.79%，下降了71.7%，新生兒窒息死亡率由2003年的7.55/萬下降至2014年

4、的1.64/萬，下降了78.3%。盡管10年來項目取得了巨大的成績，但是我國是一個13億人口大國，新生兒復蘇工作任務(wù)很艱巨，很多存在問題仍待解決。比如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在著復蘇器具不全、復蘇藥品濫用、復蘇步驟不正確、培訓不足、氣管插管的普及遠遠不夠，這些問題有待加強新生兒復蘇培訓進一步解決。,介紹,1.中國新生兒復蘇指南（2016年北京修訂）于2016年7月在中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志發(fā)表后作為我國新生兒復蘇的指導性文件，對我國新生兒復蘇和危重癥急救，

5、發(fā)揮了重要的指導和推動作用。2.美國兒科學會和美國心臟協(xié)會編寫的《新生兒復蘇教程》第7版[1]于2016年出版。3.今年中國新生兒復蘇項目專家組將《新生兒復蘇教程》主要的更新歸納總結(jié)，并結(jié)合新生兒復蘇在中國的實施情況，經(jīng)新生兒復蘇項目核心專家組和全體國家級師資討論修改，作為“中國新生兒復蘇指南（2016年北京修訂）”的補充文件，指導今后的工作。本課內(nèi)容以中國新生兒復蘇指南（2016年北京修訂）為基礎(chǔ)，結(jié)合今年專家對《新生兒復蘇教程

6、》第7版歸納意見及江門市婦幼保健院進修所得來總結(jié)介紹新生兒復蘇的主要內(nèi)容。,介紹,參考2015年國際新生兒復蘇指南流程圖，2016年“中國新生兒復蘇指南”流程圖做了一些細節(jié)上的修改：1.流程圖開始，在“快速評估”前增加了對準備工作的要求：“產(chǎn)前咨詢，組成團隊，檢查器械”；2.細化了常規(guī)護理的內(nèi)容：“嬰兒和母親在一起，徹底擦干，必要時清理氣道，母親皮膚接觸，保溫和維持正常體溫，處理臍帶，繼續(xù)評估”；3.矯正通氣前先“檢查胸廓運動”，

7、矯正通氣后，“需要時可給氣管插管或喉罩氣道”；4.胸外按壓時，給100%氧，可“考慮緊急臍靜脈插管”等。,流程圖,一、復蘇前的準備工作,1.產(chǎn)前咨詢：分娩前要問產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員4個問題以識別高危因素：　　孕周多少？ 羊水清嗎？ 預期分娩的新生兒數(shù)目？ 有何高危因素？　　根據(jù)這些問題的答案決定應該配備的人員及準備的復蘇物品。2.組成團隊： 每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復蘇技

8、術(shù)的醫(yī)務(wù)人員在場，負責處理新生兒。 高危孕婦分娩時需要組成有兒科醫(yī)師參加的復蘇團隊。 多胎妊娠孕婦分娩時，每名親生兒都應有專人負責。 復蘇開始前，團隊人員要開一個簡短的準備會，討論可能遇到的問題，安排好小組成員的工作任務(wù)和所負的責任，做好復蘇計劃。3.物品：新生兒復蘇設(shè)備和藥品齊全，檢查功能良好。,一、復蘇前的準備工作,復蘇用品核對表,一、復蘇前的準備工作,產(chǎn)房物品配置,一、復蘇前的準備工作,

9、產(chǎn)房物品配置,一、復蘇前的準備工作,主要物品介紹,復蘇基本程序,評估－決策－措施的程序在整個復蘇中不斷重復。評估主要基于以下3個體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度。通過評估這3個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效。其中，心率對于決定進入下一步驟是最重要的。,評估,措施,決策,二、復蘇步驟,在ABCD復蘇原則下，新生兒復蘇可分為4個步驟：1.快速評估（或有無活力評估）和初步復蘇2.正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測3.氣管插管正壓通

10、氣和胸外按壓4.藥物和（或）擴容,（一）、快速評估,1.足月嗎？2.羊水清嗎？3.有呼吸和哭聲嗎？4.肌張力好嗎？如以上任何一項為否，則需要進行初步復蘇。,（二）、初步復蘇,1.保暖：產(chǎn)房溫度設(shè)置為25－28oＣ。提前預熱輻射保暖臺，設(shè)置暖臺溫度32－34oＣ。胎齡<32周的早產(chǎn)兒可將其頭部以下軀體和四肢放入清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上。2.體位：置新生兒輕度仰伸位（鼻吸氣位），使咽后壁，喉和氣管成直

11、線。,（二）、初步復蘇,3.吸引：必要時（分泌物量多或有氣道梗阻）用吸球或吸管（12Ｆ或14Ｆ）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可導致喉痙攣，并刺激迷走神經(jīng)，引起心動過緩和自主呼吸延遲出現(xiàn)。應限制吸管的深度和吸引時間（100次/分）,（二）、初步復蘇,5.擦干和刺激：快速徹底擦干頭部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。如仍無呼吸，用手輕拍或手指彈足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。如這些努力無效表明新生兒

12、處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。,（三）、正壓通氣,正壓通氣要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導下進行開始正壓通氣時，即刻連接脈搏血氧飽和儀：①傳感器的朝向應當放置正確，使其面對光源，接受傳送過來的紅光。如果脈搏血氧飽和度儀顯示的脈搏不穩(wěn)定，可調(diào)整傳感器的位置。②傳感器應連至右上肢：因為心臟、頭顱、右上肢的血來源于主動脈導管前部分，稱為動脈導管前血；左上肢和雙下肢接受來自動脈導管后的主動脈血，由于可能混有經(jīng)動脈導管分流、今氧量低的肺動

13、脈血，氧飽和度常較低，為測量灌注心臟和顱腦血液的氧飽和度，傳感器應連至右手或右腕部。③生后導管前目標氧飽和度,（三）、正壓通氣,1.指征：呼吸暫?；虼雍粑?；心率<100次/分；如果新生兒有呼吸且心率≧100次/min，但在持續(xù)氣道正壓通氣或常壓給氧后，新生兒氧飽和度不能維持在目標值，可以考慮嘗試正壓通氣。（對有以上指征者，要求在“黃金一分鐘”內(nèi)實施有效的正壓通氣）。2.方法：雙手放置面罩法（雙手法）。 氣囊面罩正壓

14、通氣：壓力需要20－25cmH2O,少數(shù)病情嚴重的初生兒可用2－3次30－40cmH2O。國內(nèi)多用自動充氣式氣囊，使用前要檢查減壓閥、壓力表。 T-組合復蘇器：預設(shè)吸氣峰壓（PIP）20－25cmH2O、呼氣末正壓5cmH2O、最大氣道壓40cmH2O。（優(yōu)點：提供恒定一致呼氣末正壓及吸氣峰壓、維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復蘇。操作容易，壓力輸出穩(wěn)定，不易疲勞）。,（三）、正壓通氣,3.頻率及用氧： 頻率40－60次/m

15、in。 推薦縣級及以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、空氣壓縮器、及脈搏血氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導下進行。胎齡≥35周的新生兒開始復蘇時，空氧混合儀調(diào)至21%濃度的氧。胎齡＜35周的新生兒開始復蘇，空氧混合儀調(diào)至21%~30%，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達到目標值。胸外按壓給氧濃度提高到100%。,（三）、正壓通氣,4.判斷有效通氣：開始正壓通氣時即刻

16、連接脈搏血氧飽和儀，并觀察胸廓是否起伏。有效的正壓通氣表現(xiàn)為胸廓起伏良好，心率迅速增快。5.矯正通氣步驟： ⑴開始正壓通氣后，首先觀察胸廓是否起伏，如胸廓無起伏，做矯正通氣步驟；如胸廓有起伏，繼續(xù)做正壓通氣30S后評估心率。 ⑵矯正通氣步驟：（MRSOPA）M（Mask）調(diào)整面罩；R（Reposition airway）重新擺正體位；S（Suction）吸引口鼻；O（Open mouth）打開口腔；P（increase

17、 Pressure）增加壓力；A（Airway）替代氣道。,（三）、正壓通氣,6.評估及處理：⑴經(jīng)30S有效正壓通氣后，如有自主呼吸且心率≧100次/min，可逐步減少正壓通氣的壓力和頻率，同時觀察是否具有有效自主呼吸，如心率持續(xù)>100次/min，有有效自主呼吸，則停止正壓通氣，如氧飽和度未達到目標值，可常壓給氧。⑵如果心率60－99次/min，再評估通氣技術(shù)，必要時再做MRSOPA，可考慮氣管插管正壓通氣。⑶經(jīng)過30S有

18、效正壓通氣（胸廓起伏），心率<60次/min，給予氣管插管，增加給氧濃度至100%，開始胸外按壓。,（四）、氣管插管,1.指征：⑴需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞時；⑵氣囊面罩正壓通氣無效或要延長時；⑶胸外按壓時；⑷經(jīng)氣管注入藥物時；⑸需氣管內(nèi)給予肺表面活性物質(zhì)；⑹特殊復蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。2.物品準備及選用：喉鏡，1號鏡片、0號鏡片（OO號鏡片備用）、氣管導管、金屬導絲、膠布、聽診器。氣管內(nèi)徑選擇

19、 氣管導管插入深度=出生體重+6,（四）、氣管插管,3.方法：⑴插入喉鏡，左手持喉鏡，將喉鏡柄夾在拇指與前3個手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應沿著舌面右側(cè)滑入，將舌推至口腔左側(cè)，推進鏡片直至其頂端達會厭軟骨谷。⑵暴露聲門，采用一抬一壓手法。輕抬鏡片暴露聲門和聲帶，如未完全暴露可用小指壓環(huán)狀軟骨。⑶插管，插入有金屬管芯的氣管導管，將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點。,（四）、氣

20、管插管,⑷操作時限，整個操作要求在20－30S完成。若吸引胎糞時邊退氣管導管邊吸引，3－5S將氣管導管撤出氣管外并隨手快速吸引一次口腔內(nèi)分泌物。⑸判斷氣管導管位置的方法：正壓通氣時導管管端應在氣管中點，判斷方法如下：①聲帶線法：導管聲帶線與聲帶水平吻合。②胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡上（小手指的第3個用處）當導管在氣管內(nèi)前進時小指尖觸摸到管端，則表示端已達氣管中點。③體重法：氣管導管插入深度=出生體重+6c

21、m,（四）、氣管插管,4.確定插管成功的方法： ①胸廓起伏對稱。 ②聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。 ③無胃部擴張。 ④呼氣時導管內(nèi)有霧氣。 ⑤心率、血氧飽和度和新生兒反應好轉(zhuǎn)。 ⑥有條件可使用呼出氣CO2檢測器，可快速確定氣管導管位置是否正確。5.喉罩氣道：是一個用于正壓通氣的氣道裝置，適用新生兒復蘇時如氣囊－面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時；小下頜或相對大的舌，如Pierre

22、-Robin綜合征和唐氏綜合征；多用于出生體重≧2000g的新生兒。6.其他：持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2 min）可產(chǎn)生胃充盈，應常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠端處于開放狀態(tài)。,（五）、胸外按壓,1.指征：有效正壓通氣30 s后心率＜60次/min。在正壓通氣同時須進行胸外按壓。2.要求：此時應氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。兩人操作，一人按壓，一人通氣。胸外按壓時給氧濃度增加至100%。,一人 按壓胸

23、廓一人 進行通氣,（五）、胸外按壓,3. 方法：①胸外按壓的位置為胸骨下1/3（兩乳頭連線中點下方），避開劍突。按壓深度約為胸廓前后徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指應不離開胸壁。②按壓的方法有拇指法和雙指法：①拇指法：雙手拇指的指端按壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。②雙指法：右手食指和中指2個指尖放在胸骨上進行按壓，左手支撐背部。因

24、為拇指法能產(chǎn)生更高的血壓和冠狀動脈灌注壓，操作者不易疲勞，加之采用氣管插管正壓通氣后，拇指法可以在新生兒頭側(cè)進行，不影響臍靜脈插管，是胸外按壓的首選方法。,（五）、胸外按壓,4. 胸外按壓和正壓通氣的配合： ①胸外按壓和正壓通氣的比例為3︰1，按壓90次/min，呼吸30次/min，2 s內(nèi)進行3次胸外按壓，1次正壓通氣。按壓者大聲喊出“1—2—3—吸”，助手做正壓通氣配合。45~60 s重新評估心率，如心率仍＜60次/min，

25、除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。 ②研究顯示，新生兒的自主循環(huán)可能要在胸外按壓開始后60 s左右恢復，因此，在建立了協(xié)調(diào)的胸外按壓和正壓通氣后，可在60 s后短時間（6 s）停止按壓同時評估心率，要盡量避免中斷胸外按壓，因為按壓停止后，冠狀動脈灌注減少，延遲心臟的恢復。,（六）、藥物,新生兒復蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩通常是由于肺部通氣不足或嚴重缺氧，糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。⑴、腎上腺素：

26、 ①指征：至少30 s有效的正壓通氣（胸廓有起伏）和60 s胸外按壓配合100%濃度的氧正壓通氣后，心率持續(xù)＜60次/min。在沒有建立有效通氣（胸廓無起伏）以前，不應用腎上腺素。 ②劑量：新生兒復蘇應使用1︰10 000的腎上腺素。靜脈用量0.1~0.3 ml/kg；氣管內(nèi)用量0.5~1 ml/kg。 ③給藥途徑：首選臍靜脈或骨髓腔給藥。用臍靜脈或骨髓穿刺可迅速將藥送入中心靜脈循環(huán),不推薦外周靜脈給藥

27、，當靜脈通道正在建立時可考慮氣管內(nèi)給藥。 ④評估：給予腎上腺素后1 min評估心率，給藥后繼續(xù)做正壓通氣（給100%氧）和胸外按壓，如果首劑腎上腺素應用后心率仍＜60次/min，3~5 min可重復應用。如臍靜脈或骨髓腔給腎上腺素后效果不滿意，要考慮是否存在其他問題，如低血容量和張力性氣胸。,（六）、藥物,⑵、擴容劑： ①指征：指征：如新生兒對有效的正壓通氣、胸外按壓及腎上腺素無反應，有持續(xù)心率減慢、急性失血

28、病史及低血容量表現(xiàn)可考慮擴容。低血容量的新生兒可表現(xiàn)為皮膚蒼白、毛細血管再充盈延遲（＞3 s）和脈搏微弱。如沒有低血容量表現(xiàn)或急性失血病史，不常規(guī)給予擴容。 ②擴容劑：推薦生理鹽水。 ③途徑：首次劑量為10 ml/kg，臍靜脈或骨髓腔給藥，不建議外周靜脈。速度要慢，給藥時間在5~10 min以上。⑶、其他藥物：分娩現(xiàn)場新生兒復蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉。,（六）、藥物,⑷評估：腎上腺素及擴容后如患兒情況仍無改善

29、，迅速做如下評估并做相應的處理： ①通氣失?。簹獾罊C械阻塞（胎糞或粘液栓塞、后鼻孔閉鎖、氣道畸形）； 肺功能損傷（氣胸、先天性胸腔積液、先天性膈疝、肺發(fā)育不 良、極度早產(chǎn)、先天性肺炎）； ②持續(xù)紫紺和心動過緩：先天性心臟病是新生兒持續(xù)紫紺和心動過緩的少見 原因，新生兒持續(xù)紫紺和心動過緩更多是由通氣不

30、 足引起。 確保胸廓隨呼吸運動，聽診雙側(cè)呼吸音一致，確定 給100%氧。 ③不能自主呼吸：顱腦損傷（HIE）；嚴重酸中毒；先天性神經(jīng)肌肉疾病； 母親藥物的抑制。,三、早產(chǎn)兒復蘇要點,1.體溫管理：保溫：早產(chǎn)兒有發(fā)生低體溫（體溫＜36.5 ℃）及其合并癥的危險，應采取如下措施：

31、 （1）提高產(chǎn)房溫度至25 ℃左右。 （2）預熱輻射保暖臺。 （3）給新生兒帶上帽子。 （4）對于胎齡＜32周的新生兒用塑料膜保溫：在輻射保暖臺的毯子下放一個化學產(chǎn)熱的預熱的床墊，新生兒生后不擦干，即刻將頸部以下放于聚乙烯塑料袋中（食物清潔級）或用塑料膜包裹。如果新生兒需要做臍靜脈插管，則需要在塑料膜的相應位置剪一個孔，將臍帶放在外面進行操作。需監(jiān)護新生兒體溫，不可過熱。保持新生兒的腋下溫度在36.5~37.5 ℃。,三

32、、早產(chǎn)兒復蘇要點,2. 人工通氣及用氧： 持續(xù)氣道正壓通氣和應用肺表面活性物質(zhì)：《新生兒復蘇教程》第7版推薦，胎齡＜30周的早產(chǎn)兒生后立即給予持續(xù)氣道正壓通氣，根據(jù)病情選擇性使用肺表面活性物質(zhì)或者進一步呼吸支持。正壓通氣時控制壓力，一般20-25cmH2O，推薦使用T-組合復蘇器進行正壓通氣。 減少氧損傷：早產(chǎn)兒對高動脈氧分壓非常敏感，易發(fā)生氧損害。需要規(guī)范用氧，復蘇開始時給氧濃度應低于65%，并進行脈搏血氧飽和度

33、或血氣的動態(tài)監(jiān)測，使血氧飽和度維持在目標值，復蘇后應使血氧飽和度維持在0.90~0.95。定期眼底檢查隨訪。,三、早產(chǎn)兒復蘇要點,3.維持血流動力學穩(wěn)定及減少神經(jīng)損傷： 胎齡＜32周的早產(chǎn)兒顱腦毛細血管網(wǎng)脆弱，當頭部靜脈回流障礙、血CO2水平、血壓及血容量迅速改變時，可使毛細血管破裂出血致顱腦損傷，高氧也可致腦損傷。 心肺復蘇時要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定，避免新生兒頭低腳高位，在正壓

34、通氣或持續(xù)氣道正壓通氣時不要給過高的壓力，過高的壓力可致氣胸及影響頭部的靜脈回流，增加顱內(nèi)出血的危險，用脈搏血氧飽和度儀和血氣監(jiān)測調(diào)整通氣和給氧濃度，避免CO2水平的迅速改變。4.缺氧后器官功能監(jiān)測：圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應密切觀察，延遲或微量喂養(yǎng)。注意尿量、心率和心律。,四、復蘇后監(jiān)護,接受復蘇的新生兒在生命體征恢復正常后仍有再惡化的可能，一旦足夠的通氣和循環(huán)建立，嬰兒應給予密切監(jiān)護和護理。繼續(xù)監(jiān)測氧

35、飽和度，心率，血壓，實驗室檢查如紅細胞壓積、血糖、血鈣、血鈉，還需做血氣分析。早產(chǎn)兒用氧者應監(jiān)測視網(wǎng)膜情況。新生兒復蘇后要密切監(jiān)護和管理如下問題： 缺氧缺血性腦病 液體管理 肺動脈高壓 驚厥和呼吸暫停 肺炎和肺的并發(fā)癥 低血糖 代謝性酸中毒 喂養(yǎng)及預防感染問題