學習班肺癌

1、肺癌的中西醫(yī)結合診療,廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院呼吸內科 古立新,流 行 病 學,發(fā)病率: 上一世紀罕見病 近數(shù)十年發(fā)病率、死亡率急劇上升 目前最常見惡性腫瘤 發(fā)達國家＞發(fā)展中國家 WHO1997：肺癌居癌癥死亡第一位 城市＞農村 歐美發(fā)達國家和我國發(fā)達城市 男性第一位，女性第

2、二位,1998年第五屆國際肺癌會議曾預測：21世紀初，肺癌和艾滋病是與不良生活習慣相關的危害人類健康最嚴重的兩種疾病。全球每年約27萬男性和26.5萬女性被確診肺癌。發(fā)展中國家上升最快、死亡率最高。中國肺癌發(fā)病人數(shù)居世界第一。中國預防醫(yī)學科學院衛(wèi)生信息中心公布，在今后30年中，肺癌將成為中國居民的主要死因，肺癌將占全部腫瘤的1/3。,病因,一 吸煙與大多數(shù)肺癌的發(fā)病有關，特別是鱗癌。二 被動吸煙是肺癌發(fā)病的危險因素。三

3、 某些職業(yè)，如石棉，鉻，鎳，砷等是肺癌致病因素。四 環(huán)境空氣污染是肺癌致病的重要因素。,高危因素,一 長期吸煙并患有慢性支氣管炎者。二 長期從事具有嚴重致癌因素職業(yè)的人群。,病理分類,一、按解剖學部位分類 中央型肺癌： 段以上支氣管（管內型、管壁浸潤型） 占3/4，鱗癌、小細胞癌多見 阻塞支氣管→肺不張、阻塞性肺炎、 局限性肺氣腫 周圍型肺癌：

4、 段、段以下支氣管，占1/4,腺癌多見,二、按組織學分類（一）小細胞肺癌 25％，惡性程度最高 年齡較輕，40-50歲，吸煙史 中央型多見，粘膜下生長 生長迅速，遠處轉移早，手術機會少， 5年生存率低， 放、化療敏感,（二）非小細胞肺癌 1.鱗癌： 最常見，40-50%， 老年男性，吸煙史

5、 中央型多見，管內生長 早期可引起管腔狹窄→ 肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫 生長緩慢，轉移晚手術切除機會多，5年生存率高,2.腺癌： 發(fā)病率在迅速增加，女性多見，吸煙關系不大。 周圍型多見，管外生長，易引起胸腔積液，易遠處轉移。 放、化療不敏感，5年生存率低。,支氣管肺泡癌（肺泡細胞癌）：

6、 腺癌的一個特殊類型 與肺內瘢痕、纖維化有關 結節(jié)型：孤立圓形灶 轉移晚，手術機會多 彌漫型：彌漫播散小結節(jié)灶或 大片炎癥樣浸潤,3.大細胞肺癌 為一種缺乏鱗癌、腺癌、小細胞癌形態(tài) 特征的未分化癌 巨細胞型，透明細胞型 轉移較小細胞型晚， 手術

7、切除機會較小細胞型多4.鱗腺癌,倍增時間,腫瘤體積增大一倍所需的時間稱為倍增時間。由于各種不同組織類型肺癌的動力學指標有一定差異，即便同一組織學類型之間，由于分化程度不同，腫瘤生物活性差異也很大，決定了腫瘤的倍增時間不同。了解了腫瘤的倍增時間，對選擇治療方案具有重要意義。小細胞癌33天，鱗癌100天，腺癌183天，大細胞癌92天。,臨 床 表 現(xiàn),一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀 ： 1．咳嗽：早期癥狀，為50%肺癌臨床首發(fā)癥狀，

8、刺激性嗆咳，特征性阻塞性咳嗽，高音調金屬音，不易控制。 2．咯血：痰中帶血，咯血持續(xù)時間長有診斷價值。 3．喘鳴：腫瘤引起支氣管部分阻塞 ， 局限性喘鳴音。,4．胸悶、氣急： 腫瘤引起支氣管狹窄。 腫大淋巴結壓迫主支氣管。 大量胸水。 5．全身性癥狀：　　　　　

9、　體重下降。 癌性發(fā)熱。,二、腫瘤局部擴展引起的癥狀 1．胸痛：腫瘤侵犯胸膜、肋骨、胸壁。 2．呼吸困難：腫瘤壓迫大氣道，吸氣性呼吸困難。 3．吞咽困難：腫瘤侵犯或壓迫食管。 4．聲音嘶?。耗[瘤侵犯或壓迫喉返神經 使聲帶麻痹,5．上腔靜脈阻塞綜合征： 　腫瘤壓迫上腔靜脈，使回流受阻，出現(xiàn)頭面

10、部、頸部、上肢水腫以及前胸部淤血和靜脈曲張。 6．Horner綜合征： 肺尖部肺癌稱肺上溝癌（Pancoast癌），壓迫頸部交感神經，引起病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、額部與胸壁少汗。,三、由癌腫遠處轉移引起的癥狀 1．轉移至腦、中樞神經系統(tǒng)： 頭痛、眩暈、復視、共濟失調、嘔吐， 腦神經麻痹、一側肢無力、半身癱瘓、 顱內高壓

11、 2．轉移至骨骼： 局部疼痛、壓痛、病理性骨折 3．轉移至肝： 厭食、肝區(qū)疼痛、黃疸 4．轉移至淋巴結： 鎖骨上淋巴結腫大,四、肺外表現(xiàn) 副癌綜合征，由于癌腫的異位內分泌作用，產生特殊的肺外癥狀，1．肥大性肺性骨關節(jié)?。?侵犯上下肢長骨遠端，杵狀指 多見于鱗癌 2．分泌促性激素： 男性乳房發(fā)育

12、 3．分泌促腎上腺皮質激素樣物： Cushing綜合征,4．分泌抗利尿激素： 稀釋性低鈉血癥 抗利尿激素分泌不當綜合征 （SIADH） 食欲不振、惡心、嘔吐、乏力 5．神經肌肉綜合征： 周圍神經病變、重癥肌無力、小腦皮質病變、脊髓小腦病變 多見于小細胞癌6．高鈣血癥：,分期 （一）TNM分期：可較準確的估

13、計病情，對選擇治療有很大幫助。 根據國際抗癌聯(lián)盟（UICC）的TNM分類和美國癌癥聯(lián)合會（ATCC）的分期組合制定TNM分期。 T： 表示原發(fā)病灶范圍，用T1－T4表示浸潤范圍的遞增。To表示未發(fā)現(xiàn)原發(fā)瘤，Tis表示原位癌。 N： 表示區(qū)域淋巴結情況，用N1－N3表示轉移程度的遞增。No表示無區(qū)域淋巴結轉移。 M：表示遠位轉移。Mo表示無遠位轉移，M1表示有遠位轉移。,Tis: 原位癌。

14、 T1：腫瘤≤3cm未侵及臟層胸膜，支氣管鏡證明未侵及主支氣管，少見的表淺擴散型局限于支氣管壁內的腫瘤，不論大小，如侵入主支氣管也劃入T1。 T2：腫瘤具有以下情況之一者：> 3cm；侵犯隆突遠側≥ 2cm的主支氣管；侵犯臟層胸膜；伴有肺不張或阻塞性肺炎延伸至肺門部，但未累及全肺。 T3：腫瘤不論大小，直接侵犯下屬情況之一者：胸壁（包括肺上鉤癌）、膈肌、縱膈胸膜、壁層心包 、或腫瘤侵犯距隆突<2cm

15、的支氣管（不包括表淺擴散型）但未侵及隆突，或伴有全肺不張或 全肺阻塞性肺炎。T4：腫瘤不論大小，侵犯下述情況之一者：縱膈、心臟、大血管、食管、椎體、隆突或具有癌性胸 水。,N1：同側支氣管周圍淋巴結轉移及（或）同側肺門淋巴結轉移，包括直接侵犯。 N2：同側縱隔淋巴結轉移或隆突下淋巴結轉移。 N3：對側縱隔，對側肺門，同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結轉移。 M0：無遠地轉移。 M1：有遠地轉移。,臨床分期：

16、,隱匿期：TX N0 M0 0期： Tis N0 M0 IA期： T1 N0 M0 IB期： T2 N0 M0 IIA期： T1N1M0 IIB期： T2 N1 M0 IIIA期： T1-2 N2 M0

17、 T3 N0-2 M0 IIIB期： 任何T、 N3 M0 T4 任何N M0 Ⅳ期： 任何T 任何N M1,T0,(a)胸片示右上肺支氣管肺癌(b)4個療程化療后腫瘤完全緩解T0.,,,原位癌, TIS, 下位纖支鏡熒光顯示的支氣管病變,T1,腫

18、瘤最大直徑小于3 cm，且為臟層胸膜包裹，同時氣管鏡下腫瘤未侵及主支氣管。,,上圖:后前位胸片示右下肺葉外周型腫塊， T1 (<3 cm) 。下圖：點片示腫瘤邊緣不光滑，呈毛刺樣改變。,,T1,T2病變：　　　腫瘤最大直徑大于3 cm，或不管腫瘤大小侵犯臟層胸膜，或腫瘤侵犯葉支氣管管，但距隆突大于2cm,,T2, 肺不張/肺炎延伸至肺門：胸片示支氣管肺癌阻塞上葉管口引起左上葉不張的典型表現(xiàn),,T3: 任何大小腫

19、瘤侵犯胸壁(包括肺上溝瘤)，膈肌，縱隔胸膜或心包，但不累及心臟、大血管、氣管、食管或椎體，或主支氣管腫瘤距隆突2cm以內但不累及隆突。,,CT示右肺尖溝瘤但未侵犯椎體, T3.,,胸片示右上肺腫瘤上葉不張.,,CT示腫瘤位于右主支氣管，距隆突小于 2 cm (白箭頭), T3.,胸片示巨大外周型腫瘤伴有肋骨破壞T3. CT進一步證實上述腫瘤侵犯胸壁,正側位胸片提示左肺中央型腫瘤至左全肺不張, T3.,,CT示左肺中

20、央型腫瘤至左下肺不張且侵犯心包。單箭頭示正常心包組織，雙箭頭示心包受侵犯, T3.,T3-T4,胸片示左肺中央型腫瘤可能侵犯縱隔或大血管, T3 or T4.,CT示腫瘤包裹并壓迫左肺動脈，并延伸至心包內血管。心包內大血管受累為T4 ；心包外血管受累為T3.,T4：胸腔外侵犯。腫瘤侵犯椎體、臂叢.,,胸片示左Pancoast 腫瘤，侵犯肋骨及胸椎，T4 CT示腫瘤侵犯第三胸椎且侵入第四椎間孔 (白箭頭), T4,胸片示左肺腫瘤伴有胸腔

21、積液T4,,CT示右上肺癌伴同一肺葉內衛(wèi)星病灶 (箭頭), T4.,CT示左肺腫瘤廣泛侵犯縱隔，心包并壓迫左肺動脈(黑色箭頭), T4,N1：支氣管旁和/或同側肺門淋巴結轉移.,CT示左上肺腫瘤伴有左肺門淋巴結腫大， N1,N2 ：同側縱隔淋巴結轉移,a) 胸片示右上肺腫塊，邊緣不光整. b) CT示右上肺腫塊伴縱隔淋巴結腫大 (白箭頭), N2.,Ａ,Ｂ,CT示隆突下淋巴結(白箭頭)腫大將食管向后外側推移, N2,食管鋇劑造影示腫大的

22、隆突下淋巴結壓迫食管,N3：淋巴結轉移至對側或同側鎖骨上/斜角肌，或淋巴結轉移至對側縱隔,CT示左肺癌伴左上縱隔血管前淋巴結及右上縱隔氣管旁淋巴結腫大 (白箭頭), suspect for N3 disease,M1 ：MR增強示腦3個轉移病灶,M1 ：CT示右側腎上腺轉移 (箭頭),CT示肺癌肝臟轉移,胸片示右下肺原發(fā)腫瘤(箭頭)轉移至左上肺葉(上箭頭), M1.,IA期：T1 N0 M0,,胸片示左下肺病灶，直徑 < 2cm,

23、 Stage IA,IB： T2 N0 M0,胸片示左上肺病灶，直徑約4 cm, T2 N0 M0, Stage IB.,IIA. T1 N1 M0 are.,胸片示右下肺癌，CT可見胸膜凹陷征,CT示肺門淋巴結腫大(arrow) ，提示可能為轉移性病灶,IIB: T2 N1 M0 and T3 N0 M0,胸片示右上肺腫瘤伴肺門淋巴結腫大, T2 N1 M0, stage IIB,胸片示右上肺病灶，CT提示胸壁侵犯可能，T3N0M0,

24、Diagram, stage IIIA. Stage IIIA disease includes tumors with localized, circumscribed extrapulmonary extension and ipsilateral intrapulmonary (including hilar) lymph node metastasis, the T3 N1 M0 subset, and T1, T2, and

25、T3 tumors with metastasis limited to the ipsilateral mediastinal and subcarinal lymph nodes, the T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N2 M0 subsets.,CT示左上肺腫瘤侵犯胸壁，伴有肺門淋巴結腫大, T3 N1 M0, stage IIIA,胸片示右上肺腫瘤，CT提示右上葉開口處腫瘤伴有上縱隔淋巴結腫大T2 N2 M0,

26、胸片示右上肺腫瘤緊鄰縱隔，CT示上葉開口處腫瘤，伴有縱隔淋巴結腫大with a T3 bronchogenic carcinoma.,實驗室檢查,一、胸部X線：最常用手段 透視、正側位攝片、分層攝片1．中央型肺癌 肺門旁塊影，毛刺，分葉 癌腫與腫大肺門縱隔淋巴結融合“S”型肺癌征象：肺不張、腫塊、 腫大淋巴結間接征

27、象：肺不張、阻塞性肺炎、 局限性肺氣腫,2．周圍型肺癌 早期：局限性小斑片狀陰影，邊界不清 密度較淡，易誤診。 典型征象：圓形、類圓形塊影，密度較高， 邊界清，分葉狀，毛刺、切跡。 晚期征象：胸腔積液，肋骨破壞。 3．支氣管肺泡癌 結節(jié)型：與周圍型類似

28、 彌漫型：兩肺大小不等結節(jié)狀播散病灶 （與兩肺彌漫性病變，血行播散型肺結核等鑒別）,診斷,臨床醫(yī)生只要對本病提高警惕,利用目前檢查手段,80-90%的患者可以確診;個別疑難病人需經特殊造影或支氣管纖維鏡檢查。 一.病史與癥狀：長期干咳或有粘液痰，特別是痰中帶血者，年齡大于40歲更應重視，而年輕人也不能輕易排除。慢性咳嗽的病人，當咳嗽性質發(fā)生變化，或反復某一肺葉

29、、肺段發(fā)生炎癥時，應考慮肺癌的可能性。長期吸煙，慢性咳嗽和有肺癌家族史及長期接觸放射性物質、石棉塵、制造重鉻酸鹽的工作人員，應列為重點人群，每半年一次查體。肺結核患者，正規(guī)抗癆無效或X線檢查腫塊進行性增大，有節(jié)段性肺炎或肺不張，不規(guī)則偏心、厚壁空洞者，應行特殊檢查，盡快確診。注意是否伴有肺外表現(xiàn)。,二.影象學檢查：1. 胸部X線檢查：(!) 胸透或電視透視： 可以得到高亮度，高分辨力和反差中的X線

30、像，供細致觀察和分析，可以動態(tài)觀察區(qū)分血管影象及搏動，可以觀察支氣管管腔的改變，狹窄或阻塞易于判斷。肺癌邊緣毛刺空洞及鈣化可以直接觀察。(2) 胸片：是肺癌病人的常規(guī)檢查，記錄了病變的影象學特征，可供對比，讀片時應注意腫塊的位置、大小及形態(tài)、邊緣是否光滑，有無分葉及毛刺，密度是否均勻，有無鈣化或空洞，胸膜是否有凹陷，器官是否有異位、狹窄、或阻塞，有無阻塞性肺炎或肺不張，肺門和縱隔淋巴結是否腫大，有無胸水等。2. 胸部CT檢查：

31、 有助于顯示胸片難以顯示的肺癌，如肺尖部、心后區(qū)、脊柱旁和縱隔后區(qū)的肺癌；胸膜侵犯和胸膜皺縮，縱隔淋巴結腫大影象，侵犯鄰近器官及大血管的情況。3.胸部MRI檢查： 可立體性觀察肺內病變的形態(tài)，更直觀的顯示肺癌侵及縱隔、肺門及大血管的程度，為治療提供幫助。4.B超檢查： 有助于了解肺癌遠位轉移的情況，如：頸部及鎖骨及鎖骨上淋巴結、肝、脾、腹腔淋巴結、腎上腺、等等

32、。胸腹水定位，并對緊貼胸壁的腫塊在B超引導下針吸活檢等等。,三.纖維支氣管鏡檢查： 在局麻下進行，操作方便，痛苦較少，可視范圍大，主支氣管、葉支氣管、段或亞段支氣管的病變均可看到，并可取活檢，刷片，照相，不但可診斷，對肺癌前也可確定性質和范圍，還可在鏡下注射藥物或導入激光治療。是肺癌常用的診療方法之一。四.實驗檢查： 應用相關抗原，如CEA，AFP，CA125可溶性膜抗原，多胺等，雖然都有

33、一定診斷價值，但缺乏特異性，可作為病情變化的觀察指標。神經特異性烯醇化酶（NSE）在SCLL診斷中有一定的特異性，惡性腫瘤特意生長因子（TSGF）對腫瘤的早期診斷有重要意義，目前已廣泛應用于惡性腫瘤的普查。,五.細胞及病理學檢：(1)脫落細胞學檢查：痰的細胞學檢查方法簡便，安全陽性率高達80%以上。一般認為中央型肺癌的陽性率高于周圍型，SCLL細胞學診斷與病理學診斷的符合率最高，其次為鱗癌，腺癌最低。主要原因是某些分化程度低的腺癌、鱗

34、癌和大細胞未分化癌在鑒別上有一定困難，有時很難定型。陽性率高低還取決于標本質量和送檢次數(shù)，一般送檢4-6次為宜。胸水的細胞學檢查也是常規(guī)檢查之一。(2)病理學檢查：對肺癌的確診及分型有決定意義。纖支鏡直視下采取病理組織陽性率高。但如見到壞死組織、水腫應盡可能避之，同時進行清洗和利用細胞刷作涂片檢查，可提高陰性率。通過縱隔鏡、胸腔鏡，CT或B超引導下穿刺活檢（包括胸膜活檢），同樣具有重要價值。對于腫大的淋巴結，也可行淋巴結切除活檢（盡可

35、能切除完整的淋巴結）。,治療,由于肺癌臨床表現(xiàn)比較復雜，70－80％的患者在確診時已超過了根治性切除范圍，總的治愈率僅為10％左右。因此，綜合治療受到廣泛重視，并已成為一個重要發(fā)展方向。根據患者身體狀況，病理類型、分化程度，臨床分期及其發(fā)展方向，利用現(xiàn)有的治療方法（如手術治療、化學治療、介入治療、生物治療、中醫(yī)治療、基因治療等），制定全面、合理的綜合治療計劃，可較大幅度的提高治愈率。,不同病期肺綜合治療五年生存率,一.手術治療,目前，手

36、術治療仍是肺治療的首選方法。(1)手術適應癥：1. I、II期的SCLC選擇“以手術為主的綜合治療”或（加）放療，療效好的可再考慮手術。2. ⅢB及Ⅳ期以外的NSCLL應爭取手術治療。(2)手術禁忌癥：1.已有遠地轉移者。如鎖骨上、下頸部淋巴結轉移、肝、腦、腎、骨轉移等。2.胸內其它重要器官受侵者。如心臟、大血管、氣管、食道、喉返神經、膈神經等。3.肺內轉移者。包括對側肺門、氣管旁淋巴轉移、癌性淋巴管炎等。4.

37、胸腔積液為胸膜轉移者。,(3)手術命名與含義：1.根治性切除術：將原發(fā)肺癌、轉移淋巴結及受侵的鄰近組織完全切除。支氣管斷端無癌組織殘留。2.姑息性切除術：不能完全切除原發(fā)腫瘤和轉移淋巴結，胸內或支氣管斷端仍有癌組織殘留。（4）切除原則： 徹底切除原發(fā)病灶和胸腔內可能轉移的淋巴結，盡可能保留正常肺組織，維護肺功能。全肺切除應慎重。,二.化學治療,化療作為全身治療的方法，在綜合治療中與手術治療，放射治療具有同等重

38、要地位。隨著大量具有不同作用機制的新藥不斷面世， 一些新的化療方案及G-CSF等應用于臨床，化療強度大幅度提高 ，治療效果明顯提高，是近年來最活躍的研究領域之一。,抗癌藥對細胞周期作用,,,,,,,,,,,,,,,,,細胞周期調控點:G0/G1;G1/S;G2/M,烷化劑：周期非特異性,植物藥作用于M期抗代謝藥作用于S期,療效評定標準,（CR） 完全緩解－腫瘤完全消失>4周 （PR）部分緩解－腫瘤縮小>50％，4周

39、以上 （NC）穩(wěn)定－腫瘤縮小<50％,或增大<25%,4周以上 （PD）進展-增大<25%,或出現(xiàn)新病灶,（一）SCLC的化療,1.治療原則 (1) 局限期︰ a)首先化療和放療，加或不加腦照射。 b)化療和放療后，切除受侵肺葉。 (2) 廣泛期︰ a)化療加局部放療 b)有骨、顱內、脊

40、髓轉移者，首選放療。 (3)復發(fā)者︰ a)放療或化療，以除癥狀 b)試用新藥。,,,,,(二)NSCLC的化療,1.治療原則： 0期：在定位前不能冒然手術，爭取定位后手術切除，對可疑病變，采用激光治療。 Ⅰ期： 1）手術切除 2）不能手術切除的病人，酌情放療。 3）術后化

41、療意見不一，有建議使用生物治療。 4）化學預防。 Ⅱ期： 1）手術切除腫瘤和區(qū)域淋巴結。 2）不能耐受手術的病人可放療。 3）術后，放療后主張化療。 ⅢA期：1）手術后化療和（或）放療。 2）術前化療，術后酌情行其他治療。 3

42、）放療加化療。,ⅢB期： 1）化療加（或）放療爭取手術，術后化療。 2）化療。 Ⅳ期： 化療或輔以放療。 復發(fā)： 1）放療控制癥狀。 2）化療。 3）放療加化療。 4）顱內轉移如病灶很小，可行γ刀治療，如多可全顱照射。 5）骨轉移，局部放療，同位素治療

43、及雙膦酸鹽類治療。 6）局部復發(fā)，也可考慮姑息性手術治療,,,,,,分子靶向治療,吉非替尼被認為是“上帝賜給東方人的禮物”, 是分子靶向治療針對“特定的靶向人群”。隨著研究的不斷深入,人們對分子靶向治療的認識逐漸上升到了一個理性的高度。,吉非替尼250 mg為每天1次口服,q4w為1個治療周期,直至疾病進展或發(fā)生不可接受的毒性反應。每2周期評價1次療效。,不是常見不良事件(任何級別)包括,皮疹95%,腹瀉58%

44、,肝轉氨酶升高44%。3度的毒性不常見,其中皮疹4%,肝轉氨酶升高6%,乏力2%,嘔吐2%,神經病變2%。,吉非替尼（易瑞沙阿斯利康公司）——是世界上第一個表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑，經國家食品藥品監(jiān)督管理局批準于２月２５日起正式在中國上市，用于治療既往接受過化學治療的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌。,惡性胸腔積液,肺癌侵犯胸膜引起的惡性胸腔積液，常為血性，多見于腺癌。?？擅黠@影響患者的呼吸功能，影響患者的生命質量并縮短生存期，需

45、及時治療。治療方法包括胸穿抽液，注入化療藥物，免疫功能調節(jié)藥物或胸腔封閉治療。,胸腔內化療,可用于胸內化療的藥物有順鉑，絲裂霉素，博萊霉素。抽液后胸腔內注入MMC 10～20mg/次，或5－FU 500～700mg/次，同時給予地塞米松 5～10 mg/次，5～7日注射一次，5～7次為一療程有一定療效。胸水量較多者，可經胸腔插管閉式引流后注入博萊霉素45～60mg/次。,胸腔封閉治療,免疫調節(jié)劑胞必佳可用于肺癌胸腔積液治療并可產生

46、封閉作用, 常用劑量為450～600微克。給藥前盡可能徹底抽凈胸水，給藥后12～24 h應不斷變動體位，使藥物與胸膜表面充分接觸，產生較好的治療效果。,免疫治療,可用于胸腔內注射的免疫功能增強藥物有白介素-2，劑量可從10～100萬不等無明顯副作用時可相應地應用較大劑量。,上腔靜脈綜合征,上腔靜脈綜合征表現(xiàn)為頭頸部腫脹，紫紺，胸壁靜脈免盈、怒張和呼吸困難等癥狀。如不治療，大多在3月內死亡，治療方法主要為脫水、激素、放療和化療。,上

47、腔靜脈綜合征(續(xù)),脫水，激素加放療和或化療可暫時緩解部分上腔靜脈梗阻(尤其是SCLC療效較好)。放療通常采用高能射線，治療范圍包括原發(fā)灶，縱隔區(qū)和鎖骨上區(qū)，劑量為60～70Gy, 6～7周完成。癥狀，體征嚴重者首選放療，適當配合脫水劑，然后根據不同細胞病理分型選擇相應的化療方案。癥狀，體征較輕者可首選化療后放療。,腦轉移,約20-50%的肺癌患者可發(fā)生腦轉移，是肺癌治療失敗的常見原因。如果原發(fā)灶已控制，腦內轉移只是單個病灶者，可

48、考慮手術治療或g 刀治療。但費用昂貴，而且也不適用于多發(fā)或彌漫性轉移者。,腦轉移,放療也是治療腦轉移的主要手段，可采用全顱照射，劑量15～40Gy，在3.5～4周內完成。以后對腫瘤局限照射野加15～20Gy，1.5～2周內完成。如果放療后轉移灶復發(fā)或出現(xiàn)新的轉移灶時可再次放療，一般采用局部小照射野，劑量50Gy，5周內完成。,腦轉移,如果腦轉移合并其它部位轉移或肺原發(fā)灶未控制者應以化療為主，可選用能通過血腦屏障的藥物如CCNU，BC

49、NU，VM-26等與其他化療藥物聯(lián)合應用。有顱內壓增高者，可應用20%甘露醇250mL加地塞米松5mg靜脈滴注，每日2次。,心包轉移和侵犯左心房,如果心包轉移后引起明顯的心包填塞癥狀，可經心尖部或劍突下穿刺達心包內抽取積液，或短期內同時留置導管間斷放液。每次抽液或放液速度不應太快，放液量應控制在500ml以內。也可在抽液后注入化療藥物和硬化劑。也可考慮放療,心包轉移和侵犯左心房,可用于心包積液的化療藥物有DDP，MMC，5-FU或

50、博萊霉素?？稍囉玫挠不瘎榘丶眩诖┐袒蛄艄芘乓哼^程中，應密切觀察患者的反應，防治穿刺中損傷迷走神經心包叢或出血等并發(fā)癥。肺癌轉移或侵犯左心房出現(xiàn)明顯癥狀后需外科手術治療，可獲得一定療效。,三．放射治療,(一) 適應癥： 1．不宜開胸手術的NSCLC可行根治或姑息性放療。 2．NSCLC術前估計腫瘤較大，ⅢA期，手術難于切除，可作術前放療。 3．肺上溝癌，先作術前放療。 4．SCLC

51、有支氣管周圍，同側肺門，同側縱隔及隆突下淋巴結受侵、轉移者，先作化療， 再加術前放療。 5.肺癌術后，有氣管斷端癌殘留，術后盡快放療。 6.腫瘤廣泛，淋巴結轉移未能全部切除，估計有癌殘留應行術后放療。 (二) 放療并發(fā)癥 1． 放射性肺炎，食管炎，心包炎，脊髓炎等 2． 肋骨骨折。,四．生物治療,腫瘤生物治療是現(xiàn)代生物學技術在腫瘤治療中的應用，成為繼手術、放療、化療之后腫瘤治

52、療的第四大治療方式，主要通過腫瘤宿主防御機制或生物因子的作用以調節(jié)機體自身的生物學反映，從而抑制或殺滅腫瘤細胞而達到治療的目的。 臨床常用的藥物有：白細胞介素（ILS）、干擾素（IFN）、免疫核糖核酸、胸腺肽以及香菇多糖等。通過多年的臨床觀察，惡性腫瘤在放化療的基礎上，配合生物治療，療效有一定提高。,三、中醫(yī)藥對生存質量的影響,中醫(yī)“顧全整體”、“臟腑平衡”學說與“抗老化”醫(yī)學推遲老化是新領域，病理原因有三個方面：消耗、

53、基因異常、活性氧增加等。美國補激素、日本口服維生素抗氧化療法，美國調查表明長壽者是“全身平衡老化”，就是沒有特別弱的器官。提出全身整體調解的必要，與祖國中藥基本思路一致。,中醫(yī)藥“雙向調解”作用有利于維護生存質量，二種含意：對“太過”及“不及”調解適中，而非單向調解；２）扶正與祛邪可兼顧，具有抗癌及輔助二種作用，強調“治病求本”又有估息的效果。,中藥與化療藥比較：多靶點、多層次綜合調理；辯證施治而非一個模式；作用緩慢而持久

54、；適合長期陪伴治療；相對毒性小。,補益類中藥具有增強體力、升血、提高細胞免疫功能、促進消化功能，強心，提高生存質量等作用，與免疫增強劑比，作用緩慢，過敏及毒副作用小，價格便宜等特點。根治姑息及輔助目前可供靜脈滴注的抗腫瘤藥有：康萊特、艾迪、欖香烯、華蟾素、鴉膽子、得力生等?？诜庉^多，但肌肉注射劑很少。,歸肺經常用于治療肺癌的中藥有：枇杷葉、浙貝母、魚腥草、地骨皮、石上柏、天花粉、葶藶子等。歸肺經常用于其它腫瘤的中藥有：石見穿、

55、野菊花、龍葵、半枝蓮、白花蛇舌草、石蒜、黃藥子、烏梢蛇、八角蓮等。,五．中醫(yī)治療 (一)中醫(yī)分型：,━ ┳━━━━━━━━━━━━━ ┳━━┳━━━ ┳━━━━━━━━━━━━ ┃ 主 證 ┃治法┃ 方劑 ┃ 藥物(單位：g)━ ╋━━━━━━━━━━━━━ ╋━━╋━━━ ╋━━━━━━━━━━━━ 陰

56、┃ ┃養(yǎng)陰┃百合固 ┃熟地15，生地lo，麥冬15， 虛┃咳嗽不暢，胸脅脹滿，咳痰 ┃清熱┃金湯加 ┃貝母8．百合]5，地骨皮 內┃不爽，胸痛徹背，痛有定處， ┃ ┃減 ┃15，當歸10，桔梗10，玄參 熱┃有時痰中帶血，氣急．口干， ┃ ┃ ┃1

57、5，銀柴胡10，生草10，炙 ┃便秘．舌有瘀覓或麻點，脈 ┃ ┃ ┃枇杷葉15，魚腥草30．黃 ┃弦或細弦 ┃ ┃ ┃芪15━ ╋━━━━━━━━━━━━━ ╋━━ ╋━━ ╋━━━━━━━━━━━━ 氣┃干咳，或咳嗽少痰，氣短乏 ┃養(yǎng)陰

58、 ┃沙參麥┃沙參30，天麥冬各15，五 陰┃力．自汗盜汗，口干，舌質 ┃益氣 ┃冬湯加┃味于10，生苡仁30，生地 兩┃紅，脈細弱 ┃ ┃減 ┃15，生炙芪各15，夏枯草 虛┃ ┃ ┃

59、 ┃15，牡蠣15，貝母8，豬茯 ┃ ┃ ┃ ┃苓各15．魚腥草30，焦山 ┃ ┃ ┃ ┃楂15,━ ╋━━━━━━━━━━━━━

60、╋━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━ 氣┃咳嗽不暢；胸脅脹滿．咳痰 ┃行氣┃血府逐┃桃仁10，紅花10．魚腥草 滯┃不爽，胸痛徹背，痛有定處，┃化瘀┃瘀湯加┃30，赤白芍各15。柴胡15， 血┃有時痰中帶血，氣急．口干，┃解毒┃減 ┃枳殼10．生首烏15．干蟾 瘀┃便秘，舌有瘀斑或瘀點，脈 ┃ ┃ ┃皮6，當歸15．全蝎3，制枇 ┃弦或細弦

61、 ┃ ┃ ┃杷葉15━ ╋━━━━━━━━━━━━ ╋━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━ 脾┃咳嗽痰多．納少腹脹、大便 ┃健脾┃二陳湯┃黨參10，白術15，豬茯苓各 虛┃溏泄，舌質淡或淡胖．可伴 ┃燥濕┃加減 ┃15，法半夏Io，陳皮15，僵 痰┃有齒印，苔白膩，脈滑或弦 ┃化痰┃

62、 ┃蠶15，生苡仁30，白芥子 濕┃滑 ┃ ┃ ┃10，蘇子lo，貝母10，炒萊 ┃ ┃ ┃ ┃菔子15，生甘草10━ ╋━━━━━━━

63、━━━━━ ╋━━╋━━━╋━━━━━━━━━━━━ 陰┃咳嗽氣急，動則喘促，腰脊 ┃溫陽┃桂附八┃熟地15，懷山藥30，山茱 陽┃冷，夜間尿頻，口干，舌質淡┃滋陰┃味丸 ┃萸15，肉桂10．當歸15，女 兩┃紅，脈沉細弱 ┃ ┃ ┃貞子15，炮附子6，生首烏 虛┃

64、 ┃ ┃ ┃15，枸杞15，仙鶴草30，生甘 ┃ ┃ ┃ ┃草10━━ ┻━━━━━━━━━━━━┻━━┻━━━┻━━━━━━━━━━━━,兼證論治選藥:,咳嗽甚者加 前胡、杏仁、紫菀，知母；痰多

65、者加 膽南星、半夏、青礞石；咳吐黃痰者 加 桑白皮、黃芩、海蛤殼、天竺黃、淡竹瀝、魚腥草；痰血或咯血 加仙鶴草、黛蛤散、生地榆、白及、云南白藥、側柏葉、白茅根；喘咳甚者加 炙蘇子、紫菀．蛤蚧；胸痛者加 蒲黃、五靈脂、延胡索、全蝎、乳香、設藥；胸水 加葶藶子、龍葵、商陸、桑白皮低熱 加銀柴胡、地骨皮、竹葉；高熱者 加 生石膏、寒水石、知母、牛黃、紫雪丹腫塊 加貓爪草、山慈菇、海藻、生牡蠣、西黃丸、小金丹、夏枯

66、草、昆布；淋巴結轉移者 加 夏枯草、僵蠶、土貝母。,高國俊經驗,5．經驗方《供參考) (1)肺鱗癌方：紫草根30g。山豆根15g紫參15g蚤休15g石上柏30g、馬兜鈴15g 夏枯草24g海藻15g山海螺30g 土貝母20g，煎服 (2)肺腺癌方：白英、龍葵、山海螺；生苡仁、生牡蠣各30g，蛇莓、山慈姑、黃藥子、夏枯草各15g，浙貝母10g， 煎服。 (3)肺未分化方：徐長卿、半枝蓮、白花蛇舌草、龍葵、土茯苓