心衰新指南內(nèi)科學(xué)習(xí)班

1、心衰新指南2013.6.5USA,新提出 GDMT（Guideline Directed Medical Therapy）即遵指南藥物治療,心衰分期,A期 有危險(xiǎn)因素，無結(jié)構(gòu)改變，無癥狀B期 有心臟結(jié)構(gòu)改變，無癥狀C期 有結(jié)構(gòu)改變，有癥狀D期 終末期，難治性心衰 從無→有、輕→重、可逆→不可逆、量變→質(zhì)變,分型,EF保存心衰：HFpEF(Preserved)

2、 (a) EF≥50% （b）EF 41-49%EF降低心衰：HFrEF(Reduced) EF≤40,治療,A期 （Ⅰ類推薦） 積極控制：HBP L4A↑ 控制：肥胖

3、 糖尿病 吸煙 心臟毒性藥物,B期 （Ⅰ類推薦）EF正常或EF↓,1 、ACEI,ARB 預(yù)防心衰（雷米普利，厄貝沙坦）2、BB 預(yù)防心衰3、他汀 預(yù)防心衰4、控制血壓

4、 預(yù)防心衰5、EF↓不用非二氫吡啶鈣阻斷劑（地爾硫卓、異搏定）,C期 HFrEF,利尿劑（Ⅰ類推薦） 有液體潴留均使用，可改善癥狀 ①小劑量開始，NS稀釋緩慢靜滴 ②以體重每天下降0.5-1.0KG為宜，可小劑 量長期維持 ③監(jiān)測體重 呋塞米、拖拉塞米,利尿劑抵抗,此時(shí)增加利尿劑劑量無效心衰病人比健康人“閾劑量”明顯提高長期應(yīng)用利尿Na+反應(yīng)下降（制動現(xiàn)象）利Na+后Na+

5、潴留，“反跳”,利尿劑抵抗的處理,1.增加劑量2.iv+ivdrip3.糾正低氧、酸中毒、低Na+、低K+、血容量↓4.用速尿前1h加DHCT5.加螺內(nèi)酯6.改用/聯(lián)用托伐普坦7.與高滲鹽水合用,,8.加多巴胺9.超濾（Ⅱa B），不宜反復(fù)使用，因?yàn)闉V后RAAS復(fù)位、血壓下降、腎損傷。 超濾不適用于：血液高凝狀態(tài) 低血壓

6、 晚期腎疾病 需強(qiáng)心藥物維持,ACEI 減少病殘率、死亡率，劑量用到最大 （雷米普利，培哚普利）ARB 不耐受ACEI時(shí)（厄貝沙坦）ACEI+BB 無效加ARB（Ⅱb推薦）ACEI+ARB+螺內(nèi)酯（有害，Ⅲ推薦）,BB （Ⅰ類推薦） 美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛螺內(nèi)酯 （Ⅰ類推

7、薦） NYHA（Ⅱ-Ⅳ） EF≤35% Ccr ≤ 2.5mg/dl （男性） ≤ 2.0mg/dl （女性） cGFR ＞ 30ml 血K+ ＜5.0mmol/L 監(jiān)測K+、腎功能及利尿劑劑量,黃金搭檔 ACEI+BB,兩者均降低心衰死亡率，合用效果更佳開始即用，小劑量開始，逐漸加量，終生用，嚴(yán)重

8、水腫、血流動力不穩(wěn)、利尿有效后用,金三角 ACEI+BB+醛固酮拮抗劑 分開用,螺內(nèi)酯10-20mg qd1）Emphases-EF 改善心衰預(yù)后、生活質(zhì)量2）三藥聯(lián)用有效、安全（觀察血K+、腎功能）3）ACEI、ARB不能阻斷心衰時(shí)醛固酮大量增加 心肌纖維化 醛固酮 心室重構(gòu) 心衰發(fā)生、發(fā)展和

9、 水、Na+潴留 癥狀產(chǎn)生、加重4）已證實(shí)可預(yù)防猝死（心衰時(shí)常見），是使猝死率降低的藥物,,,心衰（Ⅰ-Ⅳ期） ACEI(ARB)+BB （Ⅲ-Ⅳ） （Ⅱ-Ⅲ） 容量負(fù)荷↑ 硝酸甘油 醛固酮受 利尿劑 制劑 體

10、拮抗劑 肼屈嗪,,,,,NYHA（Ⅲ-Ⅳ）1）已用ACEI+BB →硝酸甘油制劑+肼苯噠嗪（Ⅰ類推薦）2）不能耐受ACEI、ARB→硝酸甘油+肼苯噠嗪 （Ⅰ類推薦）HFrEF地高辛 0.125-0.25mg/d （Ⅱa類推薦）可減少住院率，提高生活質(zhì)量，不能突然停用，快速心律失常尤適用，血壓低可早期用。其他：“金三角”與利尿劑合用。,HOPE研究The Heart Outcomes Prevention Eval

11、uation (HOPE) Study Investigators血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑雷米普利預(yù)防高?；颊叩男难芩劳?、心梗和卒中的療效研究,N Engl J Med, January 20, 2000,HOPE – 一級療效終點(diǎn),Endpoint雷米普利安慰劑RRP value(n=4645)(n=4652)心梗/卒中/CV死亡14.1%17.7%0.78<0.001 CV死亡

12、6.1%8.1%0.75<0.001 心梗9.9%12.2%0.80<0.001 卒中3.4%4.9%0.69<0.001非心血管死亡4.3%4.1%1.030.78總死亡率10.4%12.2%0.840.006,,,,N Engl J Med, January 20, 2000,雷米普利顯著降低各種心血管事件和死亡危險(xiǎn)性,,HOP

13、E – 次級和其他療效終點(diǎn),Endpoint雷米普利安慰劑RRP value(n=4645)(n=46532)次級終點(diǎn)- % 再灌注治療率16.018.60.84<0.001 因UA導(dǎo)致的再入院12.212.40.980.68 糖尿病并發(fā)癥6.27.40.84<0.03 因心衰再入院 3.33.80.87

14、0.19其他結(jié)局終點(diǎn)- % 心衰 9.211.70.77<0.001 心跳驟停0.81.20.630.03 心絞痛惡化23.826.20.890.003 新發(fā)糖尿病 3.75.30.680.002心電圖異常的UA 3.94.00.

15、960.72,,,,N Engl J Med, January 20, 2000,UA = 不穩(wěn)定心絞痛,,HOPE – 左心室射血分?jǐn)?shù)正?；颊叩寞熜ЫK點(diǎn),Endpoint 雷米普利 安慰劑RRP valuen=2339n=2337一級終點(diǎn)13.6%18.3%0.73<0.001心血管死亡5.0%7.0%

16、0.70.0032心梗10.3%13.5%0.750.0009卒中2.9%4.2%0.670.010所有心衰13.9%18.8%0.73 <0.001,,,,G. Dagenais, ESC 1999,N Engl J Med, January 20, 2000,,其他藥物,一、抗凝（Ⅰ類推薦） 長期抗凝： 華法林1）慢性心衰+af 2）心源

17、性栓塞、中風(fēng)3）高血壓、糖尿病、TIA、75歲以上等 原則：不推薦長期抗凝。,,二、他汀類（Ⅲ類推薦）若無其他他汀適用癥，單純心衰用他汀類不獲益 三、ω-3 多不飽和脂肪酸 （Ⅱa類推薦）HFpEF、NYHA（Ⅱ-Ⅳ）使用ω-3可降低死亡率和住院率。,HFpEF,控制血壓 ---ACEI、ARB、BB（Ⅱb類推薦）減輕血容量---利尿劑（Ⅰ類推薦）冠心病、PCI、CABG（Ⅱa類推薦）管理af不推

18、薦營養(yǎng)藥（Ⅲ類）,D期,一、限制液體攝入：1.5-2L/d二、正性肌力支持 ①短期使用：iv或口服 ②無明顯指征：iv有潛在危害,四、一般治療,治療誘因監(jiān)測體重限制Na+、水，營養(yǎng)支持，休息，適當(dāng)運(yùn)動心理治療吸氧,五、標(biāo)準(zhǔn)治療,ACEI、ARBBB Ⅰa醛固酮拮抗劑利尿劑→Ⅰc 無效：超濾治療抗凝、抗血小板 伴C

19、HD、MI后、DM、卒中等→阿司匹林→Ⅰc 房顫：華法林→Ⅰa 心室內(nèi)血栓：華法林→Ⅱa小劑量肝素（腎損傷時(shí)應(yīng)減量）住院臥床,,六、失代償,去誘因--肺炎正性肌力：地高辛、左西孟坦、氨力農(nóng)/米力農(nóng)、多巴胺/多巴酚丁胺、奈西立肽擴(kuò)血管： 硝普鈉 Ⅱb 硝酸酯類 Ⅱb 烏拉地爾作用不肯

20、定：曲美他嗪 α-阻斷劑 輔酶Q10 ω-3 左卡尼丁,七、不推薦使用,CCB他汀腎素抑制劑（阿利吉侖）噻唑烷二酮（格列酮類）：心衰加重非甾體抗炎藥：水鈉潴留、腎功能損害、心衰加重八、非藥物治療CRT/CRTDQRS明顯增寬

21、心室輔助裝置LVAD、BiVAD心臟移植,九、隨訪,1）一般隨訪 ：1-2月，主要是基本情況 運(yùn)動能力體重飲食、鹽的攝入藥物：劑量、依從性、副作用體檢：心率、節(jié)律、啰音、水腫2）重點(diǎn)隨訪：3-6月，主要是動態(tài)監(jiān)測ECG生化X-RECHOBNP：減低30%則有效，增加則預(yù)后不佳,十、加強(qiáng)教育,1）一般情況2）心衰好壞變化3）用好利尿劑、BB4）正確服藥，不亂服藥5）休息好，提高睡眠質(zhì)量，心理安慰,舒

22、張性心衰,診斷1.有氣促癥狀，水腫2.左室腔不大，EF≥45%3.左室肥厚，LA↑4.心臟彩超：舒張功能減退5.老年、女性、肥胖、房顫、糖尿病6.BNP升高（輕-中度）,治療,ACEI、BB無效利尿劑（小劑量）治療基礎(chǔ)疾病控制BP≤130/80mmHg治療合并癥：af、CHD、DM、肥胖不用洋地黃,伊伐布雷定（指南推薦）,?適用于禁用或不耐受BB的患者，單純的減慢心率，無其他心衰治療作用 SHIFT研究表明：

23、“金三角”+利尿劑合用伊伐布雷定使心率再降8-11次/分，可使終點(diǎn)事件降低18%。?劑量：2.5mg Bid，最大可用 7.5mg Bid 使心率控制在每分鐘60次左右，不低于55 次/分。?副作用：心率過慢、光幻、視力模糊、心悸、GI反應(yīng)等。,重組人B型利鈉肽（rhBNP）,機(jī)制 擴(kuò)血管 排Na+利尿 抗心肌肥厚、心肌重構(gòu) 抗神經(jīng)-內(nèi)分泌激活 無正性肌力作用 不增加心率,不增加耗

24、氧,,劑量,小劑量： 1.5μg/Kg iv后 0.01μg/（kg·min） 持續(xù)48-72h大劑量： 0.03μg/（kg·min） 持續(xù)24h 0.015μg/（kg·min） 持續(xù) 24-48h 大劑量效果好，癥狀減輕，血流動力學(xué)改善，血 壓下降（3/25），

25、但30天再住院率、死亡率兩者無明顯差異。重癥：可適當(dāng)增加劑量，延長治療時(shí)間。ASCED-HF：臨床改善，但再住院率、死亡率、全國死亡率?？偞婊钐鞌?shù)無明顯差異。,參附注射液,NS（GS）250ml ivdrip?qd×7-21d參附40-60ml （平均14天）薈萃分析790篇中篩選16篇，117例，分兩組，實(shí)驗(yàn)組：常規(guī)治療加參附，對照組：常規(guī)治療。,│,

26、結(jié)果：,1.臨床療效增加（P＜0.01）2.中醫(yī)癥候改善（P＜0.01）3.EF增加（P＜0.01）4.BNP下降（P＜0.01）5.6分鐘步行距離增加（P＜0.05）6.Lee‘s心衰積分減?。≒＜0.05）7.ⅠL-6減少，TNF-α減少（P＜0.05）8.LVD問卷積分↓，生活質(zhì)量提高臨床循證醫(yī)學(xué)雜志 2011-11（3）292-299,芪藶強(qiáng)心膠囊,?方藥組成：黃芪、葶藶子、附子、丹參、人參、紅花、澤瀉、五加皮、