系統(tǒng)性血管炎學(xué)習(xí)班資料

1、血管炎診斷和治療方法的新進展,北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕科葉華,,,,,,,,,,,,腎,肺,五官,血管,皮膚,血管炎,神經(jīng),疑難雜癥,癥狀復(fù)雜多樣 缺乏特異性檢查,病例介紹,患者，沈XX，女56歲，主因“反復(fù)咳嗽、憋氣20個月余，雙足疼痛2個月，雙足變黑10天”入院。,現(xiàn)病史,患者20個月前出現(xiàn)咳嗽，喘息，診斷為“支氣管哮喘”，18個月出現(xiàn)“兩肺彌漫性病變”，予呼吸機輔助通氣。好轉(zhuǎn)后口服強的松45mg，不規(guī)律減量。癥狀仍反復(fù)發(fā)作。

2、6個月前，出現(xiàn)胸部及雙足部紅色皮疹，伴有疼痛，數(shù)天后可自行消退，留有色素沉著。上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)3-4次。,2個月前，出現(xiàn)雙足麻木，疼痛，肢端發(fā)黑，并逐漸發(fā)展至雙足背及足掌6cm左右，近日出現(xiàn)左手小指及無名指麻木感覺。,定義和分類,系統(tǒng)性血管炎是一組以血管壞死和炎癥為病理特征的疾病，可累及全身各種血管，臨床表現(xiàn)多樣分類按受累血管大小分為大、中、小血管炎 按血管受損范圍分為局限性和系統(tǒng)性。按有否繼發(fā)因素分為原發(fā)性和繼發(fā)性,原

3、發(fā)性血管炎分類（1994，Chapel Hill） 大血管血管炎 大動脈炎 巨細胞（顳）動脈炎 中等血管血管炎 結(jié)節(jié)性多動脈炎 川崎病 小血管血管炎 韋格納肉芽腫 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 顯微鏡下多血管炎 過敏性紫癜 原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎 皮膚白細胞破碎性血管炎,,,白塞?。?大~中動脈,小動脈,

4、,微動脈,毛細血管,小靜脈,靜脈,皮膚白細胞破碎性血管炎,過敏性紫癜和原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎,主動脈,顯微鏡下多血管炎,大動脈炎和巨細胞性血管炎,結(jié)節(jié)性多動脈炎和川崎病,韋格納氏肉芽腫和變應(yīng)性肉芽腫性血管炎,繼發(fā)性血管炎 感染相關(guān)性血管炎 繼發(fā)于結(jié)締組織病血管炎 藥物性血管炎 惡性腫瘤相關(guān)性血管炎 繼發(fā)于混合性原發(fā)性冷球蛋白血癥 低補體蕁麻疹性血管炎

5、 器官移植后血管炎 假性血管炎綜合征,概述,EULAR 關(guān)于兒童血管炎的分類標(biāo)準(zhǔn) (2006),大動脈炎（Takayasu Arteritis),概述大動脈炎是指主動脈及其主要分支的慢性進行性非特異炎性疾病。多發(fā)于年輕女性 <30歲 占90%發(fā)病率1.2/10萬（日本）病因不清：感染后免疫損傷 ？,臨床分型 根據(jù)病變部位分為四種類型： 頭臂動脈型（主動脈弓綜合征）

6、 胸腹主動脈型 廣泛型 肺動脈型,全身癥狀：發(fā)熱、惡心、出汗、肌痛、關(guān)節(jié)炎、易疲勞、全身不適、食欲不振、體重下降、結(jié)節(jié)紅斑等局部癥狀和體征：,臨床表現(xiàn),癥狀：頭臂動脈型 —— 頭痛、頭暈、暈厥、卒中、視力減退、 上肢無力、疲勞 胸腹主動脈型 ——下肢間歇跛行、高血壓 廣泛型 —— 具有上述兩型特征 肺動脈型 —— 心悸、氣短、

7、心衰體征：無脈征，高血壓，頸部、鎖骨上下區(qū)、上腹部、腎區(qū)出 現(xiàn)血管雜音,實驗室檢查：ESR、CRP 抗主動脈內(nèi)皮抗體（AAECA)影像學(xué)檢查：血管超聲、CT、動脈造影等 延遲的釓增強MRI 18F-FDG PET,,輔助檢查,提示病情是否活動,1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病年齡≤40肢體間歇性

8、運動障礙一側(cè)或雙側(cè)肱動脈搏動減弱雙上肢收縮壓差>10mmHg一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動脈或腹主動脈區(qū)聞及血管雜音動脈造影異常：大動脈狹窄或閉塞，除外動脈硬化、纖維肌性發(fā)育不良等原因符合3條可以診斷,診斷,治療,----Arthritis Rheum, 2007----Ann Rheum Dis, 2008,藥物： 激素：0.5-1mg/kg/d 免疫抑制劑：CTX 、AZA、 MTX， 新型

9、：MMF、LEF Infliximab：難治性病例，22/25有效 拮抗雌激素 ？ 抗血小板 降壓血管介入治療：血管狹窄 炎癥控制并穩(wěn)定6個月 遠期再狹窄率高 ---- 藥物支架？外科手術(shù)：嚴(yán)重狹窄、血管瘤、心腦血管缺血 血管旁路手術(shù),預(yù)后相關(guān)因素,視網(wǎng)膜動脈受累、高血壓程度、

10、主動脈瘤病情進展快年齡大病程長15 年生存率66.3% vs 96.4%,----Circulation:1994,結(jié)節(jié)性多動脈炎(Polyarteritis Nodosa，PAN),概述 本病以中等大小肌性動脈呈節(jié)段性炎癥和壞死為 特征的非肉芽腫性血管炎 以40~50歲者居多, 男女之比為3:1 病因不明，可能與病毒感染（HBV）、藥物等有 關(guān),臨床表現(xiàn),全身癥狀：發(fā)熱　乏力　體重下降腎臟：高血

11、壓、腎功能異常（腎小動脈瘤及梗塞）骨骼肌肉：關(guān)節(jié)痛、肌肉痛（腓腸肌痛）神經(jīng)：周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)受累消化道：腸梗阻、出血、穿孔皮膚：痛性紅斑結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀青斑、潰瘍心臟：心絞痛、心衰生殖系統(tǒng)：睪丸/附睪疼痛,,實驗室檢查 白細胞升高、血小板增多、貧血 蛋白尿、鏡下血尿 血沉、CRP升高 低蛋白血癥與血清免疫球蛋白升高 ANCA 20% 陽性

12、 HBsAg 30% 陽性影像學(xué)檢查 B超、CT、MRI 動脈造影：中小動脈微小動脈瘤和/節(jié)段性狹窄病理檢查,輔助檢查,,,病理,PAN,內(nèi)膜增生，血管壁纖維素樣壞死，血管中層大量淋巴、單核細胞浸潤，管腔內(nèi)血栓形成,1990年ACR的診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴體重下降≥4kg；⑵網(wǎng)狀青斑（四肢和驅(qū)干）；⑶睪丸痛和/或壓痛；⑷肌痛、乏力或下肢壓痛；⑸多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；⑹舒張壓≥90mmHg

13、；⑺血尿素氮>40mg/dl或肌酐>1.5mg/dl；⑻血清HBV標(biāo)記陽性；⑼動脈造影見動脈瘤或血管閉塞⑽中小動脈壁活檢見有包括中性粒細胞的炎性細胞浸潤。(皮膚、腓腸肌腎臟）上述10條中至少有3條陽性者可考慮為PAN,治療,一般患者： 激素+免疫抑制劑（CTX) 重癥患者： 免疫球蛋白、血漿置換 生物制劑 HBV感染者： 加用抗病毒藥物,概述為一組自

14、身免疫性疾病，主要累及小血管，病理以血管壁壞死性炎癥為特征，少免疫復(fù)合物沉積與ANCA相關(guān)，機制不清主要包括 韋格納肉芽腫 ( Wegener’sgranulomatosis, WG ) 顯微鏡下型多血管炎 ( Microscopic polyangiitis,

15、 MPA ) 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 ( Churg-strauss syndrome, CSS ),ANCA相關(guān)性小血管炎（AASV),ANCA:抗中性粒細胞胞漿抗體,抗中性粒細胞漿成份的抗體 診斷AASV的重要工具，監(jiān)測病情活動，預(yù)測復(fù)發(fā) 靶抗原共十余種，主要為髓過氧化物酶(MPO) 和蛋白酶（PR3）。,ANCA 間接免疫熒光

16、,pANCA-MPO,cANCA—PR3,,AASV臨床表現(xiàn)（數(shù)據(jù)來源于1643份病人資料）,Joint bone spine 2007;74:427-435,鑒別診斷,A. 肺結(jié)節(jié)伴空洞 B. 肉芽腫和壞死病變 C. 肉芽腫性血管炎 D. 腎臟節(jié)段性壞死和新月體形成,,,治療,誘導(dǎo)緩解(3-6月)

17、,,潑尼松：1-1.5mg/kg/dCTX：口服2mg/kg/d靜脈0.8-1g/M,鞏固治療(3月),潑尼松：12.5mgCTX：口服1.5mg/kg/d,維持治療,潑尼松：7.5mgAZA 2mg/kg/d,,,,AASV治療進展,AASV治療進展,靜脈免疫球蛋白 有效，可用于感染、腫瘤、妊娠細胞因子拮抗劑 TNF-a: ENT 對WG無效，INF有效 IL-5: mepolizuma

18、b 對CSS可能有效細胞清除 B細胞清除：Rituximab T細胞清除：抗胸腺球蛋白 單核和淋巴細胞清除：抗CD52單抗 Alemtuzumab其他免疫抑制劑 脫氧精胍菌素,BSR/BHPR關(guān)于AASV的治療指南--2007,Wireless Network,,維持治療或CTX不耐受：MTX、AZA、MMF、LEF 維持治療時間：至少24個月難治性病例：Infliximab、IVIG、抗胸腺

19、細胞球蛋白、抗CD52單抗、脫氧精胍菌素和美羅華?疾病監(jiān)測：僅有ANCA升高的患者不應(yīng)加強治療。而ANCA持續(xù)陽性的患者，如停藥，可能引起復(fù)發(fā)。,EULAR關(guān)于原發(fā)性中小血管炎診治推薦意見,Ann Rheum Dis. 2009, 68(3):310-7,白塞病 ( Behcet’s Disease，BD ),概述 為系統(tǒng)性血管炎, 口-眼-生殖器三聯(lián)征 好發(fā)于地中海地區(qū)、中遠東。 發(fā)病率： 土耳其80-

20、420/10萬 亞洲13.5-20/10萬 歐洲0.12-0.62/10萬 好發(fā)于青壯年男性，病情重于女性 病因不清，可能與病毒感染以及 HLA 相關(guān)的 免疫遺傳因素等有關(guān) HLA-B51與日本和地中海地區(qū)的發(fā)病有一定關(guān)系,臨床特征,口腔潰瘍：多發(fā)性、3-5個，反復(fù)發(fā)作、自限性生殖器潰瘍：數(shù)目少，發(fā)作次數(shù)少皮膚損害：結(jié)節(jié)紅斑、痤瘡樣、血栓性淺靜脈炎針刺

21、反應(yīng)：皮內(nèi)針刺后24-48小時形成丘疹或膿皰眼：葡萄膜炎（虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎）,血管病變：靜脈血栓（下肢、腔靜脈--布-加綜合征）、動脈瘤（主動脈）消化道：潰瘍、穿孔神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎、腦干損害、顱壓增高、脊髓 損害、周圍神經(jīng)病變關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性,臨床特征,口腔潰瘍 外陰潰瘍,結(jié)節(jié)性紅斑,針刺反應(yīng),膿皰疹,臨床表現(xiàn)：眼病,視網(wǎng)膜炎，中央靜

22、脈阻塞,,臨床表現(xiàn)：血管,,1989年國際白塞病研究小組分類標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)口腔潰瘍：每年3次以上2.反復(fù)外陰潰瘍：3.眼病變：前后葡萄膜炎4.皮膚病變：結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰5.針刺試驗陽性有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項中2項以上者，可診斷為本病，但需除外其他疾病。敏感性82.4%，特異性86.7%,,德黑蘭大學(xué)研究 ----2556例BD,1163對照,癥狀

23、 評分生殖器潰瘍（82.1%） 2 眼病變（60.4%） 2反復(fù)口腔潰瘍（78.2%） 1皮膚病變（76.4%） 1針刺試驗陽性（62.7%） 13分以上診斷為BD敏感性96.1%，特異性88.7%,,,ACR, 2007,治療,腎上腺皮質(zhì)激素：

24、 輕型黏膜和皮膚病變：外用激素 眼病和內(nèi)臟受累：0.5-1mg/kg/d， 嚴(yán)重內(nèi)臟受累：沖擊免疫抑制劑：重要臟器受累 CTX、AZA、MTX、Cys A其他藥物： 秋水仙堿、沙利度胺：皮膚黏膜關(guān)節(jié)病變 柳氮磺吡啶：關(guān)節(jié),治療進展IFN-a 機制：抑制T細胞功能 療效：

25、 葡萄膜炎改善率94%，關(guān)節(jié)癥狀改善率95%，皮膚粘膜 病變改善率86% ----338例患者 神經(jīng)型: 有效,Br J Ophthalmol, 2003,TNF-a 拮抗劑,依那西普 Etanercept 40例患者 為期一月 RCT研究 可迅速改善皮膚粘膜癥狀，但對胃腸癥 狀和神經(jīng)癥狀效果不佳英夫利昔單抗 Infliximab 可改善眼炎、皮膚粘膜、關(guān)節(jié)和胃腸

26、癥狀， 對神經(jīng)癥狀有效,J Rheumatol, 2005,難治性眼?。?激素+AZA Cys A或生物制劑大血管病變： 急性深靜脈血栓 —激素+免疫抑制劑 動脈瘤 —激素+免疫抑制劑 破裂風(fēng)險：手術(shù) 介入 不推薦抗凝、抗血小板聚集治療神經(jīng)病變：激素+免疫抑制劑 或 生物制劑,EULAR關(guān)于白塞

27、病治療的推薦 2008,預(yù)后 相對較好，失明、神經(jīng)系統(tǒng)、血管受累預(yù)后差,出現(xiàn)無法解釋的下列情況時應(yīng)考慮血管炎可能：多系統(tǒng)損害進行性腎小球腎炎或血肌酐尿素氮進行性升高肺部多變或固定的陰影、空洞多發(fā)性單神經(jīng)根炎或多神經(jīng)根炎不明原因發(fā)熱缺血或淤血性癥狀紫癜性皮疹或網(wǎng)狀青斑結(jié)節(jié)性壞死性皮疹無脈或血壓升高不明原因的耳鼻喉或眼部病變,肺、腎、五官、神經(jīng)、皮膚等多系統(tǒng)受累無特異性實驗室指標(biāo)

28、 ----血管炎 ？,,謝謝！,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進。