口腔檢查與病歷記概要_第1頁
已閱讀1頁,還剩37頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)

文檔簡介

1、口腔檢查與病歷記錄,王立新,口腔學科介紹:,口腔內(nèi)科學:包括牙體牙髓病學、牙周病學、口腔粘膜病學。口腔頜面外科學:包括頜面部腫瘤學、創(chuàng)傷學、成形外科學、口腔種植學、顳下頜關(guān)節(jié)病學、正頜外科學等??谇恍迯蛯W口腔正畸學其他:口腔中醫(yī)學、兒童牙科學、口腔頜面影像學、口腔材料學、口腔預防醫(yī)學等。,口腔科介紹,現(xiàn)口腔科人員40多人 其中醫(yī)生28名 護士13名 技師2名 配備標準的口腔門診手術(shù)室、消毒室、模型室、技工室等 科室

2、內(nèi)設治療椅28臺 其中高檔治療椅1臺并設單獨VIP候診區(qū),數(shù)字化牙片影像系統(tǒng)進高溫高壓消毒爐,超聲波清洗機、封口機,口腔顯微鏡等先進設備,本次講課目的:,1.了解口腔檢查器械及基本檢查方法2. 掌握口腔科門診病歷書寫的特點,口腔頜面部檢查,一 準備工作 1.請患者上治療椅,調(diào)節(jié)椅位 2.要有整體觀點,聽取主訴和病史 3.有充足的光線 4.有順序的查(先面部再口內(nèi)),有重點的查 5.操作輕柔

3、,,二 常用器械 1.實物 1~2套 2. 使用方法 ⑴口鏡:反光和映像作用 牽引口角、唇頰、壓舌作用 ⑵鑷子:夾持物品、檢查牙齒松動度、叩診 ⑶探針:探測牙體(溝裂、齲、充填物) 探測牙周(牙周探針),,三 檢查方法 一)基本檢查法: 1.問診 1〉了解病因、發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過

4、 及過去健康情況 2〉要重點突出、深入了解 2.視診 1〉全身狀況:神態(tài)、表情等 2〉口腔頜面部情況 a.主訴部位情況,,b.有順序地全面檢查 α.頜面部: 發(fā)育對稱、畸形、腫脹 皮膚 面神經(jīng)功能 涎腺 β.口腔: 牙齒排列及咬合關(guān)系

5、 牙齦狀況,,粘膜(唇、頰、舌、口底等) 涎腺導管口 3.探診:探針查 4.叩診:現(xiàn)正常牙,再患牙 1〉垂直叩診:根尖炎 2〉側(cè)方叩診:牙周膜某一側(cè)炎癥 5.捫診 1〉牙松動度 Ⅰ°<1㎜ 1向移動,,Ⅱ° 1~2㎜ 2向移動 Ⅲ° >2㎜ 3向移動 2〉淋巴結(jié)觸診:部位、

6、范圍、大小、 形狀、硬度、壓痛、活動度、熱感等 6.嗅診:壞疽性牙髓炎―腐臭味 7.咬診:創(chuàng)傷牙合 8.牙髓活力檢查 1〉冷測法:冰棒或冷水 2〉熱測法:熱水或熱牙膠,,3〉電測法二)輔助檢查法: 1.X線 ①牙片 ②其他:各平片、造影、CT、MRI 2.局麻:確定疼痛部位 3.穿刺:鑒別腫塊內(nèi)容物 4.實驗室檢查:常規(guī)、生化等,門

7、診病歷書寫,1.總要求: 完整:幾大項填全 摘要:不繁雜 準確:疾病描述,,2.特點: 1〉處理:即治療內(nèi)容要詳細記錄 2〉建議或治療計劃,重要性,法律文重要性件:糾紛事故的鑒定依據(jù)診斷依據(jù)治療及手術(shù)記錄科研資料保證治療的連續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量的控制,必要性,醫(yī)生應盡的義務保障醫(yī)療安全保護醫(yī)生權(quán)益提高醫(yī)療質(zhì)量(規(guī)范化操作)水平的表現(xiàn)、質(zhì)量的保證、工作的證據(jù),病歷是

8、證據(jù),證明醫(yī)療行為是合法的證明醫(yī)療行為完成了告知義務證明醫(yī)療行為是符合規(guī)范的 證明醫(yī)療行為是恰當?shù)?、并且努力減少損害,相關(guān)法律,中華人民共和國職業(yè)醫(yī)師法 第二十三條:….按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書,不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定處方管理辦法,病歷的定義,依據(jù)《衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號文件》 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療

9、活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診大病歷、病歷手冊和住院病歷,基本要求,嚴肅對待、認真記錄完整準確、層次分明清楚簽名、承擔責任一定形式、文字通順文字工整、清晰易辨前后一致、符合邏輯,基本格式,常規(guī)資料主訴現(xiàn)病史既往史:可略檢查診斷處理簽名,常規(guī)資料,姓名性別年齡住址聯(lián)系方式籍貫藥物過敏史X線片號,主訴,記錄來診要求或癥狀用病人的語言不超

10、過18個字要包含癥狀、部位、時間三要素有些主訴可不含發(fā)病癥狀或者時間(如要求修復缺失牙或拔除殘根等)復診:同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀,現(xiàn)病史,現(xiàn)在的病情針對主訴詢問描述疾病的經(jīng)過相關(guān)治療經(jīng)歷,既往史和家族史,一般健康狀況:高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝炎、血液疾病、癲癇手術(shù)史、女性月經(jīng)妊娠史、藥物過敏史遺傳家族史:口腔腫瘤、牙周病、發(fā)育性目前服用藥物:例抗凝藥,檢查,以主訴

11、為重點檢查按照一定的順序檢查: 先整體后局部(注意全身重癥疾病) 先頜面后口腔 先牙體后牙周 先主訴后其他注意常見病和多發(fā)病,診斷,主要診斷次要診斷可疑診斷或印象依據(jù)充分、名稱正確三次就診不能確診應及時請上級會診,會診,個人不可能全能會診轉(zhuǎn)診應為常規(guī)科內(nèi)會診或院內(nèi)會診院外會診或國際會診會診是提高能力的重要途徑,治療

12、計劃,按病情緩急全面制定治療步驟確定每次工作的內(nèi)容確定療程及治療周期必要時附圖表顯示簡明治療方案 告知并取得患者或其監(jiān)護人(兒科)的書面同意(簽字),知情權(quán),患者的權(quán)利醫(yī)方的義務包括病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療費用、醫(yī)療風 險等糾紛率:美國16% 德國10% 中國1%,處置記錄,牙位記錄:7A AB

13、 CD治療經(jīng)過記錄:所采取詳細治療步驟及處理所用藥品記錄特殊檢查記錄按照臨床技術(shù)操作規(guī)范完成治療過程疑難病治療超過療程及時請會診,,,,處置建議,預約復診日期復雜疾病試行治療后,可能出現(xiàn)的問題并征求患者同意下一步需做的治療和其他輔助檢查例:1.建議2周后做牙冠修復 2.囑如痛自服消炎藥,不要用患側(cè)咀嚼,防劈裂,復診記錄,承上啟下記錄前次治療后的反應本次

14、治療的措施下次擬做治療,醫(yī)師簽名,字跡清楚簽全名不準代簽表明醫(yī)療的合法性,病歷舉例,主訴:右上前牙腫痛3天現(xiàn)病史:前牙上午開始,無誘因突感右上中切牙痛,初不劇烈。有間歇期,后漸加重,昨天變?yōu)槌掷m(xù)性跳痛,牙齒稍碰即痛,并出現(xiàn)牙床腫脹,全身伴稍感不適,但體溫不高。檢查:一般情況好,體溫正常,上唇輕度腫脹,開口無障礙,1近中鄰唇深齲.探(-),,,,扣(+++) 松(+) 電活力測試(-) 根尖部牙齦粘膜程半球形隆

15、起 ,充血、發(fā)紅,觸之有波動 并伴有壓痛 2 伴有輕度扣痛 6牙合面齲洞深達牙本質(zhì)淺層 探(-) 冷(-)診斷:① 1 急性牙槽膿腫 ② 6 中齲治療計劃:① 1 消炎后做RCT ② 6 充填治療,,,,,,,,,,,,,,處置:① 1 開髓、拔髓、3%H2O2沖洗、 CP棉球開放 ② 6 去除腐質(zhì)

16、、制備洞型、光固化樹 脂修復下次治療計劃:1 去除腐質(zhì) 根管治療臨床用藥:去痛片 0.5×6 5g 0.5 pm 醫(yī)生簽名,,,,,,,歸納總結(jié),1.口腔檢查器械 口鏡,鑷子,

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論