化診出血2014課件

1、1,第二章 出血與血栓性疾病的檢查Examination of haemorrhagic and thrombotic disorders,掌握：①常用血栓與凝血試驗（PT 、APTT 、 TT、 FIB 、 FDP 、D-D ）的參考范圍和臨床意義②DIC 的實驗診斷熟悉：常見出血與血栓性疾病的實驗診斷策略了解：生理止血機制,2,第二章 出血與血栓性疾病的檢查Examination of haemorrhagic and

2、 thrombotic disorders,主要內(nèi)容(main content)初期止血檢驗(primary hemostasis)凝血因子檢驗(coagulation factors)抗凝血功能檢驗(anticoagulation function)纖維蛋白溶解檢驗(fibrinolysis)血液流變特性的檢驗(blood viscosity)出血與血栓性疾病的實驗診斷策略,3,第二章 出血與血栓性疾病的檢查P91,出血

3、性疾病-自發(fā)性出血/輕度損傷后過度出血或出血不止的一類疾病。血友病，血管性血友病，原發(fā)性血小板減少性紫癲（ITP）,血小板無力癥血栓性疾病-心血管內(nèi)自發(fā)性血栓形成致機體局部甚至全身組織/器官缺氧、缺血的一類疾病。 彌漫性血管內(nèi)凝血（ DIC）、深靜脈血栓形成、心肌梗死、腦血栓形成,4,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,正常的止血分為：初期止血-血管壁，血小板血液凝固-多種凝血因子參與的一系列酶促反應(yīng),5,血液凝固機制,（一）凝

4、血因子種類、特性： 1．凝血因子（主要） I：纖維蛋白原(fibrinoge) II：凝血酶原(prothrombin) Ⅲ：組織凝血因子(tissue factor) Ⅳ：鈣離子(calcium) Ⅷ：抗血友病因子甲 Ⅸ：抗血友病因子乙 Ⅺ：抗血友病因子丙 Ⅻ：接觸因子(contact factor),6,,2．維生素K依賴因子：

5、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，在肝細胞內(nèi)合成，都需要維生素K參與。3．接觸凝血因子： 通過接觸反應(yīng)啟動內(nèi)源凝血途徑包括：XⅡ、XI、 PK（激肽系統(tǒng)的激肽釋放酶原）、HMWK（高 分量激肽原）。 4．對凝血酶敏感的凝血因子：I、V、VⅡ、Ⅻ,7,（二）凝血機制：瀑布學說 內(nèi)源途徑(intrinsic coagulation pathway)啟動因子：Ⅻ因子 外源途徑(extrinsic coagul

6、ation pathway)啟動因子：Ⅲ因子,8,凝血途徑,XII,XIIa,XI,IX,XIa,Xa,TF,II,X,,IIa,,,,,,,IXa,VIIa,VIIIa,Va,,,,Ca,VII,,,,,Ca,Ca,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,內(nèi)源性,共同途徑,外源性,9,,內(nèi)源,外源,,10,凝血因子,11,第二章 出血與血栓性疾病的

7、檢查,第一節(jié) 初期止血檢查 血管內(nèi)皮細胞功能出血時間血小板功能(function of platelet)血小板膜糖蛋白血小板自身抗體,第一節(jié) 初期止血檢查 血管內(nèi)皮細胞功能出血時間血小板功能(function of platelet)血小板膜糖蛋白血小板自身抗體(autoantibody of platelet),12,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第一節(jié) 初期止血檢查 P79血管內(nèi)皮細胞功能內(nèi)皮細胞(end

8、othelium)的止凝血功能①合成vWF (von Willebrand factor, 血管性血友病因子),促進血小板黏附、聚集和血液凝固②合成和分泌PAI(plasminogen activator inhibitor ,纖溶酶原活化劑抑制物),降低纖溶活性,促血凝塊形成,13,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第一節(jié) 初期止血檢查 血管內(nèi)皮細胞功能內(nèi)皮細胞的抗血栓功能①合成和釋放PGI2(前列環(huán)素)②合成TM((

9、 thrombomodulin, 血栓調(diào)節(jié)蛋白)③合成肝素(heparin):增強AT-III滅活凝血酶等活化的凝血因子的作用④合成和釋放TFPI( tissue factor pathway inhibitor, 組織因子途徑抑制物)⑤合成和釋放t-PA（tissue plasminogen activator, 組織纖溶酶原激活物）和SCU-PA（single-chain urinary type plasminogen a

10、ctivator , 單鏈尿型纖溶酶原激活物）,14,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第一節(jié) 初期止血檢查 P933. 血小板功能 ①粘附（platelet adhesion） ②聚集(platelet aggregation) ③釋放(platelet release reaction):致密顆粒、a顆粒等 ④促凝作用(procoagulant func

11、tion): 血小板被活化，生成血小板因子3，為凝血因子激活提供催化表面 ⑤血塊收縮(clot retraction):血凝塊加固,15,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第一節(jié) 初期止血檢查 3. 血小板功能 適應(yīng)癥遺傳性/獲得性血小板功能缺陷病的診斷與鑒別診斷血小板功能亢進/血栓性疾病檢查抗血小板藥物治療監(jiān)測,16,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第一節(jié) 初期止血檢查 3. 血小板功能

12、 參考范圍血小板粘附試驗(PAdT):粘附率21%-42.8% （玻球法） 血小板最大聚集率:11.2µmol/L ADP:53%-87%血塊收縮率 48%-64%,17,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第一節(jié) 初期止血檢查 3. 血小板功能 臨床意義 1. 血小板功能缺陷(def

13、ect)遺傳性:血小板無力癥, 巨血小板綜合征獲得性:尿毒癥,骨髓增生性疾病,肝硬化,藥物（阿斯匹林，潘生丁等）2. 血小板功能亢進(excessive)/血栓性疾病:急性心肌梗死,腦血栓,18,第一節(jié) 初期止血檢查 5. 血小板自身抗體 P96 分為:血小板相關(guān)免疫球蛋白(PAIg) 特異性糖蛋白自身抗體藥物相關(guān)自身抗體抗同種血小板自身抗體,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,19,第二章 出

14、血與血栓性疾病的檢查,第一節(jié) 初期止血檢查 5. 血小板自身抗體 適應(yīng)癥ITP與繼發(fā)性血小板減少性紫癜診斷與鑒別藥物相關(guān)性血小板減少性紫癜的診斷,20,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第一節(jié) 初期止血檢查 5. 血小板自身抗體 參考范圍 PAIgG 0-78.8ng/107血小板 PAIgM 0-7ng/107血小板 PAIgA 0-2ng/107血小板 抗GPIIb-IIIa自身抗體（抗血小板膜糖蛋白自身抗體）

15、陰性 藥物相關(guān)自身抗體:陰性,21,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第一節(jié) 初期止血檢查 5. 血小板自身抗體 臨床意義PAIg：ITP以PAIgG增多為主（篩查），SLE,慢性活動性肝炎，類風濕抗血小板膜糖蛋白自身抗體：診斷ITP較高特異性，陽性 率30%-50%藥物相關(guān)自身抗體：用藥前查是否存在抗體，抗體陽性 應(yīng)避免用藥,22,第二章 出血

16、與血栓性疾病的檢查,第二節(jié) 凝血因子(coagulation factors)檢查 凝血功能實驗凝血因子實驗,23,第二節(jié) 凝血因子檢查 凝血功能實驗 凝血酶原時間(Prothrombin time, PT) 活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time, APTT) 凝血酶時間(Thrombin time, TT),第二章 出血與血栓性疾病的檢查,24,

17、第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第二節(jié) 凝血因子檢查 凝血功能實驗 標本采集109mmol/L 的枸櫞酸鈉抗凝血，抗凝劑/血液體積為1:9，空腹抽靜脈血1h內(nèi)送檢，4h內(nèi)檢測完畢,25,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第二節(jié) 凝血因子檢查 凝血功能實驗 ①凝血酶原時間(PT)原理： 在被檢血液中，加入Ca2+和組織因子，觀測血漿的凝固時間，它反映外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血

18、狀況的篩選試驗。,26,,第二節(jié) 凝血因子檢查 凝血功能實驗①凝血酶原時間(PT)適應(yīng)癥篩查外源途徑凝血因子缺陷監(jiān)測VitK拮抗劑-如香豆素類抗凝劑檢查VitK缺乏癥、肝臟病術(shù)前檢查篩查DIC,27,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第二節(jié) 凝血因子檢查 凝血功能實驗①凝血酶原時間(PT)參考范圍凝血酶原時間 PT 10-14s ,>3s有意義凝血酶原時間比值PTR 0.85-1.15凝

19、血酶原活動度PTA 70%-130%國際標準化比值INR 2.0-3.5(監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標),28,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第二節(jié) 凝血因子檢查 凝血功能實驗①凝血酶原時間(PT) 臨床意義PT延長：遺傳性外源性凝血因子缺乏（FⅠ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ）肝臟疾病-評價肝蛋白合成功能的指標（FⅠ、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ）Vit K缺乏癥-Vit K依賴因子（FⅡ、FⅦ、 FⅨ 、 FⅩ）

20、纖溶亢進- DIC中晚期，凝血因子大量消耗 PT縮短：血栓、血栓前狀態(tài)、MM。(溶血、脂血標本可出現(xiàn)假性PT縮短).口服抗凝劑監(jiān)測術(shù)前篩查,29,,第二節(jié) 凝血因子檢查凝血功能實驗 ②活化部分凝血活酶時間(APTT)[原理] 測定是在受檢血漿中加入APTT試劑（接觸因子激活劑和部分磷脂）和Ca2+后，直接激活FXII啟動內(nèi)源性凝血途徑,觀察其凝固時間.本實驗是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總

21、的凝血狀況的篩選試驗。,30,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第二節(jié) 凝血因子檢查凝血功能實驗 ②活化部分凝血活酶時間(APTT) 適應(yīng)癥篩查內(nèi)源途徑凝血因子缺陷篩查血管性血友病(vWD)術(shù)前檢查監(jiān)測肝素治療篩查凝血抑制物,狼瘡抗凝物,31,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第二節(jié) 凝血因子檢查凝血功能實驗 ②活化部分凝血活酶時間(APTT)p87 參考范圍26-36s>對照10s

22、有意義,32,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第二節(jié) 凝血因子檢查凝血功能實驗 ②活化部分凝血活酶時間(APTT) 臨床意義延長:縮短:1.血友病血栓前狀態(tài)、血栓、DIC早期2.血管性血友病(vWD) 3.遺傳性纖維蛋白原,凝血酶原,FX,FXII缺陷4.術(shù)前檢查：內(nèi)源性凝血途徑因子缺陷5.監(jiān)測肝素治療6.篩查凝血抑制物,狼瘡抗凝物7.纖溶亢進:原發(fā)性/繼發(fā)性纖溶亢進(D

23、IC),33,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第二節(jié) 凝血因子檢查凝血功能實驗 ③凝血酶時間(TT) p101 適應(yīng)癥檢查異常纖維蛋白原血癥,低纖維蛋白原血癥診斷DIC監(jiān)測肝素治療,溶栓治療鑒別異?？鼓镌龆?34,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第二節(jié) 凝血因子檢查凝血功能實驗 ③凝血酶時間(TT) 參考范圍16-18s,>3s有意義 臨床意義TT延長1.檢查異常纖維蛋白原血癥,低

24、纖維蛋白原血癥2.診斷纖溶亢進:DIC（FDP>50mg/L,TT顯著延長）3.鑒別異?？鼓镌龆啵ǜ嗡兀?嚴重肝病、惡性腫瘤、 SLE、過敏性休克4.監(jiān)測肝素治療5.溶栓治療（FDP增高，F(xiàn)ib減低，TT延長）,35,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第二節(jié) 凝血因子檢查 2.凝血因子定量分析①血漿纖維蛋白原②單個凝血因子分析③凝血活化分子標志物測定,36,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第二節(jié) 凝血因子

25、檢查 2.凝血因子定量分析①血漿纖維蛋白原(fibrinogen) 適應(yīng)癥遺傳性/獲得性無纖維蛋白原血癥,低纖維蛋白原血癥,異常纖維蛋白原血癥篩查DIC評估動脈血管性疾病風險:急性心機梗死(acute myocardial infarction, AMI),中風（stroke）監(jiān)測溶栓治療(monitoring of thrombolytic therapy),37,第二章 出

26、血與血栓性疾病的檢查,第二節(jié) 凝血因子檢查 2.凝血因子定量分析①血漿纖維蛋白原 參考范圍2.00-4.00g/L,38,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第二節(jié) 凝血因子檢查 2.凝血因子定量分析①血漿纖維蛋白原 p102 臨床意義 增高：DM、AMI、急性感染、腎炎、大手術(shù)后、惡 性腫瘤、血栓前狀態(tài) 減低：DIC、溶栓、肝硬化,39,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第二節(jié) 凝血因子檢

27、查 2.凝血因子定量分析②單個凝血因子定量分析 適應(yīng)癥診斷遺傳性/獲得性凝血因子缺陷病診斷亞臨床型/輕型凝血因子缺陷病監(jiān)測用濃縮因子制劑,40,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第二節(jié) 凝血因子檢查 2.凝血因子定量分析②單個凝血因子定量分析 參考范圍FII:C,FV:C,FVII:C,FIX:C,FX:C,FXI:C 70-120% FVIII:C,FXII:C 70-150%,41,第二

28、章 出血與血栓性疾病的檢查,第二節(jié) 凝血因子檢查 2.凝血因子定量分析②單個凝血因子定量分析 臨床意義凝血因子缺陷的確診增高：血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、靜脈血栓形成、妊娠晚期減少：肝病、血友病、DIC,42,,第二節(jié) 凝血因子檢查 3.凝血活化分子標志物①F1+2：凝血酶原被凝血酶原酶轉(zhuǎn)化為凝血酶時，凝血酶原分子的氨基酸N端273位精氨酸與274位蘇氨酸之間肽鍵和322位精氨酸與323位異亮氨酸之間肽鍵被裂解，釋放出片

29、段1+2.凝血酶生成后，降解纖維蛋白原生成纖維蛋白單體（FM）并釋放出纖維蛋白肽A（FPA）,二者反應(yīng)凝血酶的形成和活性，對血液高凝狀態(tài)檢查有重要意義,43,,第二節(jié) 凝血因子檢查 3.凝血活化分子標志物臨床意義①F1+2增高：DIC、急性心肌梗死、易栓癥、口服避孕藥、雌激素等②抗凝治療監(jiān)測,44,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第三節(jié) 抗凝血功能(anticoagulation function)檢查p92 一、抗凝

30、血功能試驗(tests of anticoagulation function) ㈠蛋白C活性依賴凝固時間測定（PCAT） ㈡活化蛋白C抵抗實驗(activated protein C resistance, APC-R) 二、抗凝物質(zhì)測定(determine of anticoagulation materials) ㈠抗凝血酶(AT)

31、測定 ㈡蛋白C(PC)與蛋白S(PS)測定 ㈢血漿肝素定量測定 ㈣血漿狼瘡抗凝物測定,45,凝血途徑抑制物,XII,XIIa,XI,IX,XIa,Xa,TF,II,X,,IIa,,,,,,,IXa,VIIa,VIIIa,Va,,,,Ca,VII,,,,Ca,Ca,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ATIII,,PS

32、,APC,,,,ATIII,,,,46,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第三節(jié) 抗凝血功能檢查 二、抗凝物質(zhì)測定 ㈠抗凝血酶(AT)測定(antithrombin ) p107 適應(yīng)證:診斷和監(jiān)測遺傳性靜脈血栓形成、獲得性AT缺 陷、DIC 參考范圍: AT活性80%-120%, AT含量0.19-0.31 g/L 臨床意義:減低見于 遺傳性AT缺陷

33、 獲得性AT缺陷:肝損傷,腎病綜合征, DIC等 新生兒-止血功能不成熟 藥物:抗凝藥如肝素治療初期活性減低,47,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第三節(jié) 抗凝血功能檢查 二、抗凝物質(zhì)測定 ㈡蛋白C (PC)與蛋白S(PS)測定 p107 PC系統(tǒng)包括PC和PS，在肝臟合成且屬于VitK依賴的抗凝蛋白。 PS只有40%呈游離狀態(tài)，只有游離的PS才能作為PC輔因子具

34、有抗凝功能。,48,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第三節(jié) 抗凝血功能檢查 二、抗凝物質(zhì)測定 ㈡蛋白C (PC)與蛋白S(PS)測定 適應(yīng)證:檢查復發(fā)性血栓栓塞或深靜脈血栓形成 參考范圍: PC:A 70%-140%, PC含量 70%-140% PS:A 65%-140%, FPS含量 70%-140%, TPS含量 70%-140% 臨床意義:遺傳性PC缺陷 遺傳性P

35、S缺陷 其他疾病:肝臟疾病,外傷或膿毒血癥致急性呼吸窘 迫綜合征時兩項均↓; DIC時PC ↓ 藥物:口服香豆素類抗凝藥治療初期PC ↓,49,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第三節(jié) 抗凝血功能檢查 二、抗凝物質(zhì)測定 ㈢血漿肝素（heparin）定量測定 適應(yīng)證:監(jiān)測肝素治療的用量(防治血栓性疾病、血液透析、體外循環(huán)等)

36、 參考范圍:血漿肝素 0.001-0.009 IU/L 臨床意義:監(jiān)測普通肝素治療的用量0.3-0.7IU/ml 肝素樣抗凝物質(zhì)(某些腫瘤細胞分泌肝素樣物質(zhì);肝臟嚴重損傷使肝素降解作用減弱等),50,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第三節(jié) 抗凝血功能檢查二、抗凝物質(zhì)測定㈣狼瘡抗凝物( lupus anticoagulant , LAC)測定適應(yīng)證:血栓性疾病檢查 (尤為APTT延長而凝血因子正

37、常) 自身免疫性疾病(SLE,風濕病等) 參考范圍:血漿LAC 陰性 臨床意義:血漿LAC 陽性易發(fā)生血栓形成,51,,第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第三節(jié) 抗凝血功能檢查二、抗凝物質(zhì)測定㈤血漿凝血因子抑制物( factor inhibitor, FI)測定 參考范圍: FI 陰性 臨床意義:常見FⅧ抑制物，反復輸血者易見。也見于一些自身免疫性疾病和妊娠期,52

38、,,第二章 出血與血栓性疾病的檢查 第三節(jié) 抗凝血功能檢查二、抗凝物質(zhì)測定㈥血漿凝血酶-抗凝血酶復合物(thrombin antithrombin complex,TATI)測定 參考范圍:血漿1.0-4.1ug/L 臨床意義:TAT增高常見DIC,用于早期診斷,53,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第四節(jié) 纖維蛋白溶解(fibrinolysis)檢查 p109一、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測定二

39、、纖維蛋白單體測定三 、纖溶酶與抗纖溶酶測定四、血漿纖溶酶原及其激活物與抑制物測定,54,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第四節(jié) 纖維蛋白溶解(fibrinolysis)檢查一、纖溶功能試驗 ㈠ 、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(fibrin or fibrinogen degradation products, FDP)測定

40、 FDP-不同分子量的纖維蛋白(原)降解碎片的總稱,包括DD(D-Dimer) 血漿FDP增加-體內(nèi)纖溶亢進(hyperfibrinolysis) ㈡ DD-是凝血和纖溶活化的分子標志物（體內(nèi)活動性血栓形成）,55,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第四節(jié) 纖維蛋白溶解檢查一、纖溶功能試驗 纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測定 適應(yīng)癥 纖溶亢進:原發(fā)性/繼發(fā)性纖溶亢進(DIC)檢查血栓性疾

41、病:深靜脈血栓形成,肺梗死,動脈血栓監(jiān)測溶栓治療,56,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第四節(jié) 纖維蛋白溶解檢查纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測定參考范圍血漿FDP<5mg/L， FDP﹥10mg/L有臨床意義血漿DD <0.5mg/L,一般0.2-0.47mg/L， ≥0.5mg/L有臨床意義,57,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第四節(jié) 纖維蛋白溶解檢查 四 、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物

42、測定 臨床意義1. 原發(fā)性/繼發(fā)性纖溶亢進(DIC) 原發(fā)性纖溶亢進-體外循環(huán),僅FDP增高 繼發(fā)性纖溶亢進(DIC)-由原發(fā)病致局部/彌散性DIC, 二項均顯著增高 2. 檢查血栓性疾病:深靜脈血栓形成,肺梗死,二項均顯著增高

43、 動脈血栓疾病(冠心病):DD增高<靜脈血栓增高 3. 監(jiān)測溶栓治療:深靜脈血栓的溶栓:2d內(nèi)DD增高,7d , DD降至溶栓 前,FDP仍高,58,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第四節(jié) 纖維蛋白溶解檢查 三 、 血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗） P112 適應(yīng)證:診斷DIC 檢測血栓前狀態(tài)與血栓性疾病 (深靜脈血栓,肺梗死)監(jiān)測能致血

44、栓形成的疾病 參考范圍 :3P試驗陰性 臨床意義: ① 急性DIC- 3P試驗陽性率較高 ②原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶亢進鑒別:前者3P和FM（纖維蛋白單體） 無異常,后者3P陽性和FM ↑ ③ FM是血栓前狀態(tài)與急性血栓形成的早期標志,59,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第五節(jié) 血液流變特性(hemorheology)檢查 P114 一 、血液黏度(b

45、lood viscosity)測定 二、紅細胞變形性(erythrocyte deformation)測定,60,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第五節(jié) 血液流變學(hemorheology)檢查 一 、血液黏度(blood viscosity)測定 適應(yīng)證:檢測血栓前狀態(tài)與血栓性疾病 (深靜脈血栓,肺梗死) 觀察血液系統(tǒng)疾病,如MM等 參考范圍 (略) 臨床意

46、義:1. 血液黏度↑:監(jiān)測能致血栓形成的疾病 ①心血管病:冠心病與心肌梗死,高血壓病,腦血栓形成,糖尿病 ②血液系統(tǒng)疾病:如MM,某些白血病(慢粒),真性紅細胞增多癥,遺傳性某 些紅細胞異常2.血液黏度↓:各種貧血,失血,61,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第五節(jié) 血液流變學(hemorheology)檢查二、紅細胞變形性(erythrocyte deformati

47、on)測定 P116適應(yīng)證:檢測血栓病與相關(guān)性疾病 觀察血液系統(tǒng)疾病,如紅細胞膜缺陷或血紅蛋白異常等參考范圍 (略)用變形指數(shù)(DI)表示臨床意義:1.變形指數(shù)(DI) ↓①心血管病:冠心病與急性心肌梗死,高血壓病,腦動脈硬化與腦梗死,糖尿?、谘合到y(tǒng)疾病:如鐮形細胞性貧血, 遺傳性球形細胞增多癥,自身免疫性溶血性貧血,不穩(wěn)定血紅蛋白病2.變形指數(shù)(DI) ↑:缺鐵性貧血,62,第六節(jié) 出血與血栓性疾

48、病的實驗診斷策略,1.常用篩選試驗的選擇 p117(1)出血時間(BT):疑有血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常/血小板與血管壁相互作用異常(2)血小板計數(shù)(PLT):重要的篩查試驗 原因不明的PLT減少-血小板自身抗體,骨髓涂片,63,第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實驗診斷策略,出血時間(BT)和血小板計數(shù)(PLT):重要的篩查試驗 PLT正常+BT正常,一般除外血小板功能缺陷，血管壁異常-紫癜（過敏性，單純性，血管性）

49、 PLT正常+BT延長-血小板功能或凝血因子缺乏（血小板功能/+vWF）- 血小板無力癥，低或無纖維蛋白原血癥，血管性血友病 PLT減少+BT延長-血小板數(shù)量減少的紫癜 PLT增多+BT延長-血小板數(shù)量增多的血小板增多癥,64,第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實驗診斷策略,(3)PT,APTT,TT PT 正常 延長APTT 正常

50、 正常TT 正常 正常 正常人 外源性凝血途徑缺陷遺傳性/獲得性FⅩⅢ缺陷 遺傳性/獲得性FⅦ缺陷 后者如慢性肝病，惡性淋巴 瘤，白血病,65,第六節(jié)

51、 出血與血栓性疾病的實驗診斷策略,(3)PT,APTT,TTPT 正常 延長APTT 延長 延長TT 正常 正常內(nèi)源性凝血因子缺陷: 遺傳性/獲

52、得性FI,FⅡ,FⅤ，F(xiàn)Ⅹ 缺陷癥,肝素治療血友病,血管性血友病,FⅪ缺乏,獲得性FⅧ,FⅨ缺乏凝血因子抑制物，DIC,肝病,66,第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實驗診斷策略,(3)PT,APTT,TTPT 延長APTT 延長TT 延長異?？鼓镌龆啵绺嗡睾虵DP增多。 DIC低凝期或纖溶亢進期,67,第二章 出血與血栓性疾病的檢查

53、,*第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實驗診斷一 、 出血性疾病 (一)出血性疾病的分類1.血管壁異常(abnormal of vascular wall) 遺傳性血管疾病 獲得性血管壁結(jié)構(gòu),功能異常-血管性紫癲（vascular purpura ）,68,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第六節(jié) 出血與血

54、栓性疾病的實驗診斷一 、 出血性疾病 (一)出血性疾病的分類2.血小板數(shù)量與功能異常 血小板數(shù)量異常 血小板功能異常3.凝血因子異常4.病理性抗凝物增多5.纖溶亢進6.復合因素,69,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實驗診斷一 、 出血性疾病 (一)出血性疾病的分類1.血管壁異常 遺傳性血管疾病 遺傳性出血性毛細血管擴張癥-常染色體顯性遺傳，

55、同一部位反復出血 有出血傾向的遺傳性結(jié)締組織病獲得性血管壁結(jié)構(gòu),功能異常-統(tǒng)稱血管性紫癜 過敏性紫癜(allergic purpura)-白細胞破壞過多性血管炎 藥物過敏性紫癜(drug allergic purpura) 感染性紫癜(infective purpura) VitC缺乏癥(Vitamin C deficiency) 單純性紫癜(pu

56、re purpura)-毛細血管脆性增加，自發(fā)性出現(xiàn)瘀點、瘀斑,70,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實驗診斷一 、 出血性疾病 (一)出血性疾病的分類2.血小板數(shù)量與功能異常血小板數(shù)量異常 血小板減少性紫癜-血小板減少癥, AA，腫瘤性骨髓浸潤 血小板增多癥－原發(fā)性/継發(fā)性血小板功能缺陷 遺傳性血小板功能缺陷癥 獲得性血小板功能缺陷-慢性腎臟疾病，慢

57、性肝臟疾病，慢性骨 髓增生性疾病，尿毒癥，DIC,71,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實驗診斷一 、 出血性疾病 (一)出血性疾病的分類3.凝血因子異常 遺傳性凝血因子異常-血友病A,B;血管性血友病 家族性復合性凝血因子缺乏癥->兩種凝血因子缺乏 獲得性凝血因子異常-肝病，VitK缺乏4.病理性抗凝物增多 獲得

58、性FVIII抑制物-血友病A反復輸FVIII后 獲得性FIX,FXI,FXII抑制物增多,72,第二章 出血與血栓性疾病的檢查,第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實驗診斷一 、 出血性疾病 (一)出血性疾病的分類5.纖溶亢進 遺傳性纖溶亢進 獲得性纖溶亢進6.復合因素 肝病性出血-重癥肝病凝血因子合成減少，PLT

59、 減少,原發(fā)性纖溶亢進,73,第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實驗診斷策略,一 、 出血性疾病 (三)常見出血性疾病 p1191.ITP:由抗PLT抗體介導的出血性疾病①PLT明顯少,形態(tài)明顯異常-大,畸形;MPV大②BT延長,PLT壽命短③PLT自身抗體: 90%PAIgG增高,PAIgA/PAIgM增高,慢性者 PAC3,PAC4增高

60、 血小板膜糖蛋白的特異性抗體(GPIIb-IIIa)有診斷意義④骨髓:巨核細胞增多/正常,急性-幼稚型為主;慢性-顆粒型為主,74,第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實驗診斷策略,一 、 出血性疾病 (三)常見出血性疾病2.血小板無力癥①PLT數(shù)正常,涂片PLT散在②PLT功能缺陷:BT延長,誘導劑無效③血小板膜糖蛋白:確診試驗GPIIb-IIIa將此病分三型I型: GPIIb-IIIa陽性

61、PLT50%, 500000,75,第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實驗診斷策略,一 、 出血性疾病 (三)常見出血性疾病3.血管性血友病(vWD)①篩查試驗:BT,APTT延長/正常,PTL,PT,TT正常②診斷試驗:vWF：Ag（血管性血友病因子抗原）量少/質(zhì)異常4.血友病:①篩查試驗:APTT明顯延長, BT,PTL,PT,TT，F(xiàn)IB正常②確診試驗與分型: FVIII:C,F

62、IX:C少/無,診斷A/B型 ③vWF 分析:正常④基因分析,76,第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實驗診斷策略,一 、 出血性疾病 (三)常見出血性疾病5.肝病出血①篩查試驗:PTL少, BT,PT,TT, APTT明顯延長②凝血因子: Fib,FⅡ,FⅤ,FⅦ,FⅨ,FⅩ含量與活性均少③抗凝蛋白:AT-Ⅲ,PS,PC含量與活性均少。FⅧ:C增高，若減低提示并發(fā)DIC④纖溶活性:血漿PLG（纖溶酶原）,a

63、2-AP （a2抗纖溶酶）,PAI-1 （纖溶酶原活 化劑抑制物）均少,t-PA （組織型纖溶酶原激活物）,FDP高,77,第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實驗診斷策略,二 、 血栓性疾病 P121血栓形成是一類多因子疾病，上世紀Virchow提出的血栓形成三個基本要素是目前公認的血栓形成的基本病理基礎(chǔ)血液成份變化（change of blood elements ）血液流動緩慢（slow of blood

64、 stream）血管壁改變（change of vascular wall）,78,第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實驗診斷策略,二 、 血栓性疾病 血液成份包括(這些成份中的一個或幾個缺陷同時存在均可成為血栓形成的直接或間接原因 )抗凝血因子凝血因子纖溶系統(tǒng)血小板蛋白代謝產(chǎn)物等,79,第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實驗診斷策略,二 、 血栓性疾病(一)分類①血管壁損傷②血液成分改變:血漿成分-凝血因

65、子,抗凝物質(zhì),纖溶活性 血細胞-RBC,WBC,PLT③血流狀態(tài)異常:流速慢/停滯,局部渦流,血粘度高1.易栓癥2.血栓前狀態(tài)3.血栓栓塞性疾病4.彌散性血管內(nèi)凝血,80,第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實驗診斷策略,二 、 血栓性疾病(一)分類1.易栓癥(thrombophilia):p108 有分子遺傳缺陷(凝血、抗凝血、纖溶)患

66、者未發(fā)生動、靜脈血栓形成前,呈現(xiàn)的一種易發(fā)生血栓形成的高凝狀態(tài)⑴凝血因子缺陷⑵抗凝物質(zhì)缺陷癥⑶纖溶成分缺陷,81,第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實驗診斷策略,易栓癥分類⑴凝血因子缺陷 ①異常纖維蛋白原血癥(基因缺陷使合成纖維蛋白原結(jié)構(gòu)異常) ②凝血酶原基因突變(基因突變使凝血酶原活性↑) ③活化蛋白C抵抗(APC-R) ④FⅫ缺陷癥(FⅫ:C缺陷使纖溶酶原激活障礙)⑵抗凝物質(zhì)缺陷癥

67、⑶纖溶成分缺陷,82,第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實驗診斷策略,易栓癥分類⑵抗凝物質(zhì)缺陷癥 ①遺傳性抗凝血酶缺陷癥(常染色體顯性遺傳) ②遺傳性蛋白C缺陷癥 ③遺傳性蛋白S缺陷癥(游離的PS含量和活性↓.滅活FⅤa和FⅧa功能障礙) ④遺傳性活化蛋白C抵抗(APC-R),83,第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實驗診斷策略,二 、 血栓性疾病1.易栓癥分類:⑶纖溶成分缺陷

68、①異常纖溶酶原血癥 (常染色體顯性遺傳) ②纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)增多(常染色體顯性遺傳),84,第六節(jié) 出血與血栓性疾病的實驗診斷策略,二 、 血栓性疾病(一)分類2.血栓前狀態(tài)(prethrombotic state, PTS) p123 由多種因素引起的血液極易發(fā)生血栓形成的一種病理狀態(tài),在血管內(nèi)皮細胞、血細胞或血漿成分發(fā)生了某些有利于促進血栓形成的生化學或流變學異常變化,實驗室檢查可有