克雅氏病個(gè)案護(hù)理

1、克雅氏病個(gè)案護(hù)理,神經(jīng)一科,匯報(bào)內(nèi)容：,疾病相關(guān)知識(shí)病史介紹護(hù)理問題及相關(guān)措施重點(diǎn)防護(hù)措施護(hù)理體會(huì),克雅氏病,又叫瘋牛?。簩W(xué)名牛海綿狀腦病，是一種危害牛中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳染性病。受感染的人可以有睡眠紊亂，個(gè)性改變，共濟(jì)失調(diào)，失語(yǔ)癥，視覺喪失，物理，肌肉萎縮，肌陣攣，進(jìn)行性癡呆等癥狀，并且會(huì)在發(fā)病的一年內(nèi)死亡。,,,患者情況,床號(hào)：姓名：性別：年齡：入院時(shí)間：主訴：(代)反應(yīng)遲鈍1周診斷：一、精神異常原因待查；二、心肌

2、損害級(jí)別護(hù)理：一級(jí)護(hù)理飲食：普食,病史介紹：,2月余前無明顯誘因出現(xiàn)精神異常 臨床表現(xiàn):1)話多，有時(shí)自言自語(yǔ)， 2)幻覺:稱憑空看見黃鼠狼， 3)妄想:稱毛主席是神。 4)睡眠差,整夜不睡覺。 5）排泄：小便溺身，大便20天未解。 6）既往史：50余天前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予“奧氮平”治療，效果欠佳，后老年精神科治療數(shù)日出院。一周前，患者表現(xiàn)不語(yǔ)、不食、不動(dòng)，時(shí)常發(fā)呆，雙眼凝神。,查體：,生命體征：T

3、36.7℃，P98次/分，R14次/分 BP118/87mmHg，SpO2 98%神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)模糊，雙眼凝視，問話不答，頸部檢查違拗、顱神經(jīng)檢查、肌力檢查不合作，肌張力高，腱反射活躍。精神檢查：接觸交談不合作，表現(xiàn)緊張違拗，情感淡漠，意志減退，活動(dòng)紊亂，無自知力。,血常規(guī)異常,檢驗(yàn)項(xiàng)目 檢驗(yàn)結(jié)果 單位 結(jié)果標(biāo)志 結(jié)果參考中性粒細(xì)胞數(shù)目(Neu#)

4、 7.63 10^9/L ↑ 2.00～7.00嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目(Eos#) 0.00 10^9/L ↓ 0.02～0.50中性粒細(xì)胞百分比(Neu%) 83.70 % ↑ 50.00～70.00淋巴細(xì)胞百分比(Lym%) 9.10

5、 % ↓ 20.00～40.00嗜酸性粒細(xì)胞百分比(Eos%) 0.00 % ↓ 0.50～5.00平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC) 309.00 g/L ↓320.00～360.0平均血小板體積(MPV) 12.00 fL ↑

6、 7.00～11.00,生化檢查異常：,檢驗(yàn)項(xiàng)目 檢驗(yàn)結(jié)果 單位 結(jié)果標(biāo)志 結(jié)果參考丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 53.00 U/L ↑ 6.00～40.00天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)酶(AST) 82.00

7、 U/L ↑ 6.00～40.00載脂蛋白B(APOB) 1.23 g/L ↑ 0.50～1.10直接膽紅素測(cè)定(DBIL) 10.90 μmol/L ↑ 0.00～6.84間接膽紅素測(cè)定(IDBIL)

8、 17.20 μmol/L ↑ 1.00～16.00總膽紅素測(cè)定(TBIL) 28.10 μmol/L ↑ 5.10～20.10尿素測(cè)定(BUN) 18.00 mmol/L ↑ 2.50～7.50肌酐測(cè)定(CREA)

9、 101.10 μmol/L ↑ 30.20～93.10葡萄糖測(cè)定(GLU) 9.60 mmol/L ↑ 3.05～6.10CK-MB(CKMB) 31.02 U/L ↑ 2.00～25.0

10、0血清肌酸激酶(CK) 1578.00 U/L ↑ 24.00～195.00乳酸脫氫酶測(cè)定(LDH) 507.98 U/L ↑ 109.00～245.0a-羥丁酸脫氫酶(HBDH) 432.59 U/L ↑ 72.00～182.00,腦

11、電圖異常：周期性放電,,MRI異常：豆?fàn)詈?、尾狀核、大腦皮質(zhì)顯影異常,治療,對(duì)癥治療：吸氧補(bǔ)充能量、液體等神經(jīng)節(jié)苷酯營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)乙酰谷酰胺改善腦代謝麝香保心丸改善心肌供血,高危評(píng)分,日常生活能力評(píng)分：0分跌倒/墜床評(píng)分：60分壓瘡評(píng)分：12分導(dǎo)管滑脫評(píng)分：6分,護(hù)理診斷：意識(shí)障礙：與疾病有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者意識(shí)轉(zhuǎn)清。護(hù)理措施：密切觀察意識(shí)狀態(tài)，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。保持環(huán)境安靜，每日用紫外

12、線消毒，定時(shí)開窗通風(fēng)。病室光線柔和，避免不良刺激，使病人安全舒適。遵醫(yī)囑應(yīng)用藥，并觀察藥物療效及反應(yīng)。準(zhǔn)備好急救物品及器械。評(píng)價(jià)：患者出院時(shí)意識(shí)仍處于模糊狀態(tài)。,護(hù)理診斷：患者進(jìn)食少,護(hù)理目標(biāo)：保證患者營(yíng)養(yǎng)供給護(hù)理措施：指導(dǎo)家屬根據(jù)患者喜好準(zhǔn)備食物。少食多餐。評(píng)價(jià)：3月29日留置胃管。,護(hù)理診斷：睡眠形態(tài)紊亂,護(hù)理目標(biāo)：患者每日睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)以上。護(hù)理措施：給病人提供安全、安靜的住院環(huán)境。晚上睡覺前不刺激病人，減

13、少晚間家里人的探視，晚上治療盡量集中進(jìn)行。必要時(shí)遵醫(yī)用藥。評(píng)價(jià)：患者每日能間斷入睡約6小時(shí)。,護(hù)理診斷：生活自理能力缺陷與疾病有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間日常生活得到滿足。護(hù)理措施：保持床鋪平整、清潔、干燥，如有潮濕及時(shí)更換。衣服寬大、柔軟、舒適，每日擦身一次，保持病人的個(gè)人衛(wèi)生增加患者舒適度。保持口腔、尿道口清潔，每日口腔護(hù)理2次。定期修剪指甲。每日進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及肌肉按摩并置肢體于功能位。評(píng)價(jià)：患者住院期間日常

14、生活得到滿足。,護(hù)理診斷：便秘與長(zhǎng)期臥床有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者家屬能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘或發(fā)生便秘時(shí)能及時(shí)得到解決。護(hù)理措施：給予腹部環(huán)形按摩，刺激腸蠕動(dòng)。必要時(shí)遵醫(yī)囑予緩瀉劑，并做好肛周護(hù)理。適當(dāng)多喂水以刺激排便，建立規(guī)律的排便時(shí)間。評(píng)價(jià)：3月30日灌腸后患者排便一次。,護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏,護(hù)理目標(biāo)：家屬能描述疾病相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：給予患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)。講解藥物的作用、副作用及相關(guān)注意事項(xiàng)。飲食指

15、導(dǎo)。給予保健、康復(fù)的知識(shí)宣教。評(píng)價(jià)：家屬基本能描述疾病相關(guān)知識(shí)。,護(hù)理診斷：有受傷的危險(xiǎn),護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生意外。護(hù)理措施：做好宣教，床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)，告知相關(guān)注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者家屬正確使用床欄，講解防墜床相關(guān)措施。翻身操作時(shí)動(dòng)作輕柔。躁動(dòng)病人必要時(shí)遵醫(yī)囑予保護(hù)性約束。禁用熱水袋保暖。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生意外。,護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者家屬能敘述可能導(dǎo)致皮膚受損或壓瘡

16、的原因，住院期間不發(fā)生壓瘡。護(hù)理措施：2h翻身拍背一次，翻身時(shí)避免拖、拉、動(dòng)作過重，避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。保持床單元清潔干燥平整。防止潮濕、渣等的刺激。指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白，高維生素，富有營(yíng)養(yǎng)的食物。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。,病情進(jìn)展：,患者不能自主進(jìn)食，03月29日遵醫(yī)囑予鼻飼管置管,護(hù)理診斷：進(jìn)食模式的改變與保留胃管有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間保證營(yíng)養(yǎng)供給。護(hù)理措施制定飲食計(jì)劃，指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備飲食，合理安排進(jìn)餐時(shí)間，定

17、時(shí)鼻飼營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)，以保住病人的營(yíng)養(yǎng)的給人。每次鼻飼前應(yīng)回抽胃液，確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)，并觀察胃液的顏色、性狀溫度。流質(zhì)應(yīng)保持在38℃-40℃，每次鼻飼量在200ML以內(nèi)，喂飯時(shí)抬高床頭30度，防止食物返流現(xiàn)象。記錄胃管插入深度，并做好標(biāo)記。胃管在位通暢，妥善固定。長(zhǎng)期留置胃管一個(gè)月更換一次，每日做好口腔護(hù)理保持口腔清潔。評(píng)價(jià)：患者住院期間營(yíng)養(yǎng)得到滿足。,病情進(jìn)展：,03月30日患者一直未解小便，遵醫(yī)囑予保留導(dǎo)尿。,護(hù)理診斷：排

18、尿形態(tài)的改變與留置導(dǎo)尿有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者留置尿管期間不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，力求排尿功能逐漸恢復(fù)正常。護(hù)理措施：妥善固定導(dǎo)尿管，保證其有效引流。在無菌操作下更換引流袋，每日做好會(huì)陰擦洗。指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，觀察小便的性質(zhì)，顏色，量的變化。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿病人定期更換導(dǎo)尿管并做尿培養(yǎng)。定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的功能。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，帶管出院。,護(hù)理診斷：有感染的危險(xiǎn),護(hù)理目標(biāo)：患者家屬能描述可能導(dǎo)致感染的

19、原因并積極采取應(yīng)對(duì)措施，不發(fā)生感染。護(hù)理措施：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，合理應(yīng)用抗菌藥，各種導(dǎo)管根據(jù)導(dǎo)管材質(zhì)定時(shí)更換，及時(shí)傾倒尿液，防止逆行感染。密切觀察病人，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生感染。,護(hù)理診斷：有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn),,護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生導(dǎo)管滑脫。護(hù)理措施：導(dǎo)管明確標(biāo)識(shí)，準(zhǔn)確填寫導(dǎo)管名稱、置管日期等。告知家屬管道的固定、引流、翻身、臥床時(shí)引流管的護(hù)理注意事項(xiàng)。妥善

20、固定引流管，連接管保留足夠的長(zhǎng)度避免翻身時(shí)牽拉拔出導(dǎo)管。保持引流通暢，避免受壓、反折、扭曲、堵塞等，定時(shí)觀察擠壓。加強(qiáng)無菌管理，觀察并記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)。必要時(shí)遵醫(yī)囑約束保護(hù)病人。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生導(dǎo)管滑脫。,,安全防護(hù):,病人的防護(hù)  我科予設(shè)立單間病房，病人物品及護(hù)理病人時(shí)使用一次性物品，用后放入雙層黃色垃圾袋焚燒處理，病室每天用消毒液拖地，拖把專用，并用紫外線空氣消毒。 醫(yī)務(wù)

21、人員的防護(hù)  首先對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，克服恐懼心理，做好個(gè)人及家屬陪護(hù)的防護(hù)指導(dǎo)。減少家屬的探視。該病不經(jīng)呼吸道、性接觸傳播，不能接觸病人的體液、血液、腦脊液，不能接觸開放性傷口。必須接觸病人的體液、血液、腦脊液時(shí)，工作人員做好防護(hù)措施。家屬的防護(hù) 指導(dǎo)家屬做好自我防護(hù),同醫(yī)護(hù)人員防護(hù).,防護(hù)措施：,護(hù)理體會(huì),克雅氏病是一種少見的可傳播性疾病，典型的臨床表現(xiàn)，特異性腦電圖和MRI