pbl糖尿病非酮癥高滲透性昏迷

1、PBL教學(xué)法 非酮癥性高血糖高滲性昏迷,,舉例,病例摘要：患者" 女，46歲。多飲多尿22天，昏迷4天，擬診糖尿病非酮癥高滲(NKH)昏迷入院。病人昏迷后在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查血糖35mmol/L、Na+ 150mmol/L、K+ 4.3mmol/L、CI- 110mmol/L、血尿素氮(BUN)8.2mmol/L、CO2結(jié)合力(CO2CP)20mmol/L、尿糖(＋)、酮體(-)。治療4天無(wú)效轉(zhuǎn)入另一間醫(yī)院。患者以往健

2、康，無(wú)毒物接觸史及細(xì)胞毒性藥物應(yīng)用史。　　體檢：體溫36.7℃，呼吸20次/分，血壓120/75 mmHg(1mm　Hg=0.133kPa)，中度昏迷、呼吸平穩(wěn)，皮膚多處水泡樣改變，無(wú)膚色異常及出血斑點(diǎn)，雙肺(-)，心率100次/分、律齊、無(wú)雜音，肝脾(-)，四肢無(wú)水腫及缺血壞死改變，周?chē)懿珓?dòng)正常,巴彬斯基征征陽(yáng)性。,,實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖(＋)，酮體(-)。血WBC 8.4×109/L、N 0.79、L 0.21，RBC

3、4.82×1012/L，血紅蛋白(Hb)134g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.9%，Coomb試驗(yàn)和糖水試驗(yàn)陰性。血糖 20.4mmol/L，CO2CP 19.2mmol/L，Na+192mmol/L，CI- 176mmol/L，K+ 3.03 mmol/L,BUN 7.8mmol/L，計(jì)算血漿有效滲透壓410.5 mmol/L。血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶245.5U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶226.5 U/L，乳酸脫氫酶5071.7U/L，肌酸激酶891U

4、/L，α-羥丁酸脫氫酶4944.7U/L。心電圖無(wú)心肌缺血改變。,可能是什么??？非酮癥性高血糖高滲性昏迷依據(jù)：血糖≧33.6mmol/L 血漿滲透壓≧350 mmol/L 尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、尿酮體陰性或弱陽(yáng)性,什么是,NHHDC是糖尿病的急性代謝性并發(fā)癥之一，是糖尿病昏迷中的一個(gè)特殊類(lèi)型，特別是中老年糖尿病病人，易合并嚴(yán)重并發(fā)癥。本癥與其他高滲綜合征一樣，主要是由于血糖過(guò)高或血鈉超高，導(dǎo)致細(xì)胞

5、外液高滲透壓及滲透性利尿，產(chǎn)生脫水、低血壓、休克、電解質(zhì)紊亂、腎衰竭以至昏迷等嚴(yán)重后果，但無(wú)明顯酮癥與酸中毒。,非酮癥性高血糖高滲性昏迷 ？,是不是NHHDC？,臨床癥狀血漿高滲透壓糖尿病病史不明確，但有前驅(qū)癥狀如煩渴、多飲、多尿及意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有輕中度意識(shí)障礙，癲癇樣抽搐，甚至昏迷。體征為病理反射陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)為由于脫水、血液濃縮，Hb升高，白血球計(jì)數(shù)升高，血小板計(jì)數(shù)升高。血糖極高，>33.6mmol／L

6、（600mg／dl），尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮體可以陰性，尿比重增高。,是不是NHHDC？,是什么性質(zhì)和類(lèi)型的NHHDC？,心源性 是由于心輸出量突然降低引起腦缺血而誘發(fā)的暈厥非心源性腦源性：是指腦部供血的血管發(fā)生一時(shí)性廣泛性缺血所出現(xiàn)的暈厥反射性：血壓調(diào)節(jié)、心率反射弧功能障礙及自主神經(jīng)功能不全導(dǎo)致血壓急驟下降、心輸量突然減少所致其他暈厥：哭泣性暈厥、癔癥、低血糖暈厥、嚴(yán)重貧血性暈厥、排尿暈厥、咳嗽暈厥,頸動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)

7、主動(dòng)脈弓,血管迷走性暈厥,,,NHHDC的誘因？,主要原因：心輸出量下降；突然劇烈的血壓下降、 腦血管普遍性暫時(shí)性閉塞血管舒縮障礙 體位性低血壓：血液蓄積下肢、周?chē)軘U(kuò)張淤血或血循環(huán)反射調(diào)節(jié)障礙等因素，——回心血量↓心輸出量↓血壓↓腦供血不足。頸動(dòng)脈竇綜合征：頸動(dòng)脈竇病變、迷走神經(jīng)興奮、心率↓——誘因用手壓迫頸動(dòng)脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過(guò)緊等。排尿性暈厥：排尿中或排尿結(jié)束時(shí)發(fā)作，持續(xù)約1-2min，自行

8、蘇醒、無(wú)后遺癥。體位驟變，排尿時(shí)屏氣動(dòng)作或通過(guò)迷走神經(jīng)反射——咳嗽性暈厥：劇咳時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈血回流受阻——疼痛性暈厥：由于血管舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮，引致發(fā)作暈厥心源性暈厥 最嚴(yán)重的為阿-斯綜合征腦源性暈厥血液成分異常,,暈厥機(jī)理,腦血流量需達(dá)到50–60毫升/100克組織/分鐘才可滿(mǎn)足腦組織代謝需要,相當(dāng)于12-15%的心輸出量。,急性腦供血不足,如何救治與護(hù)理？,體位：應(yīng)立即將病人置于頭低足高位，使腦部血供充

9、分，將病人的衣服紐扣解松，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免舌后墜堵塞氣道局部刺激：濕涼毛巾放上額部，有助于清醒。發(fā)作時(shí)：不能喂食喂水。神志清醒后不要讓病人馬上站立必須等病人全身無(wú)力好轉(zhuǎn)后才能在細(xì)心照料下逐漸站立和行走。持久者可按壓人中、百會(huì)、百谷,暈厥的治療原則,主要目標(biāo)： 減少?gòu)?fù)發(fā) 降低死亡率次要目標(biāo)： 防止暈厥復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的意外和創(chuàng)傷,針對(duì)病因治療,心源性暈厥：藥物、消融、起搏器腦源性暈厥：藥物、溶栓低血糖暈厥：糖水、推糖

10、嚴(yán)重貧血性暈厥：抗貧血排尿性暈厥：蹲位排尿姿勢(shì)，并作平和呼吸咳嗽性暈厥：治原發(fā)病，咳嗽時(shí)蹲下、坐下或躺下,如何護(hù)理,發(fā)作前的預(yù)防——對(duì)因預(yù)防、發(fā)現(xiàn)先兆、及時(shí)處理發(fā)作時(shí)的護(hù)理——體位、觀察、刺激、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)作后的護(hù)理——臥床休息、滿(mǎn)足需求、心理安慰 體質(zhì)調(diào)理、對(duì)因護(hù)理,頭暈、出汗、欲倒感覺(jué),預(yù)后怎樣,Kapoor等對(duì)暈厥病人的前瞻性研究表明心源性暈厥的年病死率為18%～33%，非心源性暈厥

11、為0%～12%，不明原因者為6%，心源性暈厥的預(yù)后因其原發(fā)疾病的不同而有很大的差別。詳情參考不同原發(fā)疾病的預(yù)后,暈厥的預(yù)后,預(yù)后不佳 器質(zhì)性心臟病預(yù)后良好 <45歲，健康，ECG正常 體位性低血壓 不明原因暈厥,謝謝聆聽(tīng)！,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培