糖尿病pbl

1、醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)PBL―糖尿病,小組成員組長(zhǎng)：組員：,,【案例】1、患者姓名：吳祖春，男，67歲。因“多飲、多食、多尿伴消瘦二十年”入院。2、病史要點(diǎn)：患者于二十年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當(dāng)時(shí)無(wú)排尿困難，無(wú)尿路刺激癥狀，體重由90公斤漸降至70公斤，現(xiàn)約50公斤，查血糖偏高，診斷糖尿病，曾服消渴丸治療，未監(jiān)測(cè)血糖，控制情況不詳，三天前在我院留觀，昨

2、測(cè)空腹血糖11.51mmol/l，總蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，隨機(jī)血糖30mmol/l以上，改用胰島素降糖，患者夜眠差，情緒激動(dòng)，大聲喊叫，建議家屬住院監(jiān)控血糖，調(diào)整用藥。患者無(wú)胸悶、心悸，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)乏力、倦怠，胃納無(wú)減退。3、既往史：患者平素體質(zhì)一般，有高血壓史20余年，未規(guī)律服藥治療，結(jié)腸癌手術(shù)史三年，四月前腦

3、梗塞及左股骨頸骨折史，遺留口齒含糊及左下肢畸形，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)急慢性傳染病史。4、查體：T37℃,P80次/分，BP175/80 mmHg，神志清，精神可，消瘦貌，查體合作，對(duì)答切題，淺淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大，光反射存在，心律齊78次/分，兩肺呼吸音尚清，未聞啰音，腹無(wú)壓痛，下腹正中見(jiàn)10cm手術(shù)疤痕，肝脾肋下未及，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音不活躍。四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。雙下肢無(wú)水腫，病理征未引出。5、輔助檢查：

4、尿常規(guī)：微混濁、葡萄糖4+、蛋白3+ 。空腹血糖11.51mmol/l，總蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，隨機(jī)血糖30mmol/l以上二、診斷： 2型糖尿病,【案例討論問(wèn)題】：1. 請(qǐng)分析診斷依據(jù)；2. 糖尿病以高血糖為基本癥狀，請(qǐng)分析機(jī)體血糖調(diào)節(jié)的生理學(xué)機(jī)制、涉及器官的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)；3. 請(qǐng)分析調(diào)節(jié)機(jī)體血糖的細(xì)胞因子的分

5、子結(jié)構(gòu)、細(xì)胞內(nèi)合成、分泌過(guò)程；4. 請(qǐng)分析機(jī)體刺激血糖調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌的細(xì)胞學(xué)機(jī)制；5. 請(qǐng)分析血糖調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的細(xì)胞學(xué)作用機(jī)制（信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程）；6. 請(qǐng)分析糖尿病的發(fā)病機(jī)制；7. 請(qǐng)分析與2型糖尿病有關(guān)的遺傳因素。,什么是糖尿病？,糖尿病是由于體內(nèi)胰島素缺乏或胰島素在靶細(xì)胞不能發(fā)揮生理作用所引起的糖﹑蛋白質(zhì)及脂類(lèi)代謝紊亂的一種綜合癥。糖尿病的基本特征是長(zhǎng)期高血糖。,糖尿病的類(lèi)型,1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病其他

6、特殊類(lèi)型糖尿病,1.診斷依據(jù),①?gòu)钠鸩r(shí)體重上看發(fā)生糖尿病是明顯超重或肥胖者，大多為2型糖尿病。肥胖越明顯越容易患2型糖尿病。而患者患病前體重為90公斤屬于肥胖者。 ②2型糖尿病患者癥狀之一為口渴﹑尿頻及睡眠不好等而患者飲水量增加，夜尿頻多，夜眠差則與癥狀一樣。 ③患者診斷為糖尿病前曾服用消渴丸治療后改用胰島素降糖但并無(wú)明顯的治療效果說(shuō)明患者體內(nèi)并不缺少胰島素或胰島素抵抗，而患者患的為糖尿病故只能為胰島素抵抗。符合2

7、型糖尿病的特點(diǎn)故診斷為2型糖尿病。,2﹑糖尿病的發(fā)病機(jī)制,胰島素分泌不足胰島素抵抗遺傳因素肥 胖（肥胖是糖尿病發(fā)病的重要原因。尤其易引發(fā)2型糖尿病。特別是腹型肥胖者）活動(dòng)不足（體力活動(dòng)可增加組織對(duì)胰島素的敏感性，降低體重，改善代謝，減輕胰島素抵抗）飲食結(jié)構(gòu)（以高熱量、高脂肪為主。而熱量攝入過(guò)多超過(guò)消耗量，則造成體內(nèi)脂肪儲(chǔ)積引發(fā)肥胖，而肥胖易引起2型糖尿?。┎《靖腥净瘜W(xué)物質(zhì)和藥物（如撲立滅靈(滅鼠藥)，能引發(fā)1型糖尿病）,3

8、. 機(jī)體血糖調(diào)節(jié)的生理學(xué)機(jī)制、涉及器官的解剖學(xué)結(jié)構(gòu),涉及的器官：下丘腦，腎臟，肝臟，胰腺等,4.調(diào)節(jié)機(jī)體血糖的細(xì)胞因子的分子結(jié)構(gòu)、細(xì)胞內(nèi)合成、分泌過(guò)程,胰島素是胰島β細(xì)胞分泌的一種由51個(gè)氨基酸組成的多肽類(lèi)激素。    胰島β細(xì)胞首先在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)生成前胰島素原（含102個(gè)氨基酸）——（在其N(xiāo) 末端的氨基酸順序引導(dǎo)下）穿過(guò)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜（同時(shí)切除16個(gè)氨基酸的引導(dǎo)序列）——成為胰島素原（含86個(gè)氨基酸），形成由許

9、多高爾基氏囊組成的胰島β顆粒。當(dāng)β細(xì)胞接受刺激后，β顆粒移向細(xì)胞膜，并在蛋白水解酶的作用下，使胰島素原分解脫下一段含35個(gè)氨基酸殘基的連接肽，在其氨基端和羧基端分別切下精-賴(lài)、精-精兩對(duì)氨基酸，形成C肽（31個(gè)氨基酸）胰島素分泌的主要生理刺激因子是高血糖，其他如血液中的高氨基酸、脂肪酸、酮體、胃，并以β鏈C末端與α鏈N末端以?xún)蓪?duì)二硫鍵相連接構(gòu)成胰島素。,胰高血糖素：它是以N-末端組氨酸為起點(diǎn)，C末端蘇氨酸為終點(diǎn)的29個(gè)氨基酸殘基組成的

10、一條單鏈肽（分子量約為3500），分子內(nèi)不具有S-S鍵。其由胰島A細(xì)胞合成分泌。影響胰高血糖素分泌的因素很多，血糖濃度是重要的因素。血糖降低時(shí)，胰高血糖素胰分泌增加；血糖升高時(shí)，則胰高血糖素分泌減少。氨基酸的作用與葡萄糖相反，能促進(jìn)胰高血糖素的分泌。蛋白餐或靜脈注入各種氨基酸均可使胰高血糖素分泌增多,5.機(jī)體刺激血糖調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌的細(xì)胞學(xué)機(jī)制,①﹑胰島素在細(xì)胞中的作用，包括胰島素與受體結(jié)合，激活受體酪氨酸酶，并引起胰島索受體底物的磷酸

11、化。②﹑通過(guò)一系列磷酸化‐去磷酸化過(guò)程引起細(xì)胞沒(méi)與代謝和生長(zhǎng)因子有關(guān)的酶激活③﹑產(chǎn)生信號(hào)傳導(dǎo)，包括DNA合成及一些基因轉(zhuǎn)錄，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)及三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成。,6.血糖調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的細(xì)胞學(xué)作用機(jī)制（信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程）,胰島素(包括IGFI、IGFII)信號(hào)所激發(fā)的信號(hào)傳遞途徑主要有二: ①、Ras．MAP激酶途徑 ②、PI3一激酶途徑,①Ras MAPK 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑 Ras 是分

12、子量為 21kDa 的錨定在細(xì)胞膜上的三磷酸鳥(niǎo)苷(GTP) 結(jié)合蛋白, 在細(xì)胞生長(zhǎng)信號(hào)的傳遞中起著關(guān)鍵性的作用。當(dāng)Ras 與GTP 結(jié)合時(shí)為有活性狀態(tài),參與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),若與二磷酸鳥(niǎo)苷(GDP) 結(jié)合時(shí)則處于無(wú)活性狀態(tài),信號(hào)傳遞中止。,胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑,胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑,②﹑當(dāng)胰島素或IGF與胰島素受體結(jié)合后，引起受體自身磷酸化，從而使其酪氨酸蛋白激酶活化，后者立即使胞質(zhì)內(nèi)IRS一1及Shc的酪氨酸磷酸化，形成的磷酸酪氨酸殘基為含SH2

13、的Grb2結(jié)合。Grb2由1個(gè)SH2及2個(gè)SH3結(jié)構(gòu)域組成，后者又可與Sos結(jié)合并使之活化，激活的Sos即可與質(zhì)膜上的Ras相結(jié)合。Sos具有鳥(niǎo)苷酸交換蛋白(GEF)的作用，可使Ras結(jié)合的GDP脫落而結(jié)合GTP，使之活化。Ras的下游信息傳遞是一系列蛋白激酶的級(jí)聯(lián)傳遞和放大過(guò)程?；罨腞as-GTP可與一個(gè)絲氨酸／蘇氨酸蛋白激酶Raf-1的N端結(jié)合并使之活化，活化Raf-1的C端再與另一個(gè)酪氨酸／蘇氨酸蛋白激酶MEK(MAP及ERK

14、kinase)相結(jié)合，并使之激活。,7﹑與2型糖尿病有關(guān)的遺傳因素,2型糖尿病的易感基因目前初步確立的有：①與脂類(lèi)代謝關(guān)聯(lián)的易感基因如β3腎上腺素受體基因，過(guò)氧化物增值物激活受體7基因，胰島素受體底物2基因等。②與糖類(lèi)代謝關(guān)聯(lián)的易感基因如胰島素受體底物1基因，胰島素受體底物2基因③與其他路徑無(wú)關(guān)聯(lián)的易感基因如線粒體基因等。,糖尿病的危害,人們把糖尿病稱(chēng)為“萬(wàn)病之源”。糖尿病可以損害全身多個(gè)系統(tǒng)。主要損害在于心血管系統(tǒng)，包括大小血管