1例g6pd缺乏癥患者手術(shù)不良反應(yīng)分析及文獻(xiàn)學(xué)習(xí)

1、1例G6PD缺乏癥患者手術(shù)不良反應(yīng)分析及文獻(xiàn)學(xué)習(xí),綿陽市骨科醫(yī)院 謝雨舟,病 情 介 紹,李某，男，70歲主訴：腰部疼痛伴雙下肢放射痛4月余，加重1月現(xiàn)病史：查體：腰椎生理曲度稍變直，腰椎無明顯側(cè)彎；腰椎活動(dòng)受限；L4-S1椎間隙及椎旁壓痛，叩擊痛陽性，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性，雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，雙“4”字試驗(yàn)陰性；雙下肢肌力、皮膚感覺正常；雙下肢生理反射存在，病理反射未引出既往史：既往闌尾切除術(shù)史；否認(rèn)糖尿病、高血壓

2、、心臟病等病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史過敏史：先鋒霉素過敏；否認(rèn)其他藥物及食物過敏史家族史：否認(rèn)家族遺傳病史,術(shù) 中,手術(shù)前半小時(shí)，患者生命體征平穩(wěn)。置入椎弓根釘時(shí)，出血開始增多，血壓最高達(dá)到160/90mmHg。開始減壓時(shí)，患者肌肉緊張，出血加劇，到放入Cage時(shí)已水漫金山，此時(shí)患者血壓驟降至90/50mmHg。傷口逐層縫合后仍出血。術(shù)畢，患者腹部肌肉緊張，請外科會(huì)診，腹部B超懷疑腹腔出血，予急查腹部CT。,術(shù) 后,15：40返

3、回病房后予血漿400ml輸注，無不適。19：:30靜滴VitC補(bǔ)液時(shí)腹部出現(xiàn)紅疹，并訴全身疼痛，尤以頸部深靜脈置管處為著（似電擊感），煩躁不安，大聲呼喊。右下肢出現(xiàn)麻木、疼痛。HR：120-130 BP：130-150/90-100mmHg，血氧飽和度正常。查體：右足拇背伸肌力較左側(cè)減弱，直腿抬高60°（陽性）。予地塞米松5mg iv，負(fù)壓引流后癥狀可緩解。值班醫(yī)生懷疑溶血反應(yīng)，觀察尿液顏色正常，急查血常規(guī)、生化、凝血、游離

4、血紅蛋白等，結(jié)果使：Hb:130.0g/L、游離血紅蛋白：20mg/L，ALT、LDH、CK、CK-MB升高，余指標(biāo)未見明顯異常。22:10患者再訴全身疼痛難忍，腰骶以下麻痹、感覺減退， HR：90-95 BP：140/80mmHg，血氧飽和度正常。查體：骶髂關(guān)節(jié)以下感覺麻木，直腿抬高試驗(yàn)20°（+），雙下肢肌力0級(jí)，足背伸跖屈肌力0級(jí)，打開傷口敷料見腫脹，有明顯波動(dòng)感，即刻在無菌操作下以血管鉗撐開傷口，引出暗紅色淤血約5

5、0ml，并以得寶松肌注，經(jīng)處理后麻木癥狀緩解，肌力恢復(fù)至4-級(jí)，生命體征平穩(wěn)。第二天早上查房，無雙下肢痹通、麻木，肌力正常。,繼續(xù)向患者家屬追問病史及家族遺傳病史，訴在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院時(shí)對各種靜脈用藥不適；蠶豆病家族史，但患者本人未確診過。本次術(shù)中及術(shù)后反應(yīng)是否與蠶豆病相關(guān)？,G6PD缺乏癥,葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥是人類最常見的一種遺傳性溶血性疾病。發(fā)病機(jī)制是磷酸戊糖旁路代謝缺陷造成還原性谷胱甘肽的減少，紅細(xì)胞易受氧化損

6、傷，發(fā)生溶血。誘因包括服用具有氧化應(yīng)激的藥物、代謝性疾病、感染、食用蠶豆等。全球大約有4億人有此遺傳缺陷，主要分布在北非、南歐、中東、東南亞。在我國發(fā)病率的地區(qū)是廣東?。?.7%）[1],[1] 伍先托.G-6-PD研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊,1990;13(1):73.,G6PD缺乏癥禁用及慎用藥,[2] Lancet 2008; 371: 64–74[3] Geriatric Orthopaedic Surgery &am

7、p; Rehabilitation 3(4),丙泊酚、舒芬太尼、順阿曲庫銨、七氟醚、右美托米啶,科多（酮咯酸氨丁三醇）、舒歐亭（甲磺酸托烷司瓊）、地佐辛、凱紛、氟哌利多,Altikat et al. studied the effects of certain anesthetic agents such as halothane, isoflurane, ketamine, sevoflurane, prilocaine, diaze

8、pam, and midazolam on enzymatic activity of G6PD. They found that although isoflurane, sevoflurane, diazepam, and midazolam hadan inhibitory effect on G6PD activity in vitro……[4],[4] Polish J Pharmacol.2002;54:67-71,Gen

9、eral anesthesia typically masks the immediate signs of hemolysis, making it difficult to identify a hemolytic crisis while the patient is asleep. Even hypotension,which could be a result of hemolysis, may be attributed t

10、o other causes in an anesthetized patient.【5】此患者術(shù)中的低血壓情況是否與此相關(guān)？？Of important note, methylene blue is ineffective in patients with G6PD deficiency who may require exchange or hyperbaric therapy, because these patients l

11、ack the ability to return hemoglobin to the ferrous form.【6】Therefore, drugs such as benzocaine, lidocaine,articaine, prilocaine, and silver nitrate, whichare known to induce methemoglobinemia, should also be avoided.【7】

12、此患者術(shù)前使用美蘭定位,[5] Anesth Prog 56:86-91 2009[6] Obes Surg.2005;15:584-590[7] Anesth Prog. 2005;52:136-139,口服塞來昔布：4-[5-(4-甲苯基)-3-(三氟甲基)-1 氫-1-吡唑-1-基] 苯磺酰胺術(shù)前使用美蘭術(shù)中麻醉劑使用七氟醚術(shù)后靜滴Vitc 幾種因素的疊加是否為造成病人不良反應(yīng)的原因？？ 疑點(diǎn)：若發(fā)生

13、溶血反應(yīng)，尿色如濃紅茶或甚至如醬油；游 離血紅蛋白顯著升高,,1、某種對一些G6PD缺乏人群安全的藥物不一定對所有人都安全，因?yàn)椴煌瑐€(gè)體之間的藥代動(dòng)力學(xué)是變化的2、藥物具有潛在的氧化作用，有時(shí)對患者有潛在的臨床情況（如感染）可能導(dǎo)致溶血。3、患者往往服用一種以上的藥物4、G6PD缺乏癥溶血是一種自限性的過程，因此并不總是產(chǎn)生臨床顯著貧血和網(wǎng)狀細(xì)胞增多,[2] Lancet 2008; 371: 64–74,Class I

14、Severely deficient, chronic hemolytic anemiaClass II 1-10% residual activityClass III 10-60% residual activityClass IV 60-150%; normal activityClassV >150%; increased activity,[8]World Health Organization.Working

15、group glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Bull WHO. 1989;67:601^611,,[9] Geriatric Orthopaedic Surgery& Rehabilitation 3(4) 147-149,感染，也是常見誘因,肺炎大腸桿菌、沙門氏菌、乙型溶血性鏈球菌病毒性肝炎齲齒傷寒,[10] Ann Intern Med. 1966;64:8

16、17.[11] J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:805-807.,臨床癥狀： 紫紺、頭痛、呼吸困難 疲勞、腰/胸骨后疼痛 黃疸、鞏膜黃染、尿呈深褐色血液檢驗(yàn)： 乳酸脫氫酶（LDH）、非結(jié)合膽紅素、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高、血色素下降,The authors of this article make 5 particular recommendations：1、任何有G6PD缺乏