黃疸分類及診斷

1、黃 疸,黃疸的定義,血中膽紅素濃度增高，導(dǎo)致鞏膜、粘膜、皮膚及體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象,隱性黃疸,臨床上尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者。血液中濃度＜34μmol/L。,膽紅素的正常代謝,1.血：衰老的紅細(xì)胞破壞、分解 血紅素 膽綠素 膽紅素（非結(jié)合膽紅素）2.肝：葡萄糖醛酸結(jié)合 結(jié)合膽紅素3.腸道：腸肝循環(huán),,,,,黃疸分類,1.溶血性黃疸（肝前性黃疸）2.肝細(xì)胞性黃疸（肝性黃疸

2、）3.膽汁淤積性黃疸（肝后性黃疸、阻塞性黃疸）,溶血性黃疸（肝前性黃疸）,1.先天性疾病：海洋性貧血、遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥；2.后天性獲得性疾?。鹤陨砻庖咝匀苎载氀?、新生兒溶血、輸血后的溶血、中毒性溶血,病 因,機(jī) 制,1.大量紅細(xì)胞的破壞 大量的非結(jié)合膽紅素 超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力2.溶血性貧血造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用 削弱了肝細(xì)胞對(duì)膽紅

3、素的代謝功能 非結(jié)合膽紅素在血中儲(chǔ)留 超過正常的水平而出現(xiàn)黃疸。,溶血性黃疸（肝前性黃疸）,,,,,,臨 床 表 現(xiàn),1.黃疸為輕度，呈淺檸檬色2.急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐并有不同程度的貧血貌和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或濃茶色）3.嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭4. 貧血、脾腫大（慢性溶血性貧血）,溶血性黃疸（肝前性黃疸）,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血清總膽紅素增加，以非結(jié)合膽紅素為主，結(jié)合膽紅素基本正常2.尿膽原增

4、加，糞膽素隨之增加 血中非結(jié)合膽紅素增加 結(jié)合膽紅素代償性增加 糞色加深 腸內(nèi)的尿膽原增加 重吸收至肝內(nèi)者也增加 血中尿膽原增加 從腎排出 尿中尿膽原增加3.無膽紅素,溶血性黃疸（肝前性黃疸）,,,,,,,病 因,各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生 病毒肝炎、肝硬化、鉤端螺旋體病、敗血癥、中毒性肝炎等,肝細(xì)胞性黃疸（肝性黃疸

5、）,機(jī) 制,1.肝細(xì)胞的損傷 肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄功能降低 血中的非結(jié)合膽紅素增加2.未受損的肝細(xì)胞 非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素 經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞反流入血中 3.結(jié)合膽紅素 經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄 膽栓形成使膽汁排泄受阻而反流進(jìn)入血中,肝細(xì)胞性黃疸（肝性黃疸）,,,,,,,臨 床 表 現(xiàn),

6、1.皮膚、粘膜淺黃至深黃，疲乏、食欲減退2.嚴(yán)重者可有出血傾向,肝細(xì)胞性黃疸（肝性黃疸）,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血中結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增加2.尿中結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陽性3.尿膽原 增高（肝功能障礙） 減少（肝內(nèi)膽汁淤積）4.不同程度的肝功能損害,肝細(xì)胞性黃疸（肝性黃疸）,病 因,肝內(nèi)性 1.肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積 見于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病 2.肝內(nèi)膽汁淤

7、積 見于毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等肝外性 可由膽總管的狹窄、結(jié)石、炎癥水腫、蛔蟲及腫瘤等阻塞所引起,膽汁淤積性黃疸,發(fā) 病 機(jī) 制,1.膽道阻塞 阻塞上方的壓力升高、膽管擴(kuò)張 小膽管與毛細(xì)膽管破裂 膽紅素反流入血中2.肝內(nèi)膽汁淤積 膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加、膽汁濃縮而流量減少 膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成

8、,膽汁淤積性黃疸,,,,,,臨 床 表 現(xiàn),1.皮膚呈暗黃色 完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色2.皮膚搔癢及心動(dòng)過緩3.尿色深4.糞便顏色變淺或呈陶土色,膽汁淤積性黃疸,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血清結(jié)合膽紅素增加2.尿膽紅素試驗(yàn)陽性3.尿膽原及糞膽素 減少（不完全阻塞時(shí)） 缺如（完全阻塞時(shí)）4.血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高,膽汁淤積性黃疸,發(fā) 病

9、機(jī) 制,系由肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄由缺陷所致臨床上少見,,,先天性非溶血性黃疸,病 因,1.Gilbert綜合癥 肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足2.Dubin-Johnson綜合癥 肝細(xì)胞對(duì)結(jié)合膽紅素及某些陰離子想毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙3.Rotor綜合癥 肝細(xì)胞對(duì)攝取非結(jié)合膽紅素和排泄結(jié)合膽紅素存在先天性障礙4.Crigler-Najiar綜合癥 肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸

10、轉(zhuǎn)移酶，致非結(jié)合膽紅素不能形成集合膽紅素,先天性非溶血性黃疸,伴 隨 癥 狀,⒈黃疸伴發(fā)熱⒉黃疸伴上腹劇烈疼痛者⒊黃疸伴肝腫大者⒋伴膽囊腫大者⒌伴脾腫大者⒍黃疸伴消化道出血⒎黃疸同時(shí)伴有腹水者,輔 助 檢 查,⒈B超：對(duì)肝的大小、形態(tài)，肝內(nèi)有無占位性病變，膽囊大小及膽道有無結(jié)石與擴(kuò)張，脾有無腫大與胰腺有無病變的診斷有較大的幫助⒉X線檢查：腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道鈣化結(jié)石：膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石陰影、膽囊收縮功能及膽道有無擴(kuò)張等

11、⒊經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：可區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞的部位，并可通過內(nèi)鏡直接觀察壺腹區(qū)與乳頭部有無病變。也可了解胰腺有無病變,輔 助 檢 查,⒋經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）：能清楚地顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)，可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，并對(duì)膽管阻塞的部位、程度及范圍有所了解⒌放射性核素檢查：了解肝有無占位性病變⒍電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）：對(duì)鑒別肝、膽、胰等疾病引起的黃疸有較好的幫助,輔 助 檢 查,⒎核磁共振膽

12、道胰管造影（MRCP）：對(duì)鑒別與診斷膽道、胰管阻塞性病變有較大的幫助⒏肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查：對(duì)疑難黃疸病例的診斷有重要幫助,便 血,便血的定義,便血 消化道出血，血液由肛門排出 顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色（柏油便）隱血便 少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者,病 因,⒈上消化道疾?、残∧c疾病：腸結(jié)核、急性出血性壞死性腸炎、Crohn病、小腸腫瘤、腸

13、套疊等⒊結(jié)腸疾?。杭毙约?xì)菌性痢疾、阿米巴性痢疾、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、缺血性結(jié)腸炎⒋直腸肛管疾病：直腸息肉、直腸癌、痔、肛瘺等⒌感染出血：腸傷寒、流行性出血熱、重癥肝炎、敗血癥、血吸蟲病、鉤蟲病等⒍全身性疾病：白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、肝臟疾病等,臨床表現(xiàn),1.最主要是糞便帶血 出血量不多：全身癥狀不顯著 短期內(nèi)出血量多：出現(xiàn)貧血及周圍循