頸椎病的診斷問題素材

1、頸椎病的相關(guān)診斷問題,,頸椎病的定義,頸椎病是一種常見病和多發(fā)病，其患病率約為3.8%-17.6%，男女之比約為6：1。第二屆全國頸椎病專題座談會（1992年，青島）明確了頸椎病定義：即頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等），出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。僅有頸椎的退行性改變而無臨床表現(xiàn)者則稱為頸椎退行性改變。,,這個定義包涵了三個基本內(nèi)容：(1)頸椎間盤退變或椎間關(guān)節(jié)退變；

2、 (2)累及其周圍組織結(jié)構(gòu)； (3)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。這3個內(nèi)容相互聯(lián)系，缺一不可。,,所以，確立頸椎病的診斷必須符合以下診斷原則：(1)具有頸椎病的臨床表現(xiàn)(即臨床癥狀和體征)；(2)影像學(xué)顯示了頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)有退行性改變；(3)影像學(xué)征象能夠解釋臨床表現(xiàn)。,頸椎的正常解剖,脊柱的組成：24塊椎骨、1塊骶骨和1塊尾骨，借椎間盤、韌帶、和關(guān)節(jié)緊密連結(jié)而成。4個生理彎曲：頸曲、胸曲、腰曲、骶曲。

3、椎管：位于脊柱的中央，容納脊髓及被膜和脊神經(jīng)根等。椎間孔：兩側(cè)共23對，由相鄰上、下兩椎弓根組成，有脊神經(jīng)和血管通過。,頸椎的解剖特點(diǎn),7個椎體 6個椎間盤 8對神經(jīng),,,7個頸椎均有橫突孔，內(nèi)有椎動脈及椎靜脈通過。橫突末端各有兩個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間有脊神經(jīng)溝。3-7椎體上面有椎體鉤，俗稱鉤突，與上位椎體形成鉤椎關(guān)節(jié)，增強(qiáng)了頸椎的穩(wěn)定性。上下關(guān)節(jié)面基本呈水平位，斜度小，椎間關(guān)節(jié)靈活性高，穩(wěn)定性差。

4、椎體較小，椎間孔相對較大，神經(jīng)根占其一半。2-6棘突末端分叉。,,,,,,,,,,椎體和椎骨圍成椎管，內(nèi)容脊髓。在脊椎與脊椎之間有兩個重要的關(guān)節(jié)。椎體之間的椎間盤是一種少動關(guān)節(jié)。是椎體間主要連接結(jié)構(gòu)，由軟骨板、纖 維環(huán)及髓核組成。椎間盤的中心是一個包含著膠樣液體而 富有彈性的髓核，其周圍為一個纖維環(huán)所包圍，猶如很厚 的關(guān)節(jié)囊。1、2頸椎內(nèi)無椎間盤結(jié)構(gòu)。椎間盤營養(yǎng)主要靠椎體內(nèi)血管經(jīng)軟骨板彌散而來。當(dāng)軟骨板或髓核的滲透

5、能力發(fā)生變化，可導(dǎo)致椎間盤變性，影響椎體間的穩(wěn)定性。,,,在脊柱的兩側(cè)，一個脊椎的下關(guān)節(jié)突與其下面的一個脊椎的上關(guān)節(jié)突形成一個關(guān)節(jié)，叫小骨突關(guān)節(jié)或椎間關(guān)節(jié)，覆蓋有軟骨及關(guān)節(jié)囊，是真正的可動關(guān)節(jié)。,,,鄰近結(jié)構(gòu),椎間盤,,椎動脈,,脊神經(jīng),,頸椎正常X線表現(xiàn),頸椎X線檢查方法： 正位 側(cè)位 雙斜位 動力位 張口位 各個位置觀察內(nèi)容不同，應(yīng)對應(yīng)臨床表現(xiàn)選擇相應(yīng)的體位。,正位片,重點(diǎn)觀察雙側(cè)鉤

6、突有無增生。排列有無異常或側(cè)彎、棘突是否居中及排列情況。骨質(zhì)情況：椎體有無骨折及移位情況、第七橫突是否過 長、有無頸肋形成、各椎體有無先天融合、半椎體等畸 形。椎間隙有無變狹窄和程度；一般不好觀察,,,,,,側(cè)位片,主要觀察：頸椎生理曲線的改變椎間隙改變；骨質(zhì)改變：骨贅、先天畸形。椎體與椎管的矢狀徑；,,,動力性側(cè)位片,在自主地過屈與過伸狀態(tài)下所攝之側(cè)位片：頸椎活動情況與活動度；觀察脊柱穩(wěn)定性，

7、判定椎體不穩(wěn)。如 “梯形變”：或“假性半脫位” 。脊柱運(yùn)動幅度、椎間隙及生理曲度改變情況,,,斜位片,椎間孔有無狹窄。椎間關(guān)節(jié)的改變。關(guān)節(jié)突有無增生肥厚。有無椎弓根和峽部骨裂。,,,張口位,觀察寰樞關(guān)節(jié)情況,,,,,頸椎病的病理過程,頸椎退行性改變是頸椎病發(fā)病的主要原因，其中椎間盤的退變尤為重要，是頸椎諸結(jié)構(gòu)退變的首發(fā)因素，并由此演變出一系列頸椎病的病理解剖及病理生理改變。,,由髓核、纖維環(huán)和椎體上、下軟骨板三者構(gòu)成

8、的椎間盤為一個完整的解剖形態(tài)，使上、下兩節(jié)椎體緊密相連結(jié)，在維持頸椎正常解剖狀態(tài)的前提下，保證頸椎生理功能的正常進(jìn)行。當(dāng)椎間盤開始出現(xiàn)變性后，由于形態(tài)的改變而失去正常的功能，進(jìn)而影響或破壞了頸椎運(yùn)動節(jié)段生物力學(xué)平衡產(chǎn)生各相關(guān)結(jié)構(gòu)的一系列變化。,椎間盤變性,纖維環(huán) 其退變多始于20歲以后，早期為纖維組織的透明變性、漸而出現(xiàn)裂紋甚至完全斷裂。纖維環(huán)斷裂一般以后側(cè)為多見，對纖維環(huán)的早期變性如能及早去除致病因素，則

9、有可能使其中止發(fā)展或恢復(fù)。反之，在壓力持續(xù)作用下，一旦形成裂隙，由于局部缺乏良好的血供而難以恢復(fù)，從而為髓核的后突或脫出提供病理解剖基礎(chǔ)。,,髓核 一般多在24歲以后出現(xiàn)，由于粘蛋白減少，以致引起水分脫失和吸水功能減退，并使其體積相應(yīng)減少，髓核變得僵硬，由于椎間隙內(nèi)壓力的增高而使其變性速度加快。如此，一方面促使纖維環(huán)的裂隙加深；另一方面，變性的髓核有可能沿著纖維環(huán)所形成的裂隙而突向邊緣。此時(shí)，如果纖維環(huán)完全斷裂，則

10、髓核可抵達(dá)后縱韌帶或前縱韌帶下方，并可形成韌帶下骨膜分離、出血等一系列過程。變性與硬化的髓核也可穿過后縱韌帶裂隙而進(jìn)入椎管內(nèi)。在早期，此種突出之髓核為可逆性，經(jīng)有效的治療而還納；如一旦突入椎管并與椎骨內(nèi)組織形成粘連，則難以還納。,,軟骨板 退變出現(xiàn)較晚。在變性早期先引起功能改變，以致作為體液營養(yǎng)物交換的半透明膜作用減少。當(dāng)軟骨板變薄已形成明顯變性時(shí)，其滋養(yǎng)作用則進(jìn)一步減退，甚至完全消失。如此，加劇了纖維環(huán)和髓

11、核的變性與老化。,韌帶-椎間盤間隙的出現(xiàn)與血腫形成,在頸椎病的早期階段，由于椎間盤的變性，不僅使失水與硬化的髓核逐漸向椎節(jié)的后方或前方位移，最后突向韌帶下方，以致在使局部壓力增高的同時(shí)引起韌帶連同骨膜與椎體周邊皮質(zhì)骨間的分離，而且椎間盤變性的本身尚可造成椎體間關(guān)節(jié)的松動和異常活動，從而更加使韌帶與骨膜的撕裂加劇以至加速了韌帶-椎間盤間隙的形成。 椎間隙后方韌帶下分離后所形成的間隙，因多同時(shí)伴有局部微血管的撕裂與

12、出血而形成韌帶-椎間盤間隙血腫。,椎體邊緣骨刺形成,隨著韌帶下間隙的血腫形成，纖維母細(xì)胞即開始活躍，并逐漸長入血腫內(nèi)，漸而以肉芽組織取代血腫。如在此間隙處不斷有新的撕裂及新的血腫形成。隨著血腫的機(jī)化、骨化和鈣鹽沉積，最后形成突向椎管或突向椎體前緣的骨贅。此骨贅可因局部反復(fù)外傷，周圍韌帶持續(xù)牽拉和其他因素，并不斷通過出血、機(jī)化、骨化或鈣化而逐漸增大，質(zhì)地也愈變愈硬。,頸椎其他部位的退變,小關(guān)節(jié) 多在椎間盤變性后造成椎

13、體間關(guān)節(jié)失穩(wěn)和異?；顒雍蟪霈F(xiàn)。最后由于局部的變性及其他繼發(fā)的關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨刺形成而致使椎間孔的前后徑及上下徑變窄，以致容易刺激或壓迫脊神經(jīng)根，并影響根部血管的血流及脊腦膜返回神經(jīng)支，從而在臨床上出現(xiàn)一系列癥狀。,,黃韌帶 多在前兩者退變基礎(chǔ)上開始退變。其早期表現(xiàn)為韌帶松弛，漸而增生、肥厚，并向椎管內(nèi)突入。后期則可能出現(xiàn)鈣化或骨化。但當(dāng)頸部仰伸時(shí)，致使脊神經(jīng)根或脊髓遭受刺激或壓迫，易誘發(fā)或加重頸椎病的癥狀。,,前縱

14、韌帶與后縱韌帶 其退行性變主要表現(xiàn)為韌帶本身的纖維增生與硬化，后期則形成鈣化或骨化，并與病變椎節(jié)相一致。此種現(xiàn)象不妨將其視為人體的自然保護(hù)作用。由于韌帶硬化與鈣化后可直接起到局部制動作用，從而增加了頸椎的穩(wěn)定性，減緩了頸椎病的更進(jìn)一步的發(fā)展與惡化。,椎管矢狀徑及容積減小,由于前述之諸多原因，首先引起椎管內(nèi)容積縮小，其中以髓核后突、后縱韌帶及黃韌帶內(nèi)陷、鉤椎關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)松動及增生為主，這些后天繼發(fā)性因素在引起椎管內(nèi)容積

15、縮小的同時(shí)，也使椎管矢狀徑減少，從而構(gòu)成脊髓及脊神經(jīng)根受刺激或受壓的直接原因之一。此時(shí)如再有其他局限性致病因素。例如，髓核脫出、椎節(jié)的外傷性位移、骨刺形成及其他占位性因素，均可引起或加重神經(jīng)受累癥狀。,頸椎病的分型,根據(jù)受累組織和結(jié)構(gòu)的不同，頸椎病分為： 頸型（又稱軟組織型） 神經(jīng)根型 脊髓型 交感型 椎動脈型 其他型（目前主要指食道壓迫型）。如果兩種以

16、上類型同時(shí)存在，稱為“混合型”。,頸型頸椎病,頸型頸椎病是在頸部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊急、慢性損傷，椎間盤退化變性，椎體不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)錯位等的基礎(chǔ)上，機(jī)體受風(fēng)寒侵襲、感冒、疲勞、睡眠姿勢不當(dāng)或枕高不適宜，使頸椎過伸或過屈，頸項(xiàng)部某些肌肉、韌帶、神經(jīng)受到牽張或壓迫所致。多在夜間或晨起時(shí)發(fā)病，有自然緩解和反復(fù)發(fā)作的傾向。30－40歲女性多見。,神經(jīng)根型50-60%,發(fā)病率最高。由于頸椎間盤側(cè)后方突出、鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突增生、肥大、刺

17、激或壓迫神經(jīng)根所致。,椎動脈型頸椎病 20-25%,當(dāng)頸椎出現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)定和椎間隙狹窄時(shí)，可以造成椎動脈扭曲并受到擠壓；椎體邊緣以及鉤椎關(guān)節(jié)等處的骨贅可以直接壓迫椎動脈、或刺激椎動脈周圍的交感神經(jīng)纖維，使椎動脈痙攣而出現(xiàn)椎動脈血流瞬間變化，導(dǎo)致椎-基底供血不全而出現(xiàn)癥狀，因此不伴有椎動脈系統(tǒng)以外的癥狀。,,,,脊髓型 10-15%,主要是脊髓受壓。病因：中央后突的髓核、椎體后緣骨贅、增生肥厚及鈣化的后縱韌帶等。下頸段椎管

18、相對較小，且活動度大，故脊髓受壓易發(fā)生。,,,交感型頸椎病,由于椎間盤退變和節(jié)段性不穩(wěn)定等因素，從而對頸椎周圍的交感神經(jīng)末梢造成刺激，產(chǎn)生交感神經(jīng)功能紊亂。交感型頸椎病在出現(xiàn)全身多個系統(tǒng)癥狀的同時(shí)，還常常伴有的椎-基底動脈系統(tǒng)供血不足的表現(xiàn)。,在臨床上，以上各型很少單獨(dú)出現(xiàn)，最為常見的是同時(shí)存在兩型或兩型以上的各種癥狀，即為混合型頸椎病。,混合型,頸椎病的X線表現(xiàn)及基本征象,椎間盤退變：纖維環(huán)鈣化、椎間隙變窄、積氣、椎體終板

19、 下方骨質(zhì)硬化。椎體邊緣骨質(zhì)增生、鉤突關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、裂隙征 。椎間 關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生。曲度變直椎體不穩(wěn)表現(xiàn)：雙突征、椎體后緣階梯征、（椎體后緣） 雙邊征 。繼發(fā)表現(xiàn)：椎間孔變小、椎管狹窄 。軟組織改變：后縱韌帶骨化、項(xiàng)韌帶骨化 。,椎間盤退變,椎間隙變窄：椎間盤退變或者突出后所致是診斷頸椎病必須具備的一條。上下相鄰椎體比較。纖維環(huán)鈣化：位于椎間隙輪廓內(nèi)或稍向外，三角形。 椎間盤積氣椎體終板下方骨

20、質(zhì)硬化：椎體上下緣骨質(zhì)硬化。許莫氏結(jié)節(jié)。,,,,,,,,,,,,,,椎體邊緣骨質(zhì)增生，后緣增生有意義。,,,,,,,,,,,,,鉤突關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，側(cè)位裂隙征 。,,,,,,,,,,小關(guān)節(jié)退變：椎間關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生、積氣。,,,,,,,,生理曲度變直、反張。,（1）頸椎側(cè)位X線片需下頜角平第二頸椎下緣的標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片。測量頸曲自寰椎棘突基底部（A）到第7頸椎后下緣（B點(diǎn)）連線。正常此線中心點(diǎn)經(jīng)第4-5頸椎之間（C點(diǎn)）（圖a）；頸曲變小也按此測量

21、法。,,頸椎標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位像生理曲度（A、X線片測量法，圖中示正常椎曲；B、圖示下頜角A平C2下緣，示第1椎棘突基底部向下至第7頸椎后下緣連線，其中點(diǎn)連線經(jīng)過C4、5間為正常椎曲）,【X線片測量】,,,,,,,,頸后弓VIII型（上曲下弓）,,,椎體不穩(wěn),雙突征椎體后緣階梯征雙邊征 正位棘突不在同一縱軸線上 注意：診斷前提是位置標(biāo)準(zhǔn)。,,,,頸曲階梯狀錯位的測量線,,顯示上一椎體前移4mm,,,,,,,,,,,,,,椎間孔變小

22、椎管狹窄,,,,,,,后縱韌帶骨化平片難以顯示，ct顯示清晰項(xiàng)韌帶骨化,,,,,,,,,,,,,平片診斷頸椎病標(biāo)準(zhǔn),原則：所示X線征象是否對于頸椎局部結(jié)構(gòu)組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等) 造成影響。有意義征象：椎間隙變窄、鉤突關(guān)節(jié)增生、椎體后緣骨質(zhì)增生、后縱韌帶骨化、椎間孔變小、椎管狹窄 。相對征象：椎體不穩(wěn)表現(xiàn)（雙突征、椎體后緣階梯征、雙邊征 、正位棘突不在同一縱軸線上 。）小關(guān)節(jié)退變。參考征象：生理曲

23、度變直、項(xiàng)韌帶骨化。,X線診斷的原則和方法,順序 全面 無遺漏首先注意技術(shù)條件是否滿足診斷需求。觀察內(nèi)容：序列 生理曲度 骨質(zhì)結(jié)構(gòu) 椎間隙 軟組織,,,,,,,,,,,問題：,有意義征象的出現(xiàn)一定是頸椎病嗎？,,影像表現(xiàn)有可能對頸椎局部結(jié)構(gòu)造成影響，但不是絕對的。有些患者影像表現(xiàn)十分嚴(yán)重，但臨床表現(xiàn)輕微。有些患者頸椎退變并不十分嚴(yán)重，但癥狀出現(xiàn)早而且比較嚴(yán)重 。,,其主要原因就是頸椎管矢狀徑較寬，椎管內(nèi)有較

24、大的代償間隙。 頸椎管實(shí)際徑線的大小是決定神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)早晚或是否出現(xiàn)的主要因素主一。 頸椎管狹窄者除在頸椎退變基礎(chǔ)上易出現(xiàn)壓迫癥狀外，甚至輕微的外傷后易于發(fā)病，且癥狀較嚴(yán)重。相反，椎管經(jīng)線較大者則不易發(fā)病，且癥狀亦較輕。椎管矢狀徑對頸椎病的預(yù)后亦有影響，大椎管者不僅對各種非手術(shù)療法或手術(shù)療法收效較快，再手術(shù)率低，預(yù)后較佳，復(fù)發(fā)率較低。,頸椎病的診斷原則,(1)具有頸椎病的臨床表現(xiàn)(即臨床癥狀和體征)(2)影像學(xué)顯示了頸

25、椎間盤或椎間關(guān)節(jié)有退行性改變(3)影像學(xué)征象能夠解釋臨床表現(xiàn)。,應(yīng)避免在頸椎病診斷中的兩個偏向：,第一，不能僅僅依據(jù)影像學(xué)征象上有頸椎退行性變這一條就作出頸椎病的診斷。因?yàn)?5歲以上的人群中80%有頸椎退行性改變，但其中大部分并無臨床表現(xiàn)，所以僅憑影像學(xué)所見就診斷為頸椎病是不妥的 。,,第二，也不能只根據(jù)臨床表現(xiàn)，在沒有必要的影像學(xué)檢查證實(shí)相應(yīng)的頸椎有退行性改變的情況下作出診斷，因?yàn)闆]有頸椎的退行性改變就沒有頸椎病的發(fā)

26、病基礎(chǔ)。,,頸椎病的很多臨床表現(xiàn)也可在頸椎病以外的疾病中存在。上肢麻木無力可由胸廓出口綜合征引起。頭暈也可由腦血管病、高血壓病、耳科疾病引起。四肢痙攣性不全癱也可由椎管內(nèi)占位性疾病、脊髓空洞癥、肌萎縮側(cè)索硬化癥等引起。所以，診斷原則中強(qiáng)調(diào)影像學(xué)征象能解釋臨床表現(xiàn)。,,各種影像學(xué)征象對頸椎病的診斷和鑒別診斷具有重要參考價(jià)值，需要強(qiáng)調(diào)指出的是，應(yīng)根據(jù)上述診斷原則中的3個方面，由臨床醫(yī)師全面分析評價(jià)后作出診斷。頸椎病是臨床