血管麻痹ppt課件

1、,,,ICU患者血管麻痹您關(guān)注了嗎？,滕州市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科宋方強(qiáng),延時(shí)符,,病例介紹,,,,延時(shí)符,患者為72歲的男性，體重69 kg，行非停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。麻醉平穩(wěn)，手術(shù)順利，術(shù)后送往ICU。 入ICU時(shí)生命體征：BP：105/62 mmHg、心率78次/min、CVP: 4mmHg、PAP: 28/9 mmHg、PCWP 7 mmHg。 入ICU第1天靜脈輸注乳酸鈉林格氏液2200 ml、紅細(xì)胞懸液2 U

2、、新鮮冰凍血漿400 ml，引流量約500ml，尿量1400 ml，靜脈輸注硝酸甘油5ug/kg/min、多巴胺4ug/kg/min、去甲腎上腺素0.6ug/kg/min。,,病例介紹,,,,延時(shí)符,入ICU后24 h時(shí)血?dú)夥治觯簆H值7.40、Pa02 155 mmHg(Fi02 45％)、PaC02 37 mmHg、BE -0.5 mmol/L、Hct 35％、鉀離子濃度4.6 mmol/L、游離血鈣離子濃度1.22 mmol/L。

3、  此時(shí)生命體征為BP 65-85/38-44 mmHg、HR 88次/min、CVP 4 mmHg、PAP 27/10 mmHg、PCWP 9 mmHg、CO 7.2 L/min。,,病例介紹,,,,延時(shí)符,停用硝酸甘油，反復(fù)靜脈注射去氧腎上腺素共1000 ug，20 min后血壓未回升，隨即靜脈輸注垂體后葉素6 U/h，輸注30 min時(shí)BP升至112/62 mm Hg、心率70次/min、CVP 4 mmHg、P

4、AP 27/10 mmHg、PCWP 8 mmHg，尿量增加,去甲腎上腺素逐漸減量，入ICU后第7天停止靜脈輸注垂體后葉素，患者血壓正常，轉(zhuǎn)入心臟外科病房。,,病例介紹,,,,延時(shí)符,容量充足大量?jī)翰璺影?,低BP,1,2,3,目錄CONTENTS,,,,,01,4,定義和診斷標(biāo)準(zhǔn),,定 義,,,,延時(shí)符,血管麻痹綜合征（vasoplegic syndrome，VS）： 是一組以頑固性低血壓為主要表

5、現(xiàn)的綜合征，其特點(diǎn)是外周血管阻力低，而心排出量高或正常。又稱(chēng)血管擴(kuò)張性休克（vasodilatory shock)。,,VS 概 述,,,,延時(shí)符,當(dāng)急性出血或心源件休克發(fā)生血壓過(guò)低，不足以保持組織有效灌注時(shí)，通常情況下機(jī)體正常的反應(yīng)是增強(qiáng)外周循環(huán)血管收縮；但是一些特殊狀況下，可因血管平滑肌收縮障礙而引起低血壓，即所謂的血管性麻痹；血管性麻痹是任何原因引起持續(xù)的和嚴(yán)重休克的最終共同結(jié)局；因繼發(fā)有外周血管舒張，即使糾正了初始的原

6、因也未必能糾正低血壓．即以往所謂“不可逆性”或失血性休克晚期。,VS最早是由Laborit等人于1950s報(bào)道的；最常見(jiàn)于感染性休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)中，尤其常見(jiàn)于心臟手術(shù)后，是心臟手術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，心臟手術(shù)后，VS的發(fā)生率約2.8%-19%，而心衰終末期置入左心輔助裝置的患者中，VS發(fā)生率可高達(dá)42% ，而死亡率更可達(dá)25％。,Laborit H. Progressive vasoplegia during transfusion

7、 in post-shock vasomotor disequilibrium.Presse Med 1952 May 10;60(32):692.Escarras A, Aubert L, Randria H. Three cases of splanchnic vasoplegia (Reilly syndrome)after cranial traumatism. Mars Med 1965;102(6):574–7. Sun

8、 X, Zhang L, Hill PC, Lowery R, Lee AT, Molyneaux RE, et al. Is incidence of postoperative vasoplegic syndrome different between off-pump and on pump coronary artery bypass grafting surgery? Eur J Cardiothorac Surg 2008

9、Oct;34(4):820–5. Levin RL, Degrange MA, Bruno GF, Del Mazo CD, Taborda DJ, Griotti JJ, et al. Methylene blue reduces mortality and morbidity in vasoplegic patients after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2004 Feb;77(2):4

10、96–9.Byrne JG, LeaccheM, Paul S,Mihaljevic T, Rawn JD, Shernan SK, et al. Risk factors and outcomes for ‘vasoplegia syndrome’ following cardiac transplantation. Eur J Cardiothorac Surg 2004 Mar;25(3):327–32.,,VS 發(fā) 生 率,,

11、,,延時(shí)符,無(wú)明確病因的嚴(yán)重低血壓（MAP 2.2L·min-1·m-2）對(duì)恰當(dāng)?shù)妮斠汉蛡鹘y(tǒng)兒茶酚胺類(lèi)藥物無(wú)反應(yīng)性,Liu H, Yu L, Yang L, Green MS. Vasoplegic syndrome: An update on perioperative considerationsJ Clin Anesth. 2017 Aug;40:63-71.,,VS 診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,延時(shí)符,高危因素及臨床表

12、現(xiàn)特點(diǎn),RBC、血漿、血小板-炎癥因子增加與輸血?jiǎng)┝肯嚓P(guān),Alfirevic A, XuM, Johnston D, Figueroa P, Koch CG. Transfusion increases the risk for vasoplegia after cardiac operations. Ann Thorac Surg 2011 Sep;92(3):812–9. Liu H 1, Yu L. Vasoplegic sy

13、ndrome: An update on perioperative considerations. J Clin Anesth. 2017 Aug;40:63-71,,輸血,,危險(xiǎn)因素,,,,延時(shí)符,Sun et al.334（on-pump CABG）VS 362（off-pump CABG） VS發(fā)生率6.9%（on-pump CABG）VS 2.8%（off-pump CABG）CPB時(shí)間長(zhǎng)短 低溫,,體外循環(huán),Sun X

14、, Zhang L, Hill PC, Lowery R, Lee AT, Molyneaux RE, et al. Is incidence of postoperative vasoplegic syndrome different between off-pump and on pump coronary artery bypass grafting surgery? Eur J Cardiothorac Surg 2008 Oc

15、t;34(4):820–5. Levin MA, Lin HM, Castillo JG, Adams DH, Reich DL, Fischer GW. Early on cardiopulmonary bypass hypotension and other factors associated with vasoplegic syndrome. Circulation 2009 Oct 27;120(17):1664–71.X

16、u J, Long C, Qi R, Xie L, Shi S, Zhang Y. Study of mechanism of vasoplegic syndrome for open heart surgery. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2002 Jan 25;82(2):127–30.,,,,,延時(shí)符,,危險(xiǎn)因素,,,延時(shí)符,,肝腎移植患者均有較高發(fā)生VS的風(fēng)險(xiǎn)亞甲藍(lán)治療有效Patarroyo 等對(duì)311心

17、臟移植患者研究，VS發(fā)生率11%，高危因素：體表面積大、甲狀腺疾病、先前做過(guò)心臟手術(shù)、術(shù)前應(yīng)用阿司匹林、心室輔助裝置。,,器官移植,Denny JT, Burr AT, Balzer F, Tse JT, Denny JE, Chyu D. Methylene blue treatment for cytokine release syndrome-associated vasoplegia following a renal tran

18、splant with rATG infusion: a case report and literature review. Exp Ther Med 2015 May;9(5): 1915–20.Hershman E, Hadash A, Attias O, Ben-Ari J. Methylene blue treatment for resistant shock following renal transplantation

19、. Paediatr Anaesth 2015 Nov;25(11):1168–9. Patarroyo M, Simbaqueba C, Shrestha K, Starling RC, Smedira N, TangWH, et al. Preoperative risk factors and clinical outcomes associated with vasoplegia in recipients of ortho

20、topic heart transplantation in the contemporary era. J Heart Lung Transplant 2012 Mar;31(3):282–7.,,危險(xiǎn)因素,,,,延時(shí)符,,,,延時(shí)符,,危險(xiǎn)因素,,,,延時(shí)符,D,,創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥,E,,心室輔助裝置,術(shù)前應(yīng)用ACEI、ARB均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后VS發(fā)生 Armand 認(rèn)為原因?yàn)椋海?）ACEI減少了血管緊張素II的合成，削弱了其縮

21、血管作用；（2）ACEI妨礙了緩解肽的降解而導(dǎo)致擴(kuò)血管效應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后體循環(huán)血管阻力（SVR）下降,Smith I, Jackson I. Beta-blockers, calcium channel blockers, angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: should they be stopped or not bef

22、ore ambulatory anaesthesia? Curr Opin Anaesthesiol 2010 Dec;23(6): 687–90Armand MD,Rémi H,Céline S,Risk factors for post-cardiopulmonary bypass vasoplegia in patients with preserved left ventricular function A

23、nn.Thorac Surg,2001,71:1428-1432,,藥物,,危險(xiǎn)因素,,,,延時(shí)符,肝素常用于術(shù)前不穩(wěn)定性心絞痛和<21d發(fā)生心肌梗死的病人，可引起顯著的應(yīng)激反應(yīng)并產(chǎn)生兒茶酚胺但CPB可消耗大量的兒茶酚胺，最終導(dǎo)致血管緊張性和反應(yīng)性降低，表現(xiàn)為血管擴(kuò)張其它藥物：胺碘酮、魚(yú)精蛋白、抑酞酶、二甲雙胍,,危險(xiǎn)因素,,,,延時(shí)符,,藥物,,臨床表現(xiàn)特點(diǎn),,,,延時(shí)符,,臨床表現(xiàn)特點(diǎn),,,,延時(shí)符,病理生理和發(fā)病機(jī)制,L

24、iu H 1, Yu L 2, Yang L 3, Green MS 4.Vasoplegic syndrome: An update on perioperative considerations..J Clin Anesth.2017 Aug;40:63-71.,,病理生理和發(fā)病機(jī)制,,,,延時(shí)符,,病理生理及發(fā)病機(jī)制,,,,延時(shí)符,,中樞,VS機(jī)制,神經(jīng)免疫通路,,細(xì)胞,G蛋白偶聯(lián)受體（GPCR),,細(xì)胞內(nèi),第二信使途徑的改變,

25、Levy B, Fritz C, Tahon E, Jacquot A, Auchet T, Kimmoun A. Vasoplegia treatments: the past, the present, and the future.Crit Care. 2018 Feb 27;22(1):52.,中樞-神經(jīng)免疫通路,休克 壓力、化學(xué)感受器及炎性細(xì)胞因子 交感神經(jīng)系統(tǒng)（藍(lán)斑）和下丘腦-垂體

26、-腎上腺軸（室旁核）淋巴器官-交感神經(jīng)：去甲腎； 腎上腺髓質(zhì)：腎上腺素，腎上腺皮質(zhì)：皮質(zhì)醇； 下丘腦軸：加壓素和血管緊張素II。,,自主神經(jīng)機(jī)能異常,,心動(dòng)過(guò)速腎上腺素受體脫敏促炎狀態(tài),細(xì)胞水平-G蛋白偶聯(lián)受體（GPCR),細(xì)胞內(nèi)-第二信使途徑,核轉(zhuǎn)錄因子-KB向細(xì)胞核的轉(zhuǎn)運(yùn)誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生這些細(xì)胞因子增強(qiáng)誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）的表達(dá)和NO的千倍過(guò)量產(chǎn)生。這些分子激活環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷的生成及

27、鈣敏感鉀通道、KATP通道、肌球蛋白輕鏈磷酸酶， 血管舒張。,危重病相關(guān)皮質(zhì)類(lèi)固醇功能不全（CIRCI）,在膿毒癥休克患者中發(fā)生率約50%CIRCI影響血管加壓素的血管低反應(yīng)性對(duì)去氧腎上腺素血管低反應(yīng)性和低血壓：NF-kB去抑制，iNOS上調(diào)，NO↑,休克,,垂體軸損傷,ACTH分泌↓,,,腎上腺壞死或出血,TNFα、IL-1,ACTH、皮質(zhì)醇分泌↓,,臨床治療策略,,,,,,縮血管藥物的應(yīng)用（一線藥）,,,,,

28、,限制使用去氧腎上腺素（慎用藥）,,,,,,血管加壓素的應(yīng)用（二線藥）,,臨床治療策略,,,,延時(shí)符,,,主要通過(guò)應(yīng)用大劑量縮血管藥物，如多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素和苯腎上腺素，增加外周血管阻力，維持正常后負(fù)荷；其選擇不僅要考慮升壓作用，還要考慮其對(duì)心臟、代謝、微循環(huán)和免疫的影響。,,,不優(yōu)先考慮擴(kuò)容，以免導(dǎo)致呼吸功能和腎功能衰竭；沒(méi)有足夠證據(jù)證明任何一種血管加壓藥在死亡率方面優(yōu)于其它藥物，其選擇應(yīng)該個(gè)體化，有治療醫(yī)師決

29、定。,,縮血管藥物的應(yīng)用,,,,延時(shí)符,在升壓效果方面，與腎上腺素和去氧腎上腺素相當(dāng)，高于多巴胺；與腎上腺素相反，去甲腎上腺素不會(huì)作用于β2腎上腺素能受體，因此，乳酸水平不會(huì)增加，可用于指導(dǎo)復(fù)蘇；與多巴胺和腎上腺素相反，去甲腎上腺素可增加心臟指數(shù)而不增加心率，因而不會(huì)過(guò)度增加心肌耗氧量；去氧腎上腺素僅作用于α 1腎上腺素受體，與去氧腎上腺素相反，去甲腎上腺素也作用于心臟β 1腎上腺素能受體，并且因此可以維持心室

30、動(dòng)脈耦合。,Levy B, Fritz C, Tahon E, Jacquot A, Auchet T, Kimmoun A. Vasoplegia treatments: the past, the present, and the future .Crit Care. 2018 Feb 27;22(1):52.,,,,,延時(shí)符,SCC建議：去甲腎上腺素作為一線藥物,去甲腎上腺素是目前最為常用的血管收縮藥，劑量從0.03～1.5μg&

31、#183;kg-1·min-1，以維持SVRI>1400dyne·s-1·m-2·cm-5，平均動(dòng)脈壓>60mmHg，使用時(shí)間可達(dá)數(shù)天，直至癥狀消失； 去甲腎上腺素能有效的改善血液動(dòng)力學(xué)高排低阻現(xiàn)象，而對(duì)外周血流量及腎血流量無(wú)明顯影響 ；但有很多病例使用去甲腎上腺素后仍難以控制血管麻痹，這可能與兒茶酚胺抵抗有關(guān) ；,Levin RL, Degrangr MA, Bruno GF,

32、et al. Methylene blue reduces mortality and morbidity in vasoplegic patients after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2004;77(2):496-9.,,去甲腎上腺素的應(yīng)用,,,,延時(shí)符,Asfar P, Bracht H, Radermacher P. Impact of vasopressin analogues on

33、 the gut mucosal microcirculation. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008;22:351–8.Hajjar LA, Vincent JL, Barbosa Gomes Galas FR, Rhodes A, Landoni G, Osawa EA, et al. Vasopressin versus norepinephrine in patients with

34、vasoplegic shock after cardiac surgery: the VANCS randomized controlled trial.Anesthesiology. 2017;126:85–93. Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, Perkins GD, Cecconi M, Cepkova M, et al. Effect of early vasopressin

35、 vs norepinephrine on kidney failure in patients with septic shock: the VANISH randomized clinical trial. JAMA. 2016; 316:509–18.,嚴(yán)重感染性休克非常高劑量的去甲腎上腺素可能導(dǎo)致不良副作用。SSC建議加用血管加壓素（高達(dá)0.03 U / min;弱推薦，中等質(zhì)量的證據(jù)），目的是將MAP升至目標(biāo)或降低去甲腎上腺

36、素的劑量；基本原理:感染性休克中存在相對(duì)的加壓素缺乏癥，添加外源性加壓素通過(guò)作用于非腎上腺素能受體來(lái)恢復(fù)血管緊張度，增加血壓，從而減少去甲腎上腺素的需要，并且可能具有對(duì)細(xì)胞因子產(chǎn)生的有利影響；VASST研究、VANCS試驗(yàn)、VANISH研究在血管麻痹休克中應(yīng)用AVP可改善臨床結(jié)果。,,血管加壓素（AVP）的應(yīng)用,,,,延時(shí)符,,兒茶酚胺和AVP都能通過(guò)激活電壓門(mén)控性Ca2+通道，增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度而收縮血管,,AVP還

37、能抑制血管平滑肌cGMP的生成和三磷酸腺苷（ATP）激活的K+通道,因此，在兒茶酚胺治療無(wú)效的臨床病例中，AVP仍能有效的收縮血管,,血管加壓素（AVP）的機(jī)制,,,,延時(shí)符,去氧腎上腺素是一種純?chǔ)?1腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限，它有可能產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮。在大鼠感染性休克模型中，去氧腎上腺素的使用可對(duì)心臟功能產(chǎn)生不利影響。Vail等 發(fā)現(xiàn)，感染性休克患者使用去氧腎上腺素死亡率較高。,,限制使用去氧腎上腺素,,,,延時(shí)符

38、,Ducrocq N, Kimmoun A, Furmaniuk A, Hekalo Z, Maskali F, Poussier S, et al. Comparison of equipressor doses of norepinephrine, epinephrine, and phenylephrine on septic myocardial dysfunction. Anesthesiology. 2012;116:108

39、3–91.Vail E, Gershengorn HB, Hua M, Walkey AJ, Rubenfeld G, Wunsch H. Association between US norepinephrine shortage and mortality among patients with septic shock. JAMA. 2017;317:1433–42.,,未來(lái)及潛在治療策略,,,,延時(shí)符,由于加壓素同等地刺激所有

40、加壓素受體亞型（即V1a，V1b和V2受體），它也可能通過(guò)V2刺激產(chǎn)生液體積聚、微血管血栓形成、血管舒張等嚴(yán)重的不良副作用。Selepressin是一種短效的選擇性V1a受體激動(dòng)劑，可以克服這些缺點(diǎn)。,,Selepressin,,,,延時(shí)符,血管緊張素II通過(guò)結(jié)合特定的GPCRs，即AT1和AT2起作用。AT1受體激活介導(dǎo)的主要血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)包括血管收縮、醛固酮分泌、血管加壓素釋放和心臟重塑。在ATHOS-3研究中，在48小時(shí)，血

41、管緊張素II組的心血管序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分的平均改善大于安慰劑組（p= 0.01），其嚴(yán)重不良事件、28天死亡率均有所下降。,Khanna A, English SW, Wang XS, Ham K, Tumlin J, Szerlip H, et al. Angiotensin II for the treatment of vasodilatory shock. N Engl J Med. 2017; 377:419-4

42、30.,,血管緊張素II,,,,延時(shí)符,亞甲藍(lán)（methylene blue，MTB）具有可抵消增加的NOS刺激作用的多種作用。首先，它可能會(huì)拮抗內(nèi)皮NOS活性。此外，它可能直接清除NO并抑制鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶活性。,McCartney SL, Duce L, Ghadimi K. Curr Opin Anaesthesiol. 2018 Feb;31(1):43-49.,,亞甲藍(lán)的應(yīng)用,,,,延時(shí)符,有學(xué)者研究顯示：圍術(shù)期血管麻痹綜合征患

43、者，應(yīng)用MTB能夠改善血管張力，并提高患者的平均動(dòng)脈壓。在肝移植患者、副癌綜合征以及燒傷病人中，研究顯示MTB能夠改善動(dòng)脈血壓，[95%CI 1.67-12.18; P=0.01]，但對(duì)死亡率的影響卻無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR 0.65; 95%CI 0.21-2.08; P=0.5）。MTB已被建議不僅用于感染性休克，還用于治療心臟手術(shù)、藥物中毒、過(guò)敏性休克和肝移植后再灌注后綜合征后的血管麻痹。然而，與膿毒癥性休克相似，目前數(shù)據(jù)不足以

44、將MTB作為一線藥物推薦。,Hosseinian L, Weiner M, Levin MA, Fischer GW. Methylene blue: magic bullet for vasoplegia? Anesth Analg. 2016;122:194–201.Paciullo CA, McMahon Horner D, Hatton KW, Flynn JD. Methylene blue for the treatmen

45、t of septic shock. Pharmacotherapy. 2010;30:702–15.,,亞甲藍(lán)的應(yīng)用,,,,延時(shí)符,,其它治療方法,,,,延時(shí)符,,糖皮質(zhì)激素,SSC建議：在非難治性休克情況下不建議用激素，對(duì)于難治性膿毒性休克，可以使用低劑量的氫化可的松（200 mg / d）,,腎上腺髓質(zhì)阻斷,是感染性休克中的雙刃劍。改善內(nèi)皮屏障功能，減弱全身炎癥反應(yīng)，逆轉(zhuǎn)循環(huán)衰竭和肺動(dòng)脈高壓；但與短期死亡率和血管加壓藥的需求相關(guān)。