血管麻痹綜合征劉德昭

1、血管麻痹綜合征的研究進(jìn)展,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院麻醉科 劉德昭,定義和診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)特點(diǎn),危險因素,病理生理和發(fā)病機(jī)制,臨床治療策略,內(nèi)容簡介,,血管麻痹綜合征（vasoplegic syndrome，VS）： 常發(fā)生于體外循環(huán)(CPB)下心臟手術(shù)后早期發(fā)生的、以嚴(yán)重的低血壓伴血液動力學(xué)高排低阻為特征的現(xiàn)象，類似膿毒血癥暖休克的變化，又稱血管擴(kuò)張性休克（vasodilatory shock)。,定 義,發(fā)生率,VS

2、最早是由Gomes等人[1]于1994年報(bào)道的 ；心臟手術(shù)后， VS 的發(fā)生率約8.841%，而心衰終末期置入左心輔助裝置的患者中， VS 發(fā)生率可高達(dá)42%；VS也可發(fā)生于肝移植圍術(shù)期中 [2] 。,Gomes WJ, Carvalho AC, Palma JH, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 942-3 Zhongping Cao, et al.Vasoplegic Sy

3、ndrome During Liver Transplantation. Anesth Analg 2009; 108:1941-1943,診斷標(biāo)準(zhǔn),持續(xù)靜脈輸注去甲腎上腺素（≥0.5μg·kg-1·min-1）過程中，出現(xiàn)[3] ： 平均動脈壓2.5L·min-1·m-2， 右房壓<5mmHg， 左房壓<10mmHg， 體循環(huán)血管阻力（

4、SVR）降低<800dyne·s-1·cm-5,3. Ozal E, Kuralay E, Yildirim V, et al. Preoperative methylene blue administration in patients at high risk for vasoplegic syndrome during cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2005;79(5)

5、:1615-9,Swan-Ganz 導(dǎo)管,Swan-Ganz導(dǎo)管可獲取心臟前、后負(fù)荷，如CO、CI、PCWP、CVP等，在VS的診斷中起重要作用,臨床表現(xiàn)特點(diǎn),臨床表現(xiàn)特點(diǎn),危險因素,Argenziano[4]報(bào)道，術(shù)前 LVEF<0.35，則術(shù)后VS的發(fā)生率為64% 。原因：左心室功能低下 對循環(huán)兒茶酚胺反應(yīng)性差 血管緊張性差,4.Argenziano M, Chen JM, Choudhri A

6、F, et al. Management of vasodilatory shock after cardiac surgery: identification of predisposing factors and use of a novel pressor agent. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116(6):973-80.,,術(shù)前心功能差、LVEF 低。,,,危險因素,CPB后低血壓可能與長時間

7、的CPB和主動脈阻斷，促使內(nèi)毒素產(chǎn)生和細(xì)胞因子釋放有關(guān) 。,,體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間長,危險因素,術(shù)前應(yīng)用ACEI會增加術(shù)后血管收縮劑用量Armand [5] 認(rèn)為原因?yàn)椋海?）ACEI減少了血管緊張素II的合成，削弱了其縮血管作用；（2）ACEI妨礙了緩解肽的降解而導(dǎo)致擴(kuò)血管效應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后體循環(huán)血管阻力（SVR）下降,5. Armand MD,Rémi H,Céline S,Risk factors for pos

8、t-cardiopulmonary bypass vasoplegia in patients with preserved left ventricular function Ann.Thorac Surg,2001,71:1428-1432,,術(shù)前應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI),危險因素,肝素常用于術(shù)前不穩(wěn)定性心絞痛和<21d發(fā)生心肌梗死的病人，可引起顯著的應(yīng)激反應(yīng)并產(chǎn)生兒茶酚胺但CPB可消耗大量的兒茶酚胺，最終導(dǎo)致

9、血管緊張性和反應(yīng)性降低，表現(xiàn)為血管擴(kuò)張,D,,術(shù)前使用肝素,病理生理和發(fā)病機(jī)制,病理生理和可能機(jī)制,CPB中，血液與人工材料接觸激活白細(xì)胞以及體液量的擴(kuò)充，可導(dǎo)致一系列復(fù)雜的炎性反應(yīng)，釋放炎性介質(zhì)。炎性介質(zhì)可通過直接或間接的作用對全身阻力血管產(chǎn)生顯著的影響，其中最具代表性的有：TNF-α、IL-1β、緩激肽等。,病理生理和可能機(jī)制,VS的血流動力學(xué)改變與膿毒血癥的暖休克相似，高心排低阻力。CPB期間存在高水平的內(nèi)毒素，可導(dǎo)致內(nèi)臟血管

10、的低灌注，組織低灌注激活血管平滑肌上的ATP敏感性k+通道，引起細(xì)胞超極化和抑制Ca2+通道,引起血管舒張。,病理生理和可能機(jī)制,AVP的作用：調(diào)節(jié)體內(nèi)水平衡，同時參與心血管系統(tǒng)的功能調(diào)節(jié)，在壓力感受器調(diào)控下分泌，收縮血管平滑肌。Argenziano[4]的研究中發(fā)現(xiàn)，VS患者CPB后血漿AVP濃度明顯低于未發(fā)生VS的患者，可能是潛在的神經(jīng)激素作用提高心臟充盈壓，激活心房牽張感受器，通過迷走神經(jīng)抑制AVP的釋放。,4.Argenzia

11、no M, Chen JM, Choudhri AF, et al. Management of vasodilatory shock after cardiac surgery: identification of predisposing factors and use of a novel pressor agent. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116(6):973-80.,病理生理和可能機(jī)制,動

12、物實(shí)驗(yàn)[6]發(fā)現(xiàn)低溫可以引起動脈舒張，并降低血管對去甲腎上腺素的反應(yīng)性；Tavares-Murta [7]等報(bào)道：低溫體外循環(huán)雖可降低血漿NO含量，但可顯著增加細(xì)胞因子（如白細(xì)胞介素等）的產(chǎn)生,6.許建屏,龍村,齊瑞東,等.低溫對兔心臟手術(shù)血管麻痹綜合征的影響.中華醫(yī)學(xué)雜志,2002， 82(2):127．7.Tavares-Murta BM,Cordeiro A,Murta EF,et al.Effect of my

13、ocardial protection and perfusion temprature on production of cytokines and nitric oxide during cardiopulmonary bypass.Acta Cir Bras,2007,22(4):243,病理生理和可能機(jī)制,內(nèi)皮細(xì)胞損傷后釋放出具有強(qiáng)烈的血管活性的化學(xué)介質(zhì)，它們會影響局部和全身的血管阻力、血管通透性、液體分布和心肌收

14、縮力 ；血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)包括兩大類：（1）內(nèi)皮源性舒張因子：如一氧化氮（NO）、前列環(huán)素（PGI2）；（2）內(nèi)皮源性收縮因子：如內(nèi)皮素（ET）、血管緊張素II（Ang II)、血栓素A2,NO在VS中的作用,NO是目前比較確定與VS有關(guān)的血管活性物質(zhì)。Speziale[8]報(bào)道，95例常溫體外循環(huán)下冠脈搭橋的患者中，有3例發(fā)生了VS。此3例患者在體外循環(huán)結(jié)束后1、2、4h的血漿亞硝酸鹽水平與體外循環(huán)前相比明顯升高

15、，且顯著高于未發(fā)生VS的患者,8. Speziale G,Ruvolo G,Marino RB.A role for nitric oxide in the vasoplegic syndrome.J Cardiovasc Surg,1996,37(3):301.,臨床治療策略,,,,,,縮血管藥物的應(yīng)用,,,,,,亞甲藍(lán)的應(yīng)用,,,,,,血管加壓素的應(yīng)用,縮血管藥物的應(yīng)用,,,主要通過應(yīng)用大劑量縮血管藥物，如苯腎上腺素和去甲腎上腺素，

16、增加外周血管阻力，維持正常后負(fù)荷；,,,不優(yōu)先考慮補(bǔ)容擴(kuò)容，以免導(dǎo)致呼吸功能和腎功能衰竭。,縮血管藥物的應(yīng)用,去甲腎上腺素是目前最為常用的血管收縮藥，劑量從0.1～5.0μg·kg-1·min-1，以維持SVRI>1400dyne·s-1·m-2·cm-5，平均動脈壓>60mmHg，使用時間可達(dá)數(shù)天，直至癥狀消失； 去甲腎上腺素能有效的改善血液動力學(xué)高排低阻現(xiàn)象，而對外周血

17、流量及腎血流量無明顯影響 ；但有很多病例[9]使用去甲腎上腺素后仍難以控制血管麻痹，這可能與兒茶酚胺抵抗有關(guān) ；,9. Levin RL, Degrangr MA, Bruno GF, et al. Methylene blue reduces mortality and morbidity in vasoplegic patients after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2004;77(2)

18、:496-9.,縮血管藥物的應(yīng)用,經(jīng)過36~48小時縮血管藥物支持后，如VS仍繼續(xù)存在，則可能引起心輸出量下降，并發(fā)展成為低心排綜合征或多系統(tǒng)器官功能衰竭 ；同樣，如果增加縮血管藥物的劑量，血壓缺乏反應(yīng)，則高度提示預(yù)后不良[4] 。,4.Argenziano M, Chen JM, Choudhri AF, et al. Management of vasodilatory shock after cardiac surgery: i

19、dentification of predisposing factors and use of a novel pressor agent. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116(6):973-80.,血管加壓素（AVP）的應(yīng)用,Argenziano[4]等報(bào)道了CPB后VS和AVP缺乏之間的關(guān)系： 他們給應(yīng)用左心輔助和行心臟移植術(shù)發(fā)生VS的患者使用AVP，結(jié)果患者平均動脈壓和全身血管阻力明顯

20、升高，明顯減少了去甲腎上腺素的用量，而患者心臟指數(shù)沒有明顯變化。,4.Argenziano M, Chen JM, Choudhri AF, et al. Management of vasodilatory shock after cardiac surgery: identification of predisposing factors and use of a novel pressor agent. J Thorac Card

21、iovasc Surg 1998;116(6):973-80.,血管加壓素（AVP）的應(yīng)用,Masetti等人 [10] 報(bào)道： 大劑量輸注血管加壓素0.1～1IU/min（持續(xù)用藥時間58.8±37.3小時），能有效維持體外循環(huán)心臟手術(shù)后血管麻痹綜合征患者的血壓（收縮壓110mmHg），保證器官有效灌注。,10.Masetti P, Murphy SF, Kouchoukos NT. Vasopressin the

22、rapy for vasoplegic syndrome following cardiopulmonary bypass. J Card Surg. 2002;17(6):485-9,血管加壓素（AVP）的機(jī)制,,兒茶酚胺和AVP都能通過激活電壓門控性Ca2+通道，增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度而收縮血管,,AVP還能抑制血管平滑肌cGMP的生成和三磷酸腺苷（ATP）激活的K+通道,因此，在兒茶酚胺治療無效的臨床病例中，AVP仍能有

23、效的收縮血管,亞甲藍(lán)的應(yīng)用,亞甲藍(lán)是一氧化氮抑制劑，它同一氧化氮競爭，與可溶性鳥苷酸環(huán)化酶的亞鐵血紅素部分結(jié)合，并激活該酶，進(jìn)而抑制cGMP生成，使血管平滑肌細(xì)胞無法擴(kuò)張 ；因此，亞甲藍(lán)能拮抗一氧化氮和其它硝基舒血管藥在內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌的作用。,亞甲藍(lán)的應(yīng)用,Levin等人[11]進(jìn)行了多中心臨床實(shí)驗(yàn)： 他們在確診VS后，于1小時內(nèi)持續(xù)靜脈輸注亞甲蘭1.5mg/kg，不僅有效的改善了發(fā)病率和死亡率，而且病程明顯縮短，病

24、人均于2h內(nèi)癥狀消失。,11.Levin RL, Degrangr MA, Bruno GF, et al. Methylene blue reduces mortality and morbidity in vasoplegic patients after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2004;77(2):496-9.,亞甲藍(lán)的應(yīng)用,Ozal等人[12]的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)中，對擬行冠狀動脈搭橋手術(shù)存

25、在VS的高危患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用1%亞甲蘭2mg?kg-1，于不少于30分鐘的時間內(nèi)持續(xù)靜脈輸注，發(fā)現(xiàn)術(shù)后VS發(fā)病率（0%）明顯低于對照組（26%）。,12.Ozal E, Kuralay E, Yildirim V, et al. Preoperative methylene blue administration in patients at high risk for vasoplegic syndrome during cardi