膀胱結(jié)石

1、泌尿系結(jié)石診療,荊門第二人民醫(yī)院泌尿外科劉波 鄧全紅2016-06-23,泌尿外科最常見病急診多治療手段多樣、武器優(yōu)良,一、按部位分類腎結(jié)石輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石尿道結(jié)石,分類,二、按成分分類草酸鈣類磷酸鈣類尿酸類（多見于男性病人）磷酸銨鎂（多見于女性病人）胱氨酸（多見于兒童）,分類,尿結(jié)石成分及特性,草酸鈣結(jié)石 磷酸鈣結(jié)石 尿酸結(jié)石 磷酸銨鎂結(jié)石 胱氨酸結(jié)石質(zhì)地

2、 硬 易碎 硬 易碎 堅 表面 粗糙 粗糙 光滑 粗糙 光滑蠟樣

3、 性狀 桑葚樣 鹿角形 顆粒狀 不規(guī)則或鹿角形 圓形或鹿角形 顏色 棕褐色 灰白、黃色 黃色 灰色 淡黃色 平片 易顯影

4、 多層現(xiàn)象 不顯影 半顯影 不顯影,尿石癥的形成機制,尿中成石物質(zhì)濃度過高所致尿液過飽和是結(jié)石形成過程中最重要的驅(qū)動力。結(jié)石形成大致經(jīng)過以下幾個步驟：1.晶核形成：一般由外來顆粒誘發(fā)晶核形成，多為上皮細胞碎片、各種管型、紅細胞、基質(zhì)或其他結(jié)晶等。2.結(jié)晶生長，3.結(jié)晶聚集，4.結(jié)晶滯留。,非鈣結(jié)石的形成過程中，一般單純尿液過飽和是成石的充分條件，但含鈣結(jié)石

5、還取決于尿飽和度與結(jié)晶抑制因子（枸櫞酸鹽、焦磷酸鹽、Mg等）之間的平衡。 結(jié)晶抑制因子主要是通過兩種作用抑制結(jié)石形成：1.直接抑制：結(jié)晶抑制因子吸附在晶體表面的生長點，阻止結(jié)晶的成核、生長和聚集；2.間接抑制：通過絡(luò)合某些成石物質(zhì)，形成可溶性絡(luò)合物，降低成石物質(zhì)的尿飽和濃度。,尿石癥的形成機制,尿石癥的病因,內(nèi)在因素代謝異常1.草酸鈣結(jié)石：（高鈣尿：腸道吸收鈣的能力異常增加；腎小管對鈣重吸收功能受損；甲狀旁腺功能

6、亢進；高草酸尿：高尿酸尿：低枸櫞酸尿）；2.磷酸鈣結(jié)石：主要發(fā)生于腎小管性酸中毒，海綿腎等；3.尿酸結(jié)石4.胱氨酸結(jié)石,局部因素1.尿路感染2.尿路梗阻：常見的原因有腎盂輸尿管連接處狹窄和前列腺增生癥等3.尿路異物,尿石癥的病因,外部因素1.氣候2.飲食：水分；蛋白質(zhì)：大量食入動物蛋白可致高鈣尿及高尿酸尿；鈉；鈣；鎂；維生素等3.藥物：糖皮質(zhì)激素；維生素；磺胺類藥物4.三聚氰胺,尿石癥的病因,病理生理,損傷梗

7、阻感染惡變腎積水腎功能改變,結(jié)石治療,治療原則一、去除病因，防止結(jié)石復(fù)發(fā)；二、清除結(jié)石，保護腎臟功能。一、藥物療法：（溶石療法；防石療法；排石療法）二、外科療法：三、飲食療法：（水化療法；食物療法）,治療原則和順序,一側(cè)輸尿管結(jié)石合并對側(cè)腎結(jié)石時，首先處理輸尿管結(jié)石； (2)雙側(cè)輸尿管結(jié)石客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)，條件允許可同時取石；(3)雙側(cè)輸尿管結(jié)石，若總腎功能正常，首先處理分腎

8、功能較差一側(cè)；總腎功能較差，應(yīng)先治療腎功能較好一側(cè)；,飲食療法：水化療法：大量飲水是防治各種成分尿路結(jié)石簡單而有效的方法。食物療法：含鈣結(jié)石多強調(diào)低鈣飲食，但攝鈣不足也可增加尿酸鈣結(jié)石生成的風(fēng)險，飲食中應(yīng)限制草酸的攝入，例如菠菜、茶、巧克力、草莓、麥麩、堅果等富含草酸的食物；尿酸結(jié)石應(yīng)采取低嘌呤飲食，忌食動物內(nèi)臟，限食肉類、魚蝦類等富含嘌呤的高蛋白飲食；胱氨酸結(jié)石主要是限食蛋、奶、肉、花生和小麥等富含蛋氨酸的食物。,結(jié)石治療,

9、輸尿管分為三段：上段起自腎盂輸尿管連接處。下至骶髂關(guān)節(jié)上緣；中段自骶髂關(guān)節(jié)上緣至其下緣；下段自骶髂關(guān)節(jié)下緣至膀胱。,腎和輸尿管結(jié)石,腎和輸尿管結(jié)石,臨床表現(xiàn)疼痛：腎絞痛是因結(jié)石引起急性梗阻后過度牽張集尿系統(tǒng)所致；鈍痛則是由于腎包膜膨脹或尿外滲引起。血尿：排石感染體征患側(cè)腎區(qū)可有叩擊痛；腎絞痛發(fā)作期間，應(yīng)仔細檢查腹部，已排除其他各種急腹癥。,腎和輸尿管結(jié)石,實驗室檢查1.尿液檢查：RBC是診斷結(jié)石的重要依據(jù)；WBC常提示炎癥，

10、持續(xù)酸性尿提示尿酸結(jié)石；持續(xù)堿性尿提示磷酸銨鎂結(jié)石。2.血液檢查：腎絞痛發(fā)作時，WBC可輕微升高，通常為機體的應(yīng)激反應(yīng)，＞13*109/L表示存在尿路感染；Ca升高，P降低，PTH升高，提示甲狀旁腺功能亢進；Cl升高，K和CO2結(jié)合力降低提示腎小管酸中毒；UA升高見于痛風(fēng)并發(fā)尿酸結(jié)石。影像學(xué)檢查 是確診結(jié)石的主要檢查方法。1.B超：腎結(jié)石的重要篩查手段。2.KUB+IVU：了解分腎功能及其他各種潛在的泌尿系異常。3.泌尿系C

11、T,診斷及鑒別診斷,1.急性膽絞痛2.急性闌尾炎3.腎盂腎炎4.腎結(jié)核5.腎輸尿管癌,6.海綿腎7.腹腔內(nèi)淋巴結(jié)鈣化8.腎盂血塊9.卵巢破裂10.宮外孕,腎和輸尿管結(jié)石,治療：1.ESWL：是直徑＜2cm腎結(jié)石的首選外科治療方法。絕對禁忌癥：妊娠婦女；相對禁忌癥：結(jié)石元端尿路狹窄，凝血功能障礙，少尿性器質(zhì)性腎衰，急性尿路感染，嚴重心律失常，結(jié)石體積過大窶。2.PCNL：可單獨使用，亦可與ESWL聯(lián)合使用。3.開放

12、手術(shù)：主要用于以下情況：⑴結(jié)石遠端存在尿路狹窄需在取石的同時行尿路成形者；⑵經(jīng)ESWL和PCNL失敗者；⑶體積過大或數(shù)目過多的復(fù)雜性腎結(jié)石；⑷結(jié)石導(dǎo)致腎臟功能喪失被迫行腎切除者。,腎和輸尿管結(jié)石,輸尿管結(jié)石,治療：1.ESWL：是首選外科治療方法。2.URS：是輸尿管中、下段結(jié)石的一線選擇，3.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)：4.輸尿管切開取石術(shù)：只適用于⑴ESWL和URS治療失??；⑵結(jié)石合并遠端輸尿管梗阻（狹窄、瓣膜和息肉等）,膀胱結(jié)

13、石,病因：1.原發(fā)性膀胱結(jié)石：多為男童發(fā)病，與低蛋白、低磷酸鹽飲食有關(guān)；少數(shù)發(fā)生在成人，可能與機體脫水和鈣代謝異常有關(guān)2.繼發(fā)性膀胱結(jié)石：主要與尿道狹窄、前列腺增生癥、膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱、膀胱內(nèi)異物和感染。上尿路結(jié)石。,臨床表現(xiàn) 下腹部疼痛、排尿困難和血尿。疼痛在排尿時尤為明顯，并向會陰部和陰莖頭放射，常伴有終末血尿。 若排尿時結(jié)石落于膀胱頸會引起尿流突然中斷，若結(jié)石持續(xù)嵌頓于膀胱頸，可發(fā)生急性尿潴

14、留。體征 下腹部可有輕壓痛，結(jié)石較大或腹壁較薄弱時，可于膀胱區(qū)觸及結(jié)石。,膀胱結(jié)石,診斷及鑒別診斷1.膀胱異物2.前列腺增生癥3.后尿道瓣膜4.尿道結(jié)石,膀胱結(jié)石,治療1.經(jīng)尿道取石術(shù) 適用于直徑＜4cm的單純膀胱結(jié)石。2.體外沖擊波碎石術(shù)3.開放式手術(shù) 適用于直徑＞4cm或較硬結(jié)石及有膀胱鏡檢查禁忌癥的病人。,膀胱結(jié)石,尿道結(jié)石,臨床表現(xiàn) 會陰部劇烈疼痛后出現(xiàn)急性排尿困難，不能完全排空膀胱內(nèi)尿

15、液，甚至發(fā)生急性尿潴留，有時表現(xiàn)為點滴狀排尿和血尿。體征 男性前尿道結(jié)石在陰莖和會陰部大多可捫及，后尿道結(jié)石可經(jīng)直腸觸到。女性尿道結(jié)石可經(jīng)陰道前壁觸及。金屬尿道探子檢查可感覺到與結(jié)石的摩擦感。,診斷及鑒別診斷1.尿道狹窄2.非特異性尿道炎3.尿道痙攣4.尿道異物,尿道結(jié)石,治療1.經(jīng)尿道口直接取出： 適用于大部分前尿道結(jié)石，必要時切開尿道外口。2.將結(jié)石推入膀胱后取出：