腦卒中的影像學(xué)診斷

1、1,腦卒中的影像學(xué)診斷市立醫(yī)院東區(qū)神經(jīng)內(nèi)科 周沁,2,主要內(nèi)容,介紹現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的概念重點(diǎn)介紹腦CT檢查。通過(guò)病例分享，進(jìn)一步加深影像學(xué)檢查對(duì)腦卒中診斷和治療重要性的認(rèn)識(shí)。,3,概念,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的概念是指：用影像方式顯示人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)的形態(tài)、功能信息以及實(shí)施介入性治療的科學(xué)。影像學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了X線學(xué)、放射學(xué)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)幾個(gè)階段。,4,醫(yī)學(xué)影像學(xué)的應(yīng)用,影像診斷學(xué)：X線、CT、MRI、US、DSA、ECT等。影像介入性

2、治療學(xué)：DSA、CT、MRI、US等。信息放射學(xué)：影像學(xué)工作管理、質(zhì)控；影像的傳輸與儲(chǔ)存、遠(yuǎn)程會(huì)診等。,5,要求,了解腦卒中影像學(xué)的內(nèi)容了解每一種腦卒中影像學(xué)檢查的臨床意義掌握一些臨床常用腦卒中影像學(xué)檢查結(jié)果的閱讀技能,6,腦卒中影像學(xué)診斷的主要內(nèi)容,電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT） 磁共振成像（MRI）血管造影和數(shù)字減影血管造影（DSA） 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） 頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲、心超單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPEC

3、T）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）,7,電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）,1972年用于顱腦疾病的診斷螺旋腦CT是一種相對(duì)新的技術(shù)，1秒鐘內(nèi)即可完成一個(gè)層面的掃描：分辨率也更高，掃描層厚可以薄至1mm。在CT上，對(duì)X線吸收高于腦實(shí)質(zhì)則表現(xiàn)為增白的高密度陰影，如鈣化和出血等；對(duì)X線吸收低于腦實(shí)質(zhì)則表現(xiàn)為灰黑色的低密度陰影，如壞死、水腫、囊腫及膿腫等。 CT掃描可分平掃、增強(qiáng)、CTA、CT灌注成像,8,CT掃描基線,掃描基線

4、 1.聽(tīng)眉線：外眶上嵴到耳屏上緣 2.聽(tīng)眥線：外眼眥到耳屏上緣頭 3.聽(tīng)眶線：外眶下嵴到耳屏下緣顱腦掃描 一般以聽(tīng)眶下線為基線向上掃至頭頂 層厚：8-10 mm, 層距：10 mm,9,CT掃描層面,1.冠狀面2.矢狀面3.橫斷面,10,腦組織CT掃描的密度變化,正常腦灰質(zhì)的CT值：30-40H，正常腦白質(zhì)的CT值：25-32H。低于25H為低密度，腦梗死、顱內(nèi)腫瘤繼發(fā)性壞死、囊變(低

5、密度)。高于40H為高密度，急性出血、鈣化(高密度)。脂質(zhì)CT值為低于水，囊腫密度多低而均勻。,11,頭顱CT的臨床應(yīng)用,主要用于腦出血、珠網(wǎng)膜下腔出血。腦梗死、腦萎縮、腦積水。腦腫瘤。腦外傷、顱內(nèi)血腫。腦炎癥性疾病腦寄生蟲(chóng)病。腦發(fā)育畸形。頸椎、腰椎疾病。,12,增強(qiáng)頭顱CT掃描,如果存在血腦屏障的破壞(腫瘤或腦炎)，病變部位組織區(qū)域呈現(xiàn)高信號(hào)的增強(qiáng)效應(yīng)，可以更清晰地顯示病變。,CT 增強(qiáng)掃描示：病灶呈腦回狀強(qiáng)化，擬診右

6、腦室內(nèi)以三角區(qū)為中心的占位病變，室管膜瘤？,13,CT血管造影（CTA）,CTA可清楚顯示主動(dòng)脈弓、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、Willis動(dòng)脈環(huán)，以及大腦前、中、后動(dòng)脈及其主要分支。對(duì)閉塞性血管病變可提供重要的診斷依據(jù)，可以明確血管狹窄的程度，清晰地顯示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以及是否存在鈣化。,14,CT灌注成像,可在注射對(duì)比劑后顯示局部腦血流量、局部腦血流量和平均通過(guò)時(shí)間等，屬于功能性成像的范圍。在急性腦缺血發(fā)生10分鐘即可

7、顯示腦缺血區(qū)的范圍，可用于顯示缺血半暗帶；通過(guò)兩側(cè)對(duì)比了解腦血流供應(yīng)和代償狀態(tài)。,15,腦梗死的CT表現(xiàn),6~24小時(shí)顯示病灶。腦水腫3-7天明顯，1周后減輕，2-3周消失?？珊喜⒊鲅?16,腦梗死的CT表現(xiàn),<6小時(shí)，灰質(zhì)密度減低、灰白質(zhì)分界不清。 。24小時(shí)后邊緣清楚的低密度灶，楔形或扇形，累及灰白質(zhì)。3~7天，占位效應(yīng)， 腦室變形，腦溝回消失。 3-7天水腫明顯。4~6周，負(fù)占位效應(yīng)，腦軟化，繼發(fā)腦室擴(kuò)大，腦溝增

8、大。側(cè)支循環(huán)較好，無(wú)損害區(qū)出現(xiàn)斑點(diǎn)或斑片狀較高密度。兩支吻合的動(dòng)脈均供血不足時(shí)，血管吻合的邊緣區(qū)（分水嶺區(qū)）線樣梗死。,17,男性，34 歲。左側(cè)肢體不利10 小時(shí)。神清，左肢體肌力Ⅲ級(jí)。,腦CT 平掃：右側(cè)顳頂略低密度灶,18,三月后復(fù)查： CT 平掃示：右顳頂腦梗塞伴軟化。,腦CT 平掃：右側(cè)顳頂略低密度灶,19,男性，48 歲。走路不穩(wěn)伴頭暈2周余。,腦CT平掃：左側(cè)小腦梗塞,20,男性，54 歲。言語(yǔ)不利伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利1

9、0 天。,腦CT平掃：右側(cè)腦室前腦梗塞,21,男性，64 歲。間斷頭暈7 天，既往有小腦梗塞史。,腦CT 平掃：右側(cè)小腦不規(guī)則低密度梗 塞灶，右側(cè)丘腦0.7cm 腔梗,22,腦CT 平掃 ：右側(cè)枕葉大片狀低密度梗塞灶，并有雙丘腦腔梗,女性，76 歲。左側(cè)肢體麻木無(wú)力1月余,23,女性，67 歲。突發(fā)右側(cè)肢體抽搐，口、眼歪斜1 天,腦平CT掃 ：左側(cè)頂葉（分水嶺區(qū)）條片狀梗塞，并有左豆?fàn)詈?、左右放射冠腔?24,女性

10、，76 歲。頭暈4 小時(shí)。血壓205/90mmHg，右側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍。,CT腦平掃：右枕葉大片狀出血性腦梗塞，腦室變形且左移，中線亦左移。顱壓增高，腦溝回消失,25,男性，63 歲。突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利、言語(yǔ)不清2 小時(shí)。,腦CT 平掃：左顳、頂、枕葉出血性腦梗塞，左腦室變形及中線右移,26,女性，89 歲。頭暈，右下肢活動(dòng)不利3 天。查體：右下肢肌力Ⅴ級(jí)，左側(cè)肌力正常。,腦CT 平掃：左側(cè)丘腦少量出血性梗塞，并右枕葉梗塞、右丘腦腔

11、梗、 腦溝增寬、呈老年皮質(zhì)萎縮性改變,27,CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶,28,CT顯示右側(cè)丘腦出血高密度病灶,29,CT顯示左側(cè)顳頂葉出血高密度病灶,30,CT顯示右側(cè)橋腦出血高密度病灶,31,CT顯示左側(cè)小腦出血高密度病灶,32,CT顯示原發(fā)性腦室出血高密度病灶,33,蛛網(wǎng)膜下腔出血,34,蛛網(wǎng)膜下腔出血,35,蛛網(wǎng)膜下腔出血,36,磁共振成像,MRI是20世紀(jì)80年代初應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)新的影像學(xué)診斷技術(shù)。是診斷顱內(nèi)和脊髓病變最

12、重要的檢測(cè)手段。近年來(lái)又出現(xiàn)了新的磁共振成像技術(shù)，如功能性磁共振成像、磁共振血管成像、磁共振波譜分析、磁共振彌散加權(quán)成像和磁共振灌注加權(quán)成像等。,37,MRI的基本原理,MRI利用人體內(nèi)氫質(zhì)子在主磁場(chǎng)和射頻場(chǎng)中被激發(fā)產(chǎn)生的共振信號(hào)經(jīng)計(jì)算機(jī)放大、圖像處理和重建后得到的磁共振成像。MRI檢查時(shí)，患者被置于磁場(chǎng)中，接受一系列的脈沖后，打亂組織內(nèi)的質(zhì)子運(yùn)動(dòng)。脈沖停止后，質(zhì)子的能級(jí)和相位恢復(fù)到激發(fā)前狀態(tài)，這個(gè)過(guò)程稱為馳豫。馳豫分為縱向馳豫（T

13、1）和橫向馳豫（T2）。以T1參數(shù)成像時(shí)，T1短的組織（如脂肪）產(chǎn)生強(qiáng)信號(hào)層白色，而T1長(zhǎng)的組織（如體液）為低信號(hào)層黑色；反之，Ｔ2成像時(shí)，T2長(zhǎng)的組織（液體）信號(hào)強(qiáng)呈白色，而Ｔ2斷的組織信號(hào)較弱呈黑色。,38,MRI的基本原理,空氣和骨質(zhì)無(wú)論在T1或T2加權(quán)圖像上均為黑色。T1圖像可清晰顯示解剖細(xì)節(jié)，T2圖像有利于顯示病變。液體、腫瘤、梗死病灶和炎癥在T1加權(quán)像上呈低信號(hào)，在T2加權(quán)像上則為極易識(shí)別的高信號(hào)。心臟和大血管由于血流極

14、快，使發(fā)出脈沖至接收信號(hào)時(shí)，被激發(fā)的血液已從原部位流走，信號(hào)不復(fù)存在，因此，心臟及大血管在T1和T2加權(quán)圖像上均呈黑色，此現(xiàn)象稱流空效應(yīng)。,39,MRI的優(yōu)勢(shì),與CT比較，MRI能提供多方位和多層面的解剖學(xué)信息，圖像清晰度高，沒(méi)有電離輻射，對(duì)人體無(wú)放射性損害；不出現(xiàn)顱骨的偽影；不需要造影劑即可清楚地顯示出冠狀、矢狀和橫軸三位像；可清晰地觀察到腦干及后顱窩病態(tài)的形態(tài)、位置、大小及其與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系；對(duì)腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)可以產(chǎn)生明顯

15、的對(duì)比度?？梢燥@示脊髓病變，對(duì)脊髓病變的診斷具有明顯優(yōu)勢(shì)。,40,MRI的臨床應(yīng)用,MRI廣泛應(yīng)用于腦血管疾病、脫髓鞘疾病、腦腫瘤、顱腦先天性發(fā)育畸形、顱腦外傷、各種原因所致的顱內(nèi)感染及腦變性病的診斷和鑒別診斷。MRI廣泛應(yīng)用于脊髓腫瘤、脊髓炎、脊髓空洞癥、椎間盤(pán)脫出、脊椎轉(zhuǎn)移瘤和膿腫等的診斷。,41,腦卒中MRI的常用序列,T1加權(quán)成像T2加權(quán)成像液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)序列（FLAIR）。彌散加權(quán)成像（DWI）。磁共振血管成像（

16、MRA）。,42,腦MRI：腦梗死（ 急性期3小時(shí)）：男，80歲，左側(cè)肢體乏力,T1加權(quán),T2加權(quán),水抑制,彌散成像,43,腦底動(dòng)脈環(huán)的MRA表現(xiàn),44,經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）,1982年開(kāi)始TCD應(yīng)用于臨床，1986年三維TCD問(wèn)世。TCD參數(shù)的檢測(cè)：檢測(cè)深度、血流方向、血流速度、搏動(dòng)指數(shù)和頻譜形態(tài)。TCD主要用于：顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞；動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)靜脈瘺供血?jiǎng)用}的TCD判斷；腦血管痙攣、腦動(dòng)脈血流中栓子的檢測(cè)、顱內(nèi)壓增高和腦

17、死亡。,45,頸動(dòng)脈彩色多普勒,頸部超聲檢測(cè)技術(shù)包括二維圖像、彩色多普勒血流顯像及脈沖多普勒頻譜分析等功能。最常檢測(cè)的血管包括雙側(cè)頸總動(dòng)脈（CCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、頸外動(dòng)脈（ECA）、椎動(dòng)脈（VA）、頸內(nèi)靜脈（ICV）。,46,頸動(dòng)脈彩色多普勒,二維圖像觀察指標(biāo) 1.血管的位置 2.血管壁的結(jié)構(gòu) 3.血管內(nèi)徑彩色多普勒血流顯像觀察指標(biāo) 1.血流方向 2.彩色強(qiáng)弱及充盈狀態(tài),47,單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃

18、,SEPCT是利用發(fā)射γ光子核素成像的放射性同位素?cái)鄬语@像技術(shù)?；驹恚号R床意義：1）主要是了解腦血流和腦代謝。2）對(duì)顱內(nèi)占位性病變?cè)\斷的陽(yáng)性率一般為80%左右，尤其是腦膜瘤及血管豐富的惡性度高的腦瘤，陽(yáng)性率可達(dá)到90%以上。3）對(duì)急性腦血管病、癲癇、帕金森氏病、癡呆分型及腦功能的研究也有重要的價(jià)值。,48,正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描,PET是利用β+衰變核素成像的放射性同位素?cái)鄬语@像技術(shù)。是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的一種無(wú)創(chuàng)傷的探索人腦生

19、化過(guò)程的技術(shù)。基本原理臨床意義：1）用于腦腫瘤的分級(jí)、預(yù)后判斷、腫瘤組織與放射性壞死組織的鑒別；2）癲癇病灶的定位；3）帕金森氏病早期診斷；4）各種癡呆的鑒別；5）腦梗死的早期可見(jiàn)低代謝和局部腦血流減少，氧攝取系數(shù)增加，可能有助于可逆性腦缺學(xué)和不可逆組織損傷的鑒別。,49,病例分享,50,簡(jiǎn)要病史,患者陳某某，男，70歲。因“右側(cè)肢體無(wú)力伴口齒不清5小時(shí)”入院?；颊咧形?2點(diǎn)左右在騎電瓶車(chē)途中感覺(jué)右側(cè)肢體無(wú)力伴口齒不清，右下肢不能

20、站立，無(wú)頭痛，嘔吐，肢體抽搐和意識(shí)改變，半小時(shí)后自覺(jué)右側(cè)肢體無(wú)力稍有好轉(zhuǎn)，后家人將其送至我院急診，頭顱CT：顱內(nèi)腔隙性腦梗死。收住入院作進(jìn)一步診治。,51,簡(jiǎn)要病史,既往史：患者3天前有類(lèi)似發(fā)作史，當(dāng)時(shí)右手不能持物，持續(xù)數(shù)分鐘，未重視，未就診。有高血壓病史3年，服用“尼福達(dá)”控制血壓。 查體：BP160/70mmhg,神清，口齒不清，應(yīng)答正確，雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對(duì)光反射正常。右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌稍右偏，頸軟，右上肢肌力：4-4-

21、4-1，右下肢肌力：4-4-4-4，左側(cè)肢體肌力5度，右側(cè)病理征陽(yáng)性，左側(cè)病理征陰性。NHISS：2分。輔助檢查：頭顱CT：顱內(nèi)腔隙性腦梗死。,52,診斷及治療缺血性卒中必須考慮三個(gè)問(wèn)題,病因：大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性、小動(dòng)脈閉塞、 夾層動(dòng)脈瘤等。發(fā)病機(jī)制：載體動(dòng)脈堵塞穿支、動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞、低灌注/栓子清除下降、混合型等。危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等。,53,影像學(xué)檢查,頭顱CT頭顱MRI彩超（頸動(dòng)脈、心臟）

22、TCDCTADSA,54,腦CT,起病5小時(shí)CT檢查示腔隙性腦梗死可獲得的信息CT檢查的優(yōu)勢(shì)CT檢查的缺點(diǎn),55,腦MRI,起病24小時(shí)后MRI檢查示腦梗死可獲得的信息MRI檢查的優(yōu)勢(shì)MRI檢查的缺點(diǎn),56,頸動(dòng)脈彩超,左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始端狹窄（狹窄度>75%)。右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處后壁內(nèi)膜增厚，左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處斑塊形成。雙側(cè)頸總動(dòng)脈阻力指數(shù)增高（動(dòng)脈硬化）。,57,心超,可獲得的信息。,58,頭頸部CTA,5