腦卒中的影像學診斷

1、1,腦卒中的影像學診斷市立醫(yī)院東區(qū)神經(jīng)內(nèi)科 周沁,2,主要內(nèi)容,介紹現(xiàn)代醫(yī)學影像學的概念重點介紹腦CT檢查。通過病例分享，進一步加深影像學檢查對腦卒中診斷和治療重要性的認識。,3,概念,現(xiàn)代醫(yī)學影像學的概念是指：用影像方式顯示人體內(nèi)部結構的形態(tài)、功能信息以及實施介入性治療的科學。影像學的發(fā)展經(jīng)歷了X線學、放射學和醫(yī)學影像學幾個階段。,4,醫(yī)學影像學的應用,影像診斷學：X線、CT、MRI、US、DSA、ECT等。影像介入性

2、治療學：DSA、CT、MRI、US等。信息放射學：影像學工作管理、質控；影像的傳輸與儲存、遠程會診等。,5,要求,了解腦卒中影像學的內(nèi)容了解每一種腦卒中影像學檢查的臨床意義掌握一些臨床常用腦卒中影像學檢查結果的閱讀技能,6,腦卒中影像學診斷的主要內(nèi)容,電子計算機體層掃描（CT） 磁共振成像（MRI）血管造影和數(shù)字減影血管造影（DSA） 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） 頸動脈彩色多普勒超聲、心超單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPEC

3、T）正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）,7,電子計算機體層掃描（CT）,1972年用于顱腦疾病的診斷螺旋腦CT是一種相對新的技術，1秒鐘內(nèi)即可完成一個層面的掃描：分辨率也更高，掃描層厚可以薄至1mm。在CT上，對X線吸收高于腦實質則表現(xiàn)為增白的高密度陰影，如鈣化和出血等；對X線吸收低于腦實質則表現(xiàn)為灰黑色的低密度陰影，如壞死、水腫、囊腫及膿腫等。 CT掃描可分平掃、增強、CTA、CT灌注成像,8,CT掃描基線,掃描基線

4、 1.聽眉線：外眶上嵴到耳屏上緣 2.聽眥線：外眼眥到耳屏上緣頭 3.聽眶線：外眶下嵴到耳屏下緣顱腦掃描 一般以聽眶下線為基線向上掃至頭頂 層厚：8-10 mm, 層距：10 mm,9,CT掃描層面,1.冠狀面2.矢狀面3.橫斷面,10,腦組織CT掃描的密度變化,正常腦灰質的CT值：30-40H，正常腦白質的CT值：25-32H。低于25H為低密度，腦梗死、顱內(nèi)腫瘤繼發(fā)性壞死、囊變(低

5、密度)。高于40H為高密度，急性出血、鈣化(高密度)。脂質CT值為低于水，囊腫密度多低而均勻。,11,頭顱CT的臨床應用,主要用于腦出血、珠網(wǎng)膜下腔出血。腦梗死、腦萎縮、腦積水。腦腫瘤。腦外傷、顱內(nèi)血腫。腦炎癥性疾病腦寄生蟲病。腦發(fā)育畸形。頸椎、腰椎疾病。,12,增強頭顱CT掃描,如果存在血腦屏障的破壞(腫瘤或腦炎)，病變部位組織區(qū)域呈現(xiàn)高信號的增強效應，可以更清晰地顯示病變。,CT 增強掃描示：病灶呈腦回狀強化，擬診右

6、腦室內(nèi)以三角區(qū)為中心的占位病變，室管膜瘤？,13,CT血管造影（CTA）,CTA可清楚顯示主動脈弓、頸總動脈、頸內(nèi)動脈、椎動脈、鎖骨下動脈、Willis動脈環(huán)，以及大腦前、中、后動脈及其主要分支。對閉塞性血管病變可提供重要的診斷依據(jù)，可以明確血管狹窄的程度，清晰地顯示動脈粥樣硬化斑塊以及是否存在鈣化。,14,CT灌注成像,可在注射對比劑后顯示局部腦血流量、局部腦血流量和平均通過時間等，屬于功能性成像的范圍。在急性腦缺血發(fā)生10分鐘即可

7、顯示腦缺血區(qū)的范圍，可用于顯示缺血半暗帶；通過兩側對比了解腦血流供應和代償狀態(tài)。,15,腦梗死的CT表現(xiàn),6~24小時顯示病灶。腦水腫3-7天明顯，1周后減輕，2-3周消失?？珊喜⒊鲅?。,16,腦梗死的CT表現(xiàn),<6小時，灰質密度減低、灰白質分界不清。 。24小時后邊緣清楚的低密度灶，楔形或扇形，累及灰白質。3~7天，占位效應， 腦室變形，腦溝回消失。 3-7天水腫明顯。4~6周，負占位效應，腦軟化，繼發(fā)腦室擴大，腦溝增

8、大。側支循環(huán)較好，無損害區(qū)出現(xiàn)斑點或斑片狀較高密度。兩支吻合的動脈均供血不足時，血管吻合的邊緣區(qū)（分水嶺區(qū)）線樣梗死。,17,男性，34 歲。左側肢體不利10 小時。神清，左肢體肌力Ⅲ級。,腦CT 平掃：右側顳頂略低密度灶,18,三月后復查： CT 平掃示：右顳頂腦梗塞伴軟化。,腦CT 平掃：右側顳頂略低密度灶,19,男性，48 歲。走路不穩(wěn)伴頭暈2周余。,腦CT平掃：左側小腦梗塞,20,男性，54 歲。言語不利伴右側肢體活動不利1

9、0 天。,腦CT平掃：右側腦室前腦梗塞,21,男性，64 歲。間斷頭暈7 天，既往有小腦梗塞史。,腦CT 平掃：右側小腦不規(guī)則低密度梗 塞灶，右側丘腦0.7cm 腔梗,22,腦CT 平掃 ：右側枕葉大片狀低密度梗塞灶，并有雙丘腦腔梗,女性，76 歲。左側肢體麻木無力1月余,23,女性，67 歲。突發(fā)右側肢體抽搐，口、眼歪斜1 天,腦平CT掃 ：左側頂葉（分水嶺區(qū)）條片狀梗塞，并有左豆狀核、左右放射冠腔梗,24,女性

10、，76 歲。頭暈4 小時。血壓205/90mmHg，右側瞳孔對光反射遲鈍。,CT腦平掃：右枕葉大片狀出血性腦梗塞，腦室變形且左移，中線亦左移。顱壓增高，腦溝回消失,25,男性，63 歲。突發(fā)右側肢體活動不利、言語不清2 小時。,腦CT 平掃：左顳、頂、枕葉出血性腦梗塞，左腦室變形及中線右移,26,女性，89 歲。頭暈，右下肢活動不利3 天。查體：右下肢肌力Ⅴ級，左側肌力正常。,腦CT 平掃：左側丘腦少量出血性梗塞，并右枕葉梗塞、右丘腦腔

11、梗、 腦溝增寬、呈老年皮質萎縮性改變,27,CT顯示左側殼核出血高密度病灶,28,CT顯示右側丘腦出血高密度病灶,29,CT顯示左側顳頂葉出血高密度病灶,30,CT顯示右側橋腦出血高密度病灶,31,CT顯示左側小腦出血高密度病灶,32,CT顯示原發(fā)性腦室出血高密度病灶,33,蛛網(wǎng)膜下腔出血,34,蛛網(wǎng)膜下腔出血,35,蛛網(wǎng)膜下腔出血,36,磁共振成像,MRI是20世紀80年代初應用于臨床的一項新的影像學診斷技術。是診斷顱內(nèi)和脊髓病變最

12、重要的檢測手段。近年來又出現(xiàn)了新的磁共振成像技術，如功能性磁共振成像、磁共振血管成像、磁共振波譜分析、磁共振彌散加權成像和磁共振灌注加權成像等。,37,MRI的基本原理,MRI利用人體內(nèi)氫質子在主磁場和射頻場中被激發(fā)產(chǎn)生的共振信號經(jīng)計算機放大、圖像處理和重建后得到的磁共振成像。MRI檢查時，患者被置于磁場中，接受一系列的脈沖后，打亂組織內(nèi)的質子運動。脈沖停止后，質子的能級和相位恢復到激發(fā)前狀態(tài)，這個過程稱為馳豫。馳豫分為縱向馳豫（T

13、1）和橫向馳豫（T2）。以T1參數(shù)成像時，T1短的組織（如脂肪）產(chǎn)生強信號層白色，而T1長的組織（如體液）為低信號層黑色；反之，Ｔ2成像時，T2長的組織（液體）信號強呈白色，而Ｔ2斷的組織信號較弱呈黑色。,38,MRI的基本原理,空氣和骨質無論在T1或T2加權圖像上均為黑色。T1圖像可清晰顯示解剖細節(jié)，T2圖像有利于顯示病變。液體、腫瘤、梗死病灶和炎癥在T1加權像上呈低信號，在T2加權像上則為極易識別的高信號。心臟和大血管由于血流極

14、快，使發(fā)出脈沖至接收信號時，被激發(fā)的血液已從原部位流走，信號不復存在，因此，心臟及大血管在T1和T2加權圖像上均呈黑色，此現(xiàn)象稱流空效應。,39,MRI的優(yōu)勢,與CT比較，MRI能提供多方位和多層面的解剖學信息，圖像清晰度高，沒有電離輻射，對人體無放射性損害；不出現(xiàn)顱骨的偽影；不需要造影劑即可清楚地顯示出冠狀、矢狀和橫軸三位像；可清晰地觀察到腦干及后顱窩病態(tài)的形態(tài)、位置、大小及其與周圍組織結構的關系；對腦灰質與腦白質可以產(chǎn)生明顯

15、的對比度。可以顯示脊髓病變，對脊髓病變的診斷具有明顯優(yōu)勢。,40,MRI的臨床應用,MRI廣泛應用于腦血管疾病、脫髓鞘疾病、腦腫瘤、顱腦先天性發(fā)育畸形、顱腦外傷、各種原因所致的顱內(nèi)感染及腦變性病的診斷和鑒別診斷。MRI廣泛應用于脊髓腫瘤、脊髓炎、脊髓空洞癥、椎間盤脫出、脊椎轉移瘤和膿腫等的診斷。,41,腦卒中MRI的常用序列,T1加權成像T2加權成像液體衰減反轉回復序列（FLAIR）。彌散加權成像（DWI）。磁共振血管成像（

16、MRA）。,42,腦MRI：腦梗死（ 急性期3小時）：男，80歲，左側肢體乏力,T1加權,T2加權,水抑制,彌散成像,43,腦底動脈環(huán)的MRA表現(xiàn),44,經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）,1982年開始TCD應用于臨床，1986年三維TCD問世。TCD參數(shù)的檢測：檢測深度、血流方向、血流速度、搏動指數(shù)和頻譜形態(tài)。TCD主要用于：顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞；動靜脈畸形和動靜脈瘺供血動脈的TCD判斷；腦血管痙攣、腦動脈血流中栓子的檢測、顱內(nèi)壓增高和腦

17、死亡。,45,頸動脈彩色多普勒,頸部超聲檢測技術包括二維圖像、彩色多普勒血流顯像及脈沖多普勒頻譜分析等功能。最常檢測的血管包括雙側頸總動脈（CCA）、頸內(nèi)動脈（ICA）、頸外動脈（ECA）、椎動脈（VA）、頸內(nèi)靜脈（ICV）。,46,頸動脈彩色多普勒,二維圖像觀察指標 1.血管的位置 2.血管壁的結構 3.血管內(nèi)徑彩色多普勒血流顯像觀察指標 1.血流方向 2.彩色強弱及充盈狀態(tài),47,單光子發(fā)射計算機斷層掃

18、,SEPCT是利用發(fā)射γ光子核素成像的放射性同位素斷層顯像技術?；驹恚号R床意義：1）主要是了解腦血流和腦代謝。2）對顱內(nèi)占位性病變診斷的陽性率一般為80%左右，尤其是腦膜瘤及血管豐富的惡性度高的腦瘤，陽性率可達到90%以上。3）對急性腦血管病、癲癇、帕金森氏病、癡呆分型及腦功能的研究也有重要的價值。,48,正電子發(fā)射計算機斷層掃描,PET是利用β+衰變核素成像的放射性同位素斷層顯像技術。是近年來應用于臨床的一種無創(chuàng)傷的探索人腦生

19、化過程的技術?；驹砼R床意義：1）用于腦腫瘤的分級、預后判斷、腫瘤組織與放射性壞死組織的鑒別；2）癲癇病灶的定位；3）帕金森氏病早期診斷；4）各種癡呆的鑒別；5）腦梗死的早期可見低代謝和局部腦血流減少，氧攝取系數(shù)增加，可能有助于可逆性腦缺學和不可逆組織損傷的鑒別。,49,病例分享,50,簡要病史,患者陳某某，男，70歲。因“右側肢體無力伴口齒不清5小時”入院?；颊咧形?2點左右在騎電瓶車途中感覺右側肢體無力伴口齒不清，右下肢不能

20、站立，無頭痛，嘔吐，肢體抽搐和意識改變，半小時后自覺右側肢體無力稍有好轉，后家人將其送至我院急診，頭顱CT：顱內(nèi)腔隙性腦梗死。收住入院作進一步診治。,51,簡要病史,既往史：患者3天前有類似發(fā)作史，當時右手不能持物，持續(xù)數(shù)分鐘，未重視，未就診。有高血壓病史3年，服用“尼福達”控制血壓。 查體：BP160/70mmhg,神清，口齒不清，應答正確，雙側瞳孔直徑2.5mm，對光反射正常。右側鼻唇溝稍淺，伸舌稍右偏，頸軟，右上肢肌力：4-4-

21、4-1，右下肢肌力：4-4-4-4，左側肢體肌力5度，右側病理征陽性，左側病理征陰性。NHISS：2分。輔助檢查：頭顱CT：顱內(nèi)腔隙性腦梗死。,52,診斷及治療缺血性卒中必須考慮三個問題,病因：大動脈粥樣硬化、心源性、小動脈閉塞、 夾層動脈瘤等。發(fā)病機制：載體動脈堵塞穿支、動脈到動脈的栓塞、低灌注/栓子清除下降、混合型等。危險因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等。,53,影像學檢查,頭顱CT頭顱MRI彩超（頸動脈、心臟）

22、TCDCTADSA,54,腦CT,起病5小時CT檢查示腔隙性腦梗死可獲得的信息CT檢查的優(yōu)勢CT檢查的缺點,55,腦MRI,起病24小時后MRI檢查示腦梗死可獲得的信息MRI檢查的優(yōu)勢MRI檢查的缺點,56,頸動脈彩超,左側頸內(nèi)動脈起始端狹窄（狹窄度>75%)。右側頸總動脈分叉處后壁內(nèi)膜增厚，左側頸總動脈分叉處斑塊形成。雙側頸總動脈阻力指數(shù)增高（動脈硬化）。,57,心超,可獲得的信息。,58,頭頸部CTA,5