美國(guó)高血壓病jnc指南

1、透過(guò)2013高血壓指南更新，“知”高血壓管理之道美國(guó)JNC8新指南解讀,講者：王作豪,如何更好地管理高血壓？2013新指南提出了解決之道！,1/29/2024,,經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的等待，《2014美國(guó)成人高血壓管理指南（JNC8）》于12月18日在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）成功在線(xiàn)發(fā)布?！扒Ш羧f(wàn)喚始出來(lái)，猶抱琵琶半遮面”，美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)（JNC）第8次報(bào)告也曾被業(yè)界稱(chēng)為“JNC Late”。距離2003年JNC7

2、發(fā)布已過(guò)去了十年，真可謂十年磨一劍！,聚焦2013高血壓領(lǐng)域：指南更新，重磅來(lái)襲！,透過(guò)指南的更新，可以看出進(jìn)行高血壓管理是趨勢(shì)及精髓！,JNC8具有“四最”之稱(chēng),,耗時(shí)最長(zhǎng)的指南；,,,最精簡(jiǎn)的指南；,最具有可操作性、可執(zhí)行性、實(shí)踐性最強(qiáng)的指南,,回顧最多循證證據(jù)的指南,1/29/2024,,該指南制定專(zhuān)家組指出，與舊指南相比，新指南的證據(jù)級(jí)別更高。新指南的證據(jù)均來(lái)自于隨機(jī)對(duì)照研究，所有證據(jù)級(jí)別和推薦均根據(jù)它們對(duì)于人體健康的影響程度進(jìn)

3、行了評(píng)分。專(zhuān)家組指出，新指南旨在為高血壓人群建立一個(gè)相同的治療目標(biāo)。 不過(guò)，專(zhuān)家小組強(qiáng)調(diào)，盡管新指南提供了高血壓開(kāi)始治療的時(shí)間點(diǎn)、治療用藥以及治療目標(biāo)等。但是，指南并不能作為臨床決策的替代品，臨床醫(yī)生在具體治療時(shí)仍需考慮患者的個(gè)體差異。,2014 JNC 8 更新要點(diǎn),JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,1/29/2024,,新指南回答了三個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題： 指南制定組通過(guò)改良的德?tīng)柗品ù_定了高血

4、壓管理中三個(gè)最重要、關(guān)注度最高的問(wèn)題。,1/29/2024,,1、何時(shí)開(kāi)始降壓治療？ 專(zhuān)家組進(jìn)一步明確了需要開(kāi)始治療的血壓水平。指南推薦： 60歲以上老年人，血壓達(dá)到150/90mmHg即應(yīng)開(kāi)始降壓治療；治療目標(biāo)值如上述。但是，專(zhuān)家組強(qiáng)調(diào)，新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓，此前由Joint National Committee 7定義的高血壓水平（≥140/90 mm Hg ）仍然有效。血壓處于這一范圍的人群，

5、均應(yīng)通過(guò)生活方式進(jìn)行干預(yù)。,1/29/2024,,2、血壓治療目標(biāo)值是多少？ 新指南對(duì)以上三個(gè)問(wèn)題的回答總體概括如下： 60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為 150/90mmHg； 30-59歲高血壓患者舒張壓應(yīng)低于90mmHg。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標(biāo)值目前沒(méi)有充足的證據(jù)支持， 30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標(biāo)值也沒(méi)有證據(jù)支持。因此專(zhuān)家組推薦，這類(lèi)人群的高血壓治療目標(biāo)應(yīng)

6、低于140/90mmHg。 此外，對(duì)于60歲以下罹患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦的治療目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。,1/29/2024,ACCORD研究：強(qiáng)化降壓未能降低主要終點(diǎn),主要終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)/年,隨機(jī)、多中心、雙重2×2析因設(shè)計(jì)10251例2型糖尿病患者被納入研究，平均年齡62歲，平均病程10年，有心血管病史或2種

7、以上心血管危險(xiǎn)因素，患者被隨機(jī)分入強(qiáng)化治療組或標(biāo)準(zhǔn)治療組。,HbA1C目標(biāo)值為<6%,1/29/2024,因降壓過(guò)低而導(dǎo)致J曲線(xiàn)的發(fā)生,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,60,50,40,30,20,10,0,30,20,10,0,,,,3,,,,2,1,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5,4,3,2,1,0,35,25,15,30,20,10,5,0,,30,,,,,20,10,0,110,110-12

8、0,120-130,130-140,140-150,150-160,>160,<120,130-140,120-130,140-150,150-160,160-170,170-180,>180,112,121,126,130,133,136,140,144,149,160,60-70,71-80,81-90,91-100,>100,≤60,Adjusted HR,CV events (%),CV events (

9、%),Cardiac events (%),CV events (%),VALUE研究(高?；颊?,TNT研究(CAD患者),INVEST研究(CAD患者),ONTARCET研究(高?；颊?，主要是CAD患者),,,,,,,,,,,,,,,,,,,On-treatment SBP (mmHg)),On-treatment SBP (mmHg)),On-treatment SBP (mmHg)),On-treatment DBP (

10、mmHg)),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1/29/2024,JNC8與JNC7相比放寬降壓目標(biāo)值，簡(jiǎn)化的降壓靶目標(biāo)值易于臨床操作從整體高血壓患者群體而言在血壓降低的同時(shí)帶來(lái)心腦獲益,,,對(duì)大于60歲的患者的血壓目標(biāo)值定收縮壓為150/90 mmHg；對(duì)小于＜60歲者無(wú)論有沒(méi)有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)值為＜140/90 mmHg。,,JNC 7,JNC 8,Hypertension 2003;42;1206

11、-1252;,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,1/29/2024,,3、高血壓治療起始用藥如何選？ 指南推薦：對(duì)于不是黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），起始用藥包括ACEI類(lèi)藥物、ARB類(lèi)藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類(lèi)利尿劑； 對(duì)于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦的起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類(lèi)利尿劑。此外，指南推薦對(duì)于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療

12、起始或繼續(xù)抗高血壓治療時(shí)，應(yīng)該使用ACER類(lèi)藥物或者ARB類(lèi)藥物，以改善腎臟功能。,1/29/2024,最新指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,1/29/2024,氨氯地平唯一被指南推薦使用的長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB,基于證據(jù)的降壓藥物劑量表,,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,1/29/2024,氨氯地平符合JNC8指南對(duì)

13、藥物的推薦,抗高血壓藥物合適劑量的推薦應(yīng)建立在RCTs提高臨床獲益終點(diǎn)研究的基礎(chǔ)上。,,,,,,ACCOMPLISH研究,ALLHAT研究,VALUE研究,,ASCOT研究,心血管病高危高血壓患者主要結(jié)果：絡(luò)活喜比纈沙坦降壓幅度更大，心梗獲益顯著,高危高血壓患者主要結(jié)果：以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案冠心病獲益顯著。,合并危險(xiǎn)因素的老齡高血壓患者主要結(jié)果：絡(luò)活喜與傳統(tǒng)降壓藥一樣顯著降低心梗、卒中等心腦血管事件。,合并至少3個(gè)危險(xiǎn)

14、因素的高血壓患者主要結(jié)果：以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案顯著降低冠心病、卒中風(fēng)險(xiǎn)。,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,1/29/2024,,2014年成人高血壓治療指南（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults）包含9條推薦和一種治療流程圖來(lái)幫助醫(yī)生治療高血壓患者。,1/29/2024

15、,,推薦一在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）在90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP <150mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。強(qiáng)烈推薦——A級(jí),1/29/2024,,推薦二在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。30～59歲，強(qiáng)烈推薦——A級(jí)18~29歲，專(zhuān)家意見(jiàn)——E級(jí),1/29/20

16、24,,推薦三在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標(biāo)值。專(zhuān)家意見(jiàn)——E級(jí),1/29/2024,,推薦四在≥18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。專(zhuān)家意見(jiàn)——E級(jí),1/29/2024,,推薦五在≥18歲糖尿病患者中，在S

17、BP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。專(zhuān)家意見(jiàn)——E級(jí),1/29/2024,,推薦六對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類(lèi)利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。中等推薦——B級(jí),1/29/2024,,推薦七對(duì)一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括

18、噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB。一般黑人：中等推薦——B級(jí)；黑人糖尿病患者：輕度推薦——C級(jí),1/29/2024,,推薦八在≥18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無(wú)論其人種以及是否伴糖尿病。中等推薦——B級(jí),1/29/2024,,推薦九降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個(gè)月仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦意見(jiàn)6中另一種藥物。醫(yī)

19、生應(yīng)繼續(xù)評(píng)估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達(dá)標(biāo)。 如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量?；颊卟荒芡瑫r(shí)應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見(jiàn)6中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)，或者是須應(yīng)用超過(guò)3種藥物使血壓達(dá)標(biāo)，可選擇其他類(lèi)降壓藥。對(duì)經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者，或者是需要臨床會(huì)診的病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓專(zhuān)科醫(yī)生專(zhuān)家意見(jiàn)——E級(jí),1/29/2024,基于證據(jù)的降壓藥物劑量表,1/29/2

20、024,1/29/2024,,策略A: 先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；描述: ◎如果服用第1種藥物的初始劑量未達(dá)標(biāo)，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓； ◎如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物（噻嗪類(lèi)利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；,1/29/2024,,策略B:先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥

21、物；描述: ◎先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；,1/29/2024,C起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑描述: ◎起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑 ◎部分委員會(huì)成員推薦，若基線(xiàn)收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg，或患者血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10mm

22、Hg，可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療,,1/29/2024,,細(xì)節(jié): ◎如果使用兩種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，則選用第三種藥物（噻嗪類(lèi)利尿劑/ CB/ CEI/ RB），避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓。,圖 JNC8推薦管理流程圖,1/29/2024,JNC8推薦管理流程圖,1/29/2024,1/29/2024,幾個(gè)變化和不變,變化1、初始用什么：BB的應(yīng)用有爭(zhēng)議2、糖尿病患者選用利尿劑和

23、CCB顧慮消除。3、合并癥左右用藥選擇：影響減弱4、聯(lián)合用藥位置靠后不變1、控制血壓到目標(biāo)值以下。降壓是硬道理。在4-12周達(dá)標(biāo)。2、CKD首選ACEI和ARB3、利尿劑一線(xiàn)地位繼續(xù)穩(wěn)固4、實(shí)施生活方法干預(yù)并貫穿整個(gè)治療過(guò)程,1/29/2024,指南要結(jié)合我國(guó)實(shí)際,2012年我國(guó)高血壓患病率為24％。將近3億人。知曉率為40-50％。治療率為35-40％。達(dá)標(biāo)率為40％。鹽敏感性高血壓多見(jiàn)，占60％。高鹽低鉀攝入。血漿腎

24、素水平偏低我國(guó)是卒中大國(guó)。卒中發(fā)病率是冠心病5倍。我國(guó)高血壓患者血壓波動(dòng)大，要平穩(wěn)降壓長(zhǎng)效CCB起效緩和，藥效持久，平穩(wěn)降壓，改善血壓波動(dòng)性，控制清晨高血壓，對(duì)鹽敏高血壓療效良好，有效預(yù)防卒中。是適合中國(guó)高血壓患者的降壓藥。,1/29/2024,總 結(jié),,,,,ESC/ESH高血壓指南,宗旨：提高高血壓管理水平，有效控制血壓，降低事件是未來(lái)的臨床結(jié)果。,AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議,2014JNC8高血壓指南,血壓的