美化ckd伴高血壓典型病例的治療引發(fā)的思考

1、CKD伴高血壓典型病例的治療引發(fā)的思考,病例,患者男，55歲現(xiàn)病史：2007年診斷為2型糖尿病，長期口服二甲雙胍片，血糖控制平穩(wěn)；2009年起感頭暈、頭痛，測血170/90mmHg，斷續(xù)服藥，血壓控制欠佳，2年前癥狀再發(fā)，伴晨起面部浮腫既往史：高血壓5年，糖尿病史7年查體示血壓 165/86mmHg，面部輕度浮腫，雙肺呼吸音清，心率68次/分，律齊，各心臟瓣膜區(qū)無雜音，腹部未聞及血管雜音。相關(guān)實驗室檢查示肝功能、血脂大致

2、正常生化檢查：血肌酐151.2mmol/L；血紅蛋白107g/L；尿素9.5mmol/L；尿白蛋白 560mg/24hr；血鉀3.63 mmol/L；LDL-C 2.1mmol/L；空腹血糖 7 mmol/L；ALT 22 U/L診斷：糖尿病腎病，慢性腎功能不全（CKD3期)、高血壓II級,2,3,在座各位會認(rèn)為該CKD患者的長期風(fēng)險如何？,A.高危 B. 中危 C. 低危,在座各位會對這個臨床常見的病例

3、會予以哪些治療？（多選）,A. CCB B. ARB C. ACEI D. 利尿劑,我們的考慮,4,,老年人群存在生理功能下降，因此單純依靠GFR的CKD分期系統(tǒng)無法準(zhǔn)確判斷患者預(yù)后,Wesson L.Physiology of the human kidney. Grune & Stratton: NewYork, 1969.王曉菁, 等. 中華老年多器官疾病雜志. 2014; 13

4、(5): 396-400.,老年人群由于存在生理功能下降，其CKD患者比例很高，但部分患者遠(yuǎn)期預(yù)后卻并不差,,蛋白尿水平與患者預(yù)后顯著正相關(guān),ACR與心血管死亡風(fēng)險,ACR與全因死亡風(fēng)險,Matsushita K, et al. Lancet. 2010 Jun 12;375(9731):2073-81.,一項基于普通人群的薈萃分析納入14項檢測尿蛋白/肌酐比值（ACR）的研究和7項檢測尿蛋白的研究，分別包含105872例和11283

5、10例受試者。研究旨在分析eGFR和尿蛋白對死亡風(fēng)險的作用,,2012年的KDIGO將蛋白尿水平也納入了CKD分期系統(tǒng)中,該患者屬于不良預(yù)后極高?；颊咝枰纯砷_展腎心保護,,,綠色：低危黃色：中危橘色：高危紅色：極高危,KDIGO. Kidney Int, Suppl. 2013; 3: 1–150.,7,,目前腎內(nèi)專家和心內(nèi)專家均認(rèn)為CKD伴蛋白尿患者應(yīng)優(yōu)先選擇RASI,James PA, et al. JAMA,2014

6、,311(5):507-520.Mancia G, et al. J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357.Taler SJ, et al. Am J Kidney Dis. 2013 Aug;62(2):201-13.,,8,,由于患者過去用藥不規(guī)律，我們進一步?jīng)Q定使用副作用較小，依從性較高的ARB,Pitt B, et al. Lancet. 2000 May 6;355(9215):

7、1582-7.,一項隨機雙盲對照研究，入選3152例患者，分別服用氯沙坦和卡托普利，中位隨訪555天，評估全因死亡，猝死和心臟驟停復(fù)蘇,患者比例（%）,不良反應(yīng),藥物引起的不良反應(yīng),咳嗽,心衰,氯沙坦卡托普利,*組間P ≤0.001,9,,各類ARB均有相關(guān)RCT證據(jù)，ARB中如何選藥?,10,在用藥方面，我們面臨的問題,,真實世界研究提示：各類ARB產(chǎn)生的臨床效果并不一致,在一項觀察性研究中，入選170000例患者，評估使用

8、ARB治療的患者與使用非ARB降壓藥物的患者的血壓達標(biāo)率和心血管事件發(fā)生率,Petrella R, et al. Clin Ther. 2011; 33(9): 1190-203,使用厄貝沙坦的患者心血管事件率最低,11,Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,一項隨機對照研究 ，入組1715例患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上隨機給予厄貝沙坦、氨氯地平或安慰劑，主要研究終點：進展

9、至終末期腎病，肌酐雙倍升高，或死亡的事件率,主要終點事件相對風(fēng)險下降%,厄貝沙坦vs氨氯地平（P=0.006）,厄貝沙坦vs安慰劑（P=0.02）,,IDNT研究顯示，無論與安慰劑還是CCB比較，厄貝沙坦均顯著降低腎臟復(fù)合終點事件風(fēng)險,,CKD患者中各類ARB心臟保護RCT對比,,JNC8聲明：對于30-70歲的伴隨高血壓的CKD患者，起始選用ARB相比使用CCB可降低心衰風(fēng)險理由：該聲明基于一項研究(IDNT)。IDNT研究

10、包含1715例受試者，證據(jù)等級良好。IDNT比較了ARB（厄貝沙坦）與CCB（氨氯地平）或安慰劑的作用。心衰是預(yù)先設(shè)定的心血管二級事件終點。ARB組相比CCB組顯著降低心衰風(fēng)險達35%（P=0.004）。,Supplement to 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report by the panel

11、appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8):507-520.,13,,最終我們開出的處方,厄貝沙坦150mg QD,14,,患者1年血壓、尿蛋白和肌酐變化,尿蛋白下降血壓下降血肌酐輕微升高血鉀輕微升高,,CKD患者血壓單藥往往無法控制,16,,JNC8建議對單藥無法控制的高血壓可加大單藥劑量或聯(lián)合另一類降壓藥,James PA, et al. JAMA,2014

12、,311(5):507-520.,17,,同時國內(nèi)外研究均顯示高劑量厄貝沙坦表現(xiàn)出更強的腎保護作用,900mg厄貝沙坦相比300mg進一步顯著降低UAE和白蛋白清除分?jǐn)?shù)（P均<0.05）；同時使用900mg的患者中無一例發(fā)展至高鉀血癥——Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8單倍劑量治療蛋白尿無效的CKD伴高血壓者，使用高劑量總有效率達76.9%，無一例發(fā)展至高鉀血癥——中華內(nèi)科雜志2011年

13、12月第50卷第12期,Rossing K, Schjoedt KJ, Jensen BR, et al. Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8.李新，陳向東，李忠心。中華內(nèi)科雜志2011年12月第50卷第12期。,18,,我們將厄貝沙坦劑量調(diào)整至300mg qd，患者1年的血壓、尿蛋白、肌酐和血鉀變化,患者尿蛋白進一步下降血壓控制在140左右血鉀略微升高血肌酐略微升高,,各指南對CKD患者血壓閾

14、值并無定論,James PA, et al. JAMA,2014,311(5):507-520.Mancia G, et al. J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357.Taler SJ, et al. Am J Kidney Dis. 2013 Aug;62(2):201-13.,,20,,考慮到強化降壓可能無法進一步改善患者預(yù)后,SBP<120mmHg,SBP<140mm

15、Hg,P=NS,*非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡,研究納入4678例受試者，其中1726例CKD患者。時患者隨機接受強化降壓治療或標(biāo)準(zhǔn)降壓治療。主要觀察終點為非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡,Papademetriou V. Circulation. 2013; 128: A14035,21,,長期厄貝沙坦300mg QD,22,我們決定,目前患者情況,23,面部浮腫消失血壓控制在130~140/70~80mmH