鼻咽癌化療伴高血壓的護(hù)理

1、14W 周曉艷,鼻咽癌化療伴高血壓的護(hù)理,1416： 葉清華 346497　性別：女　年齡：60診斷：鼻咽癌現(xiàn)病史：第一次入院(2012.06.06-07.23）患者2年余前出現(xiàn)左耳聽力下降，10月余前起患者又出現(xiàn)左眼球固定，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予對(duì)癥治療無好轉(zhuǎn)。于2012.04至北京同仁醫(yī)院就診，考慮為鼻咽癌又至我院就診 間接鼻咽鏡下示鼻咽頂偏左側(cè)壁見新生物，活檢證實(shí)鼻咽非角化性癌2012.06.05起在我科行根治性放療，鼻咽部病

2、灶外照射70.4GY/32FX，陽性淋巴結(jié)66GY/32FX,亞臨床病灶及高危頸部淋巴引流區(qū)60Gy/32Fx，同側(cè)下頸淋巴引流區(qū)54GY/32FX。6.8、6.29行“DDP40mgd1-3”同期化療2療程，放化療過程順利。第二次入院(2012.08.06-08）患者放化療后2周，患者目前左眼球外展受限，無頭痛，無飲水嗆咳。入院擬行輔助化療。,簡要病史,輔助檢查,查MRI提示鼻咽癌顱底廣泛浸潤，左側(cè)翼腭窩受累，兩側(cè)咽后和左側(cè)頸部

3、淋巴結(jié)腫大，可符合鼻咽癌表現(xiàn)病理：鼻咽非角化性癌肝腎功能，電解質(zhì)白球比例：1.39，偏低、鎂：0.69mmol/l,偏低尿、糞常規(guī)：正常范圍,治療經(jīng)過,08-13　予DXM10粒口服三天08-14　予艾素100mg d1；DDP35mg d1-3；5-FU civ120h化療08-20 血常規(guī)：白細(xì)胞0.5 *109/L，中性粒細(xì)胞未檢出，遵醫(yī)囑給予紫外線照射QD、惠爾血225ug皮下注射BID、西力欣2.25g

4、補(bǔ)液抗炎支持治療BID08-21 6：00體溫38.9℃，予以冰袋物理降溫及抽取血培養(yǎng)+藥敏,改用羅氏芬2g抗感染治療QD08-23 血常規(guī)恢復(fù)正常08-24 停用紫外線照射及升白治療,并停用抗生素,治療情況,患者目前食欲欠佳, 仍有發(fā)熱,繼續(xù)予以補(bǔ)液支持治療口服抗高血壓藥代文,每天一次，每次80mg,護(hù)理措施,心理護(hù)理飲食護(hù)理發(fā)熱護(hù)理監(jiān)測(cè)血象預(yù)防跌倒護(hù)理用藥護(hù)理口腔護(hù)理病情觀察放療后健康指導(dǎo),心理

5、護(hù)理,熱情接待病人，主動(dòng)介紹周圍環(huán)境，向病人解釋放療的相關(guān)知識(shí)，消除患者的心理恐懼。為患者提供舒適安靜的休息環(huán)境，創(chuàng)造良好的氣氛，減少不良刺激，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者積極配合醫(yī)生，輕松愉快的完成治療。,飲食護(hù)理,選擇富含蛋白質(zhì)、熱量、維生素、低鹽、低脂的食物，少量多餐，多食新鮮水果蔬菜，避免食用熱性、油炸及油膩的食物。食用高纖維蔬菜，多飲水，以緩解化療副反應(yīng)。經(jīng)常服用抗癌防癌食物，如：蘿卜、蘆筍、蘑菇等。對(duì)化療反應(yīng)嚴(yán)重

6、者給予對(duì)癥支持治療,發(fā)熱護(hù)理,降溫措施：加強(qiáng)通風(fēng)、調(diào)整蓋被、限制活動(dòng)、物理降溫進(jìn)清淡易消化流質(zhì)或者半流質(zhì)，增加水分?jǐn)z入，每天2500-3000ml保持清潔和舒適：如有大量出汗應(yīng)及時(shí)擦干、更換衣褲，保持皮膚清潔密切觀察體溫變化：每天三次測(cè)體溫，采用降溫措施后半小時(shí)應(yīng)復(fù)測(cè)體溫,監(jiān)測(cè)血象,化療期間應(yīng)每周查血常規(guī)1~2次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨髓抑制情況。囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。白細(xì)胞低于3*109/L, 血小板低于80*10

7、9/L，并給予藥物對(duì)癥治療，必要時(shí)給予保護(hù)性隔離。,預(yù)防跌倒護(hù)理,房間內(nèi)有充足的光線，地板干凈、不潮濕危險(xiǎn)環(huán)境要有警告標(biāo)示，有潛在危險(xiǎn)的障礙物必須及時(shí)移開鎖好床、輪椅的輪子，確保其安全呼叫器放于患者易取位置避免患者穿大小不合適的鞋及長短不合適的褲子引導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境當(dāng)患者頭暈時(shí)，確保其在床上休息。當(dāng)患者活動(dòng)時(shí)，確保有人陪伴對(duì)患者及家屬進(jìn)行教育并提供預(yù)防措施及時(shí)回應(yīng)患者的呼叫定時(shí)進(jìn)行安全巡視，教會(huì)患者和家屬使用床欄,用

8、藥護(hù)理,化療常見的不良反應(yīng)：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝腎功能損害、口腔潰瘍等此外艾素還會(huì)有過敏反應(yīng)（低血壓和支氣管痙攣、呼吸困難）、體液潴留、皮膚反應(yīng)（紅斑，主要見手足）、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)和肌肉痛等,用藥護(hù)理,減輕胃腸道反應(yīng)化療的病人常有食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng)。有些強(qiáng)刺激性化療藥更易導(dǎo)致頻繁嘔吐，且不易控制在用止吐藥的同時(shí)，向患者做好解釋工作，解除思想顧慮應(yīng)對(duì)嘔吐的次數(shù)、數(shù)量、性質(zhì)做好詳細(xì)記錄，及時(shí)糾正水電

9、解質(zhì)失衡患者嘔吐后應(yīng)立即給予溫水漱口，擦洗面部，更換被褥，使患者舒適干凈必要時(shí)給昂丹司瓊等止吐藥物，使癥狀有所減輕進(jìn)餐時(shí), 注意食物的感觀性狀，調(diào)理飲食以促進(jìn)食欲，給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的飲食環(huán)境，給予易消化、富于營養(yǎng)的食物，必要時(shí)靜脈供給營養(yǎng),,注意液體補(bǔ)充，觀察尿液情況順鉑的代謝產(chǎn)物可溶性差，對(duì)腎臟有損害，特別是在大劑量應(yīng)用順鉑時(shí)應(yīng)給予水化，鼓勵(lì)患者多飲水，必須準(zhǔn)確記錄出入量，除了堿化尿液外應(yīng)密切觀察尿液的性狀、顏色、量，以防止

10、藥源性腎臟損害,,預(yù)防體液潴留和過敏反應(yīng)治療期間須口服地塞米松。在滴注前一天使用，持續(xù)3天滴注開始15分鐘內(nèi)速度宜慢，觀察無過敏反應(yīng)，靜脈滴注一小時(shí),用藥指導(dǎo),代文（纈沙坦膠囊）適應(yīng)癥：治療輕、中度高血壓用法：每天一次，每次80mg，在進(jìn)餐時(shí)或空腹服用。建議每天在同一時(shí)間服藥禁忌：對(duì)本品過敏者以及妊娠,,用藥注意事項(xiàng)：低鈉或血容量不足極少數(shù)情況下，用藥開始時(shí)，可能出現(xiàn)癥狀性低血壓。應(yīng)在用藥前糾正低鈉和血容量不足。如發(fā)生低血

11、壓，應(yīng)讓患者平臥，必要時(shí)靜注生理鹽水。血壓穩(wěn)定后可以繼續(xù)本品治療。腎功能不全腎功能不全患者不需要調(diào)整劑量。但由于沒有嚴(yán)重病例的資料（肌酐清除率小于10ml/min），因此使用時(shí)需注意。肝功能不全肝功能不全患者不需要調(diào)整劑量，對(duì)膽道梗阻患者使用應(yīng)特別小心。,口腔護(hù)理,在化療期間，囑咐患者用軟毛牙刷刷牙，保持口腔清潔，正確刷牙多飲水，可選擇綠茶（如出現(xiàn)貧血時(shí)勿飲，以免影響鐵的吸收），也可西洋參、金銀花、菊花泡飲選擇富含維生素C果

12、汁等飲品，避免碳酸飲料及刺激性食物,病情觀察,化療期間，注意觀察有無化療不良反應(yīng)，加強(qiáng)巡視，注意觀察血壓、脈博、呼吸及患者皮膚等并發(fā)癥的發(fā)生在化療期間，常發(fā)生嚴(yán)重的骨髓抑制，感染和出血等并發(fā)癥。應(yīng)注意有無牙齦出血、鼻出血，皮膚出血點(diǎn)及瘀斑，口腔粘膜有無充血、水腫、炎癥、潰瘍形成。注意監(jiān)測(cè)血壓變化以及了解病人服藥情況，將血壓控制在理想狀態(tài)。耐心傾聽患者不適主訴，如有頭暈、心悸、耳鳴等血壓升高癥狀應(yīng)囑患者休息，并立即監(jiān)測(cè)血壓，通知醫(yī)

13、生處理,放療后的健康指導(dǎo),保持放療區(qū)域皮膚清潔、干燥，避免損害，放療結(jié)束后1－2個(gè)月不能用肥皂和沐浴露擦洗局部皮膚，可用溫水輕輕沾洗務(wù)必堅(jiān)持功能鍛煉和鼻咽沖洗放療后口干很難恢復(fù)，需要多飲水、勤漱口、正確刷牙來保持口腔清潔放療后牙齒可能松動(dòng)，牙冠脫落，一般需3年以上才能拔牙注意空氣新鮮和流通，預(yù)防呼吸道感染放療結(jié)束后可能出現(xiàn)顏面部、頸部皮膚腫脹，這是放療導(dǎo)致的淋巴回流不暢引起，3－6個(gè)月后能逐漸恢復(fù)正常養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣及作息

14、規(guī)律，可適當(dāng)活動(dòng)，如散步、氣功等，以增強(qiáng)體制,高血壓相關(guān)知識(shí),概述病因臨床表現(xiàn)診斷治療護(hù)理措施,概述,高血壓：以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾??；是多種心、腦血管疾病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg即為高血壓,病因,遺傳精神緊張、壓力大缺乏運(yùn)動(dòng)肥胖食鹽過多、口味過重吸煙、酗酒,臨床表現(xiàn),頭昏、眩暈、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸、耳鳴體征：主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)　　　

15、　主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音,診斷,定期而正確測(cè)量血壓安靜休息15分鐘非藥物狀態(tài)非同日測(cè)量≥3次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)排除繼發(fā)性高血壓偶測(cè)一次血壓增高不能診斷,血壓的水平和分級(jí),治療,降壓目標(biāo)：降低血壓至正常范圍或接近正常范圍防止和減少靶器官損害及并發(fā)癥逆轉(zhuǎn)、恢復(fù)已受損的靶器官降低病死率和致殘率,非藥物治療,堅(jiān)持預(yù)防為主非藥物治療有輕度降壓作用具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運(yùn)動(dòng)控制體重戒煙限酒心理平衡,藥物治療,適用于

16、高血壓2級(jí)或以上病人合并糖尿病或已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)6個(gè)月升高，非藥物治療不能控制,高血壓藥,種類及機(jī)制鈣拮抗劑：阻滯鈣通道，松弛小動(dòng)脈平滑肌血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：阻斷血管緊張素Ⅰβ-受體阻滯劑：減少心排出量、抑制腎素分泌、抑制交感神經(jīng)活性利尿劑：排鈉排水、降低血容量,鈣拮抗劑（CCB）,特點(diǎn)：不降低重要器官的血液供應(yīng)，對(duì)血脂、血糖的代謝沒有影響。幾乎可以與

17、每類抗高血壓藥聯(lián)合使用。高血壓治療中一類非常重要的藥物。常用藥：硝苯地平控釋片(拜新同)、非洛地平(波依定)、氨氯地平(絡(luò)活喜)、維拉帕米(異搏定)、地爾硫卓(合貝爽)適用于：各種程度高血壓以及高血壓伴有糖尿病、哮喘、高脂血癥、腎功能不全或心絞痛患者 相對(duì)禁用于：快速性心律失常、充血性心力衰竭不良反應(yīng)：擴(kuò)血管-反射性交感興奮-頭痛、顏面潮紅、下肢腫、反射性心動(dòng)過速、便秘,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,特點(diǎn)：良好的

18、靶器官保護(hù)和預(yù)防心血管事件的發(fā)生，是一類安全有效的降壓藥種類最多，適應(yīng)癥最廣常用藥：卡托普利(開搏通)、貝那普利(洛汀新)、依那普利(依蘇)、培哚普利(雅施達(dá))、雷米普利(瑞泰)適用于：高血壓合并糖尿病、心功能不全、腎損害有蛋白尿絕對(duì)禁用于：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄不良反應(yīng)：可有干咳，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫ACEI應(yīng)避免與保鉀利尿劑和補(bǔ)鉀制劑合用，如安體舒通、氨苯蝶啶、阿米洛利、氯化鉀等，以免高鉀血癥的危

19、險(xiǎn),血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）,作用：與ACEI相似，但副作用更小常用藥：氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)、厄貝沙坦(安搏維),利尿劑,特點(diǎn)：使用最早，最常用的降壓藥物降壓作用顯著，價(jià)格低廉常用藥：雙氫氯噻嗪、阿米洛利、吲達(dá)帕胺(壽比山)、螺內(nèi)酯適用于：輕中度高血壓、尤其老年或并心衰時(shí)禁用于：痛風(fēng)、腎功能不全者禁用不良反應(yīng)：對(duì)血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響,利尿劑,預(yù)防低鉀血癥利尿劑降壓藥會(huì)導(dǎo)致低血鉀者

20、，主要是噻嗪類排鉀利尿劑。保鉀利尿劑不僅不會(huì)產(chǎn)生低鉀，還可使血鉀升高。服用利尿劑若引起缺鉀，患者會(huì)出現(xiàn)乏力、肌無力、惡心、嘔吐、腸蠕動(dòng)減弱、心律失常等癥狀。預(yù)防要點(diǎn)是服用排鉀利尿劑時(shí)，應(yīng)定期檢測(cè)血鉀，視血鉀水平給予補(bǔ)充。一旦產(chǎn)生低鉀可停服排鉀利尿劑，鼓勵(lì)多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。也可口服氯化鉀(補(bǔ)達(dá)秀)或門冬氨酸鉀鎂糾正；嚴(yán)重缺鉀時(shí)，則需靜脈滴注氯化鉀。而ACEI/ARB有保鉀作用，兩種藥物可聯(lián)合使用。,

21、β受體阻滯劑,常用藥：美托洛爾(倍他樂克)、比索洛爾(康可)、卡維地洛(絡(luò)德)適用于：輕中度高血壓、靜息下心率偏快的青年患者或合并冠心病的患者禁用于：禁用于哮喘、慢阻肺、傳導(dǎo)阻滯慎用于運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者不良反應(yīng)：加重氣管痙攣，抑制心肌收縮及傳導(dǎo)；同時(shí)該類藥物還會(huì)影響糖脂代謝，可增加糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),用藥原則,小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個(gè)體化治療,護(hù)理措施

22、,心理護(hù)理飲食指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)與休息用藥指導(dǎo)受傷的預(yù)防直立性低血壓食物預(yù)防和處理健康宣教,心理護(hù)理,得了高血壓要重視，但不要緊張指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，使用放松技術(shù)，如心理訓(xùn)練、音樂治療和緩慢呼吸等。減輕精神壓力，保持健康的心理狀態(tài)對(duì)易激動(dòng)的病人應(yīng)做好家屬工作，給病人以理解、寬容與支持，保證病人有安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境,飲食指導(dǎo),限制鈉鹽的攝入：飲食應(yīng)以清淡為宜，少吃咸食，每天吃鹽應(yīng)以6克以下為宜少吃甜食減少脂肪攝入；宜多吃含

23、優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素的食物，如魚、牛奶、瘦肉、雞蛋、豆制品；控制體重控制總熱量攝入戒煙限酒：提倡飲白酒，如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩宜多食含鉀、鈣多的食物：如：黃豆、小豆、番茄、西葫蘆、芹菜、鮮蘑菇及各種綠葉蔬菜；水果有橘子、蘋果、香蕉、梨、獼猴桃、柿子、菠蘿、西瓜等含鉀多食物；奶制品、豆制品、蝦皮、海帶、黑木耳、核桃、沙丁魚、雞蛋等均含鈣豐富增加粗纖維食物的攝入，預(yù)防便秘,運(yùn)動(dòng)與休息,適當(dāng)休息，保

24、證充足的睡眠根據(jù)年齡及病情選擇合適的運(yùn)動(dòng)，如慢跑或步行、打太極拳、氣功等避免競技性運(yùn)動(dòng)和力量型運(yùn)動(dòng)如球類比賽、舉重、俯臥撐等注意勞逸結(jié)合，運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、頻率、強(qiáng)度以不出現(xiàn)不適為度重癥的病人應(yīng)增加臥床休息的時(shí)間,用藥指導(dǎo),強(qiáng)調(diào)長期藥物治療的重要性告知有關(guān)降壓藥物的名稱、劑量、用法、作用及副作用，并提供書面材料指導(dǎo)病人正確服用藥物：不可漏服、少服、多服藥、擅自停藥密切觀察用藥效果：定時(shí)測(cè)量血壓并記錄，觀察用藥與血壓的關(guān)系,受傷的

25、預(yù)防,定時(shí)測(cè)量病人血壓并做好記錄病人有頭暈、眼花、耳鳴、視力模糊等癥狀時(shí)，應(yīng)囑病人臥床休息，上廁所或外出時(shí)有人陪伴，若頭暈嚴(yán)重，應(yīng)協(xié)助在床上大小便伴惡心、嘔吐的病人，應(yīng)將痰盂放在病人伸手可及處，呼叫器也應(yīng)放在病人手邊，防止取物時(shí)跌倒避免迅速改變體位、活動(dòng)場(chǎng)所光線暗、病室內(nèi)有障礙物、地面滑、廁所無扶手等危險(xiǎn)因素，必要時(shí)病床加用床欄,直立性低血壓的預(yù)防和處理,直立性低血的表現(xiàn)：乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等；在聯(lián)合用藥、服首劑藥

26、物或加量時(shí)應(yīng)特別注意指導(dǎo)病人預(yù)防直立性低血壓的方法：避免長時(shí)間站立，尤其在服藥后最初幾個(gè)小時(shí)改變姿勢(shì)，特別是從臥、坐位起立時(shí)動(dòng)作宜緩慢服藥時(shí)間可先在平靜休息時(shí)，服藥后繼續(xù)休息一段時(shí)間再下床活動(dòng)，如在睡前服藥，夜間起床排尿時(shí)應(yīng)注意避免用過熱的水洗澡或蒸汽浴更不宜大量飲酒在直立性低血壓發(fā)生時(shí)應(yīng)采取下肢抬高位平臥，以促進(jìn)下肢血液回流,健康宣教,使病人和家屬了解血壓升高導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器損害的主要表現(xiàn)以及其的嚴(yán)重性，告知患者

27、可能因直立性低血壓等引發(fā)的跌倒的危險(xiǎn)，以引起病人及家屬足夠的重視囑咐患者堅(jiān)持長期的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療，血壓控制在接近正常的水平，以減少對(duì)靶器官的進(jìn)一步損害教會(huì)病人及家屬正確測(cè)量血壓的方法血壓穩(wěn)定后，也應(yīng)1-2周測(cè)一次血壓指導(dǎo)患者家屬自我監(jiān)測(cè)病情，如血壓控制不滿意或出現(xiàn)心動(dòng)過緩、突然眼花、頭暈、惡心嘔吐、視物不清、偏癱、失語、意識(shí)障礙等要立即就診復(fù)診時(shí)間?低?；蛑形Ｕ撸?～3個(gè)月隨診1次? 高危者，至少每1個(gè)月隨診1