橫結(jié)腸部分切除術(shù)描述

1、護(hù)理查房,2011.5.13,查房目的,使全科人員了解腸套疊的原因，橫結(jié)腸切除的手術(shù)配合,腸套疊,腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過(guò)障礙。腸套疊占腸梗阻的15%～20%。有原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腸套疊多發(fā)生于嬰幼兒，繼發(fā)性腸套疊則多見(jiàn)于成人,腸套疊的臨床表現(xiàn),1.多發(fā)于嬰幼兒，特別是2歲以下的兒童。2.典型表現(xiàn)腹痛、嘔吐、便血及腹部包塊。3.成人腸套疊臨床表現(xiàn)不如幼兒典型，往往表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作，較少

2、發(fā)生血便。成人腸套疊多與器質(zhì)性疾病有關(guān)（尤其是腸息肉和腫瘤）。,腸套疊的分類,1.可分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腸套疊發(fā)生于無(wú)病理變化的腸管，多發(fā)生于小兒。小兒腸蠕動(dòng)活躍，在添加輔食的年齡，可因腸蠕動(dòng)紊亂而發(fā)生腸套疊。小兒的上呼吸道或胃腸道感染，常合并腸系膜淋巴結(jié)的腫大，也可能影響腸管的正常蠕動(dòng)而致腸套疊。成人的腸套疊多發(fā)生在有病變的腸管，如良性或惡性腫瘤、息肉、結(jié)核、粘連以及梅克爾憩室，可影響腸管的正常蠕動(dòng)，成為腸套疊的誘發(fā)因素。有時(shí)

3、腸蛔蟲癥、痙攣性腸梗阻也是發(fā)病因素。腺病毒感染與發(fā)病有關(guān)，在感染時(shí)回腸遠(yuǎn)端呈較顯著的肥大和腫脹而作為套疊的起點(diǎn)。少數(shù)小兒的腸套疊有明顯的機(jī)械因素，如梅克爾憩室、息肉、腫瘤、腸壁血腫（如過(guò)敏性紫癜）等作為誘因而成為套疊起點(diǎn)?！?.胃腸道的任何部位均可發(fā)生腸套疊，根據(jù)套疊的部分可以分為空腸套空腸、空腸套回腸、回腸套回腸、回腸套盲腸、回腸套結(jié)腸、結(jié)腸套結(jié)腸（偶見(jiàn)乙狀結(jié)腸套入直腸）等，其中以回腸套盲腸，即回盲型最常見(jiàn)；小腸套小腸即小腸型較少見(jiàn)

4、；結(jié)腸套結(jié)腸或稱結(jié)腸型很少見(jiàn)?？漳c上端逆行套入胃內(nèi)，更為罕見(jiàn)。被套入的腸段進(jìn)入鞘部后，其頂點(diǎn)可繼續(xù)沿腸管推進(jìn)，腸系膜也被牽入，腸系膜血管受壓迫，造成局部循環(huán)障礙，逐漸發(fā)生腸管水腫，腸腔阻塞，套入的腸段被絞窄而壞死，鞘部則擴(kuò)張呈缺血性壞死，甚至穿孔而導(dǎo)致腹膜炎。,腸套疊的檢查,空氣或鋇劑灌腸X線檢查可見(jiàn)空氣或鋇劑在套疊處受阻，阻端鋇劑呈“杯口狀”，甚至呈“彈簧”狀陰影。,手術(shù)方式：橫結(jié)腸部分切除術(shù),,結(jié)腸的相關(guān)解剖,結(jié)腸長(zhǎng)約1.5m，約為

5、小腸的1/4。結(jié)腸外觀上有4個(gè)特征，易與小腸鑒別：①結(jié)腸帶：是結(jié)腸壁縱肌層集聚而成的3條縱帶，自盲腸端至乙狀結(jié)腸直腸交界處；②結(jié)腸袋：因結(jié)腸帶較短而結(jié)腸較長(zhǎng)，引起腸壁皺縮成囊狀；③脂肪垂（腸脂垂）：是結(jié)腸的臟層腹膜下脂肪組織集聚而成，沿結(jié)腸帶分布最多，在近端結(jié)腸較扁平，在乙狀結(jié)腸則多呈帶蒂狀；④腸腔較大，腸壁較薄。,,結(jié)腸分為盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸等。結(jié)腸的功能主要是吸收水分和儲(chǔ)存糞便。吸收作用以右半結(jié)腸為主，因其內(nèi)容物為液體、

6、半液體及軟塊樣，故主要吸收水分、無(wú)機(jī)鹽、氣體、少量的糖和其他水溶性物質(zhì)，但不能吸收蛋白質(zhì)與脂肪。若右半結(jié)腸蠕動(dòng)降低，則加強(qiáng)吸收能力；橫結(jié)腸內(nèi)若有硬的糞塊，常導(dǎo)致便秘。左半結(jié)腸的內(nèi)容物為軟塊、半軟塊或固體樣，故僅能吸收少量的水分、鹽和糖。若左半結(jié)腸腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，則降低吸收能力，常有腹瀉或稀便。結(jié)腸黏膜僅能分泌黏液，使黏膜潤(rùn)滑，以利糞便通過(guò)。切除結(jié)腸后，吸收水分的功能逐漸由回腸所代替，故主要對(duì)切除結(jié)腸的任何部分，甚至全部，也不致造成永久性代謝

7、障礙。,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備1.飲食  術(shù)前3～5d進(jìn)半流食，術(shù)前1～2d進(jìn)清流食。2.內(nèi)服瀉藥 術(shù)前3d每晚口服25%硫酸鎂30ml或蓖麻油0ml。3.機(jī)械性腸道灌洗  術(shù)前3d，每晚鹽水灌腸1次，術(shù)前晚清潔灌腸。4.口服抗生素 下述方案可任選一種：①新霉素1g，紅霉素0.5g，術(shù)前1d 8時(shí)、14時(shí)、18時(shí)、22時(shí)各服1次；②卡那霉素1g，甲硝羥乙唑0.4g，術(shù)前3d，3次/d。5.其他藥物 &

8、#160;維生素K4～8mg，4次/日。注意水與電解質(zhì)平衡。必要時(shí)，術(shù)前1d靜脈輸入適量的水與電解質(zhì)溶液。為避免結(jié)腸準(zhǔn)備過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)供給不足，可用要素飲食替代半流食和全流食。要素飲食本身可導(dǎo)致輕微腹瀉，故應(yīng)減少或不給瀉藥。如用要素飲食達(dá)1周左右，則口服瀉藥及腸道灌洗均可免除，但仍需服抗生素及維生素K。6.全胃腸道灌洗法  手術(shù)前日中餐給流食，午餐后3h開始做全胃腸道灌洗。灌洗液為等滲的電解質(zhì)溶液或用溫開水1000ml加氯化鈉

9、6g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀0.75g配制的溶液，經(jīng)胃管注入或口服，每小時(shí)灌入2000～3000ml，直到肛門排出的液體清潔無(wú)糞渣為止。該法優(yōu)點(diǎn)是快速、效果好并可免除饑餓狀態(tài)。缺點(diǎn)是易致腹脹，可引起水鈉潴留，故心、肝、腎功能不全者不宜應(yīng)用。,手術(shù)步驟,1.橫結(jié)腸中部癌，隨中結(jié)腸動(dòng)脈的左、右支轉(zhuǎn)移至腸系膜上動(dòng)脈區(qū)淋巴結(jié)。手術(shù)應(yīng)將大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸及其系膜、淋巴結(jié)等全部切除，再游離升結(jié)腸及降結(jié)腸，做結(jié)腸對(duì)端吻合。橫結(jié)腸癌常與附近臟器粘連，如

10、胃大彎、小腸等，或浸潤(rùn)至胰腺體尾部，手術(shù)時(shí)如有可能應(yīng)將粘著的組織一并切除。對(duì)引起梗阻的晚期癌腫，可做回腸末端與降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸吻合，以解除梗阻癥狀。,手術(shù)步驟,2.結(jié)腸肝曲癌隨右結(jié)腸動(dòng)脈及中結(jié)腸動(dòng)脈轉(zhuǎn)移至腸系膜上動(dòng)脈區(qū)淋巴結(jié)。切除范圍應(yīng)包括回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸大部分、中結(jié)腸動(dòng)脈及其周圍淋巴結(jié)。此外，腫瘤常侵犯肝右葉下緣，從該處可向肝臟廣泛轉(zhuǎn)移或向肝門處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故當(dāng)病情許可時(shí)，同時(shí)將肝右葉部分切除，以增加手術(shù)的徹底性 。,術(shù)中的注意

11、要點(diǎn),1.結(jié)腸癌的擴(kuò)散主要通過(guò)淋巴、血管、直接浸潤(rùn)及腹膜腔內(nèi)種植等途徑，其中最主要的是經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移。所以結(jié)腸癌手術(shù)時(shí)，強(qiáng)調(diào)廣泛切除癌腫部位的淋巴引流區(qū)域是必要的。肝曲結(jié)腸癌還需廓清中結(jié)腸動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。橫結(jié)腸癌要將中結(jié)腸動(dòng)、靜脈自根部切斷、結(jié)扎，重點(diǎn)廓清中結(jié)腸動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，距癌腫10cm切斷橫結(jié)腸及所屬大網(wǎng)膜。2.有資料證明，若在手術(shù)開始時(shí)，先在距離腫瘤上、下端10cm處以線結(jié)扎，閉塞腸腔，手術(shù)后檢查切除的標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)在被結(jié)扎的腸

12、腔內(nèi)，有脫落的癌細(xì)胞，而在結(jié)扎以外的腸腔內(nèi)則未見(jiàn)癌細(xì)胞。因此，手術(shù)時(shí)應(yīng)先將預(yù)定切除的腸管上、下端結(jié)扎，以阻止癌細(xì)胞在腸腔內(nèi)播散。3.有結(jié)腸梗阻者，回盲部結(jié)腸脹大，腸壁變薄，易在游離中損傷腸管，糞便污染腹腔，故應(yīng)先給予減壓，然后再游離腸管。4.右結(jié)腸動(dòng)脈變異較多，術(shù)中一定要在充分顯露回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈關(guān)系后，根據(jù)血運(yùn)情況決定結(jié)扎血管的平面。5.鈍性分離腹膜后脂肪時(shí)，往往因撕裂小血管引起滲血，用溫鹽水墊壓迫即能止血。

13、對(duì)活躍的出血點(diǎn)，應(yīng)予以結(jié)扎。在腹膜后分離中，也要保護(hù)好右輸尿管，以免誤傷。6.分離腸系膜時(shí)，注意保留腸管斷端附近腸系膜的血管，以免影響吻合口的血液供應(yīng)。吻合時(shí)，腸的切緣不可翻入過(guò)多，以免引起吻合口狹窄。一般翻入0.3cm較為合適。7.對(duì)不能根治切除者，應(yīng)力爭(zhēng)做姑息性切除。這時(shí)對(duì)解除梗阻、出血、疼痛及機(jī)體中毒有一定作用，較曠置術(shù)為好。8.手術(shù)完畢后，應(yīng)用多量鹽水沖洗腹腔及腹膜后間隙，吸凈積血及血塊，再用500ml蒸餾水沖洗，利用其低

14、滲的特點(diǎn)，有可能破壞癌細(xì)胞。最后可再用噻替哌10mg溶于300ml蒸餾水沖洗，并吸凈腹腔內(nèi)的液體。因?yàn)榻Y(jié)腸癌切除術(shù)后從創(chuàng)口的沖洗液中，可找到具有活力的癌細(xì)胞，此等細(xì)胞種植于網(wǎng)膜及腹膜表面，是手術(shù)后腹膜腔內(nèi)復(fù)發(fā)的原因之一。,術(shù)后處理,1.繼續(xù)胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣、即可拔除。減壓期間須靜脈補(bǔ)液。2.術(shù)后第2天可進(jìn)少量水，第3天進(jìn)流食，第5天改半流食，以后根據(jù)情況逐漸改為軟食。3.繼續(xù)使用抗生素。4.術(shù)后第5天起，每晚口服