腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的入路問題

1、腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的入路問題,北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科王德臣,,,主刀雙手操作孔與腔鏡孔成三角關(guān)系,,,腔鏡方向與操作鉗成銳角關(guān)系,,,主刀位于腫瘤對側(cè)面或兩腿間,,解剖應(yīng)沿著腔鏡方向從近到遠(yuǎn),,,,下側(cè)方入路,上側(cè)方入路,,中間入路,兩個腔鏡Trocar，臍上Trocar為第一個Trocar，用于探查，解剖結(jié)腸外側(cè)，斷胃結(jié)腸韌帶，下腹正中Trocar便于中間入路解剖，其視野更寬,術(shù)者在患者兩腿間,紅箭頭為左右操作鉗,第一助手和扶鏡

2、手在患者左側(cè),靜脈點(diǎn)滴和腫物同側(cè),主刀在患者兩腿間,兩位助手均在患者左側(cè),充分利用重力暴露術(shù)野,腎脂肪囊和十二指腸為標(biāo)志，順利進(jìn)入Toldt筋膜淺層,,腸系膜上靜脈順身體長軸垂直向下，與回結(jié)腸血管成一夾角,此處沒有血管，鏡下為一凹槽，以此為標(biāo)志作解剖切入點(diǎn),,1、腸系膜上A,2、空腸A,3、結(jié)腸中A,4、右結(jié)腸A,5、回結(jié)腸A,6、邊緣弓,7、回腸A,大部分病人沒有獨(dú)立的右結(jié)腸動脈，術(shù)中需要斷的動脈就兩根：回結(jié)腸和結(jié)腸中右支,,,

3、1、右結(jié)腸V,2、胃網(wǎng)膜右V,3、邊緣弓,4、胰十二指腸V,5、胃結(jié)腸干,6、回結(jié)腸靜脈,7、腸系膜V,手術(shù)難點(diǎn)在于解剖胃結(jié)腸干，斷右結(jié)腸靜脈，此處解剖不清時易出血,顯露十二指腸降部時，其內(nèi)側(cè)即為胰腺鉤突，小心向淺方解剖,打開后腹膜窗，沿腸系膜上V垂直向頭側(cè)方向，到橫結(jié)腸系膜根部向前腹壁方向打開橫結(jié)腸系膜后頁,在腸系膜上V右側(cè)解剖出回結(jié)腸血管，根部斷扎,顯露十二指腸，在其內(nèi)側(cè)顯露斷扎右結(jié)腸血管,在橫結(jié)腸系膜內(nèi)解剖出結(jié)腸中A，斷扎

4、其右支,在Toldt筋膜淺層分離,上方達(dá)十二指腸球、右肝下緣,可從后方斷開肝結(jié)腸韌帶，看見膽囊和右肝臟面,助手向左上方牽拉盲腸,打開盲腸及升結(jié)腸側(cè)腹膜,打開橫結(jié)腸系膜，進(jìn)小網(wǎng)膜囊，從后方斷開胃結(jié)腸韌帶,也可以從前方斷開胃結(jié)腸韌帶，最后與內(nèi)側(cè)相通,斷開大網(wǎng)膜，體內(nèi)斷開腸管,或小切口提出腹外，體外斷開、吻合,這是標(biāo)準(zhǔn)乙狀結(jié)腸和直腸切除Trocar,左半結(jié)腸切除時，B、C可以向頭側(cè)移,D、E在左側(cè)，與B、C對稱,F可以根據(jù)情況增加或不增加,

5、主刀在患者右側(cè),靜脈點(diǎn)滴和患者同側(cè),充分利用重力,降結(jié)腸和結(jié)腸脾曲主要左結(jié)腸A供血,左結(jié)腸A與乙狀結(jié)腸血管以及腸系膜下V之間沒有血管，可以作為解剖切入點(diǎn),,,1、腸系膜下A主干,2、左結(jié)腸A,3、乙狀結(jié)腸A,4、直腸上A,5、邊緣弓,1、腸系膜下V,2、左結(jié)腸V,3、乙狀結(jié)腸V,4、直腸上V,5、邊緣弓,十二指腸空腸曲左側(cè)很容易辨認(rèn)出腸系膜下V,降結(jié)腸提向左側(cè),橫結(jié)腸提向頭側(cè),小腸推向右側(cè),可以清楚顯露降結(jié)腸系膜右側(cè)和后腹膜主動脈前,

6、打開主動脈前方后腹膜,顯露主動前方、腸系膜下動靜脈,斷扎左結(jié)腸動脈和腸系膜下靜脈,在Toldt筋膜淺層向側(cè)方分離至側(cè)腹壁（輸尿管在Toldt筋膜深方）,然后在Tolt線處打開側(cè)腹膜，內(nèi)外兩側(cè)相通，結(jié)腸完全游離,在腸系膜下V近斷端外側(cè)向脾曲方向游離,游離層面的深方即為腎脂肪囊和胰尾,注意認(rèn)清胰尾，勿進(jìn)入胰尾后方,認(rèn)清解剖層次，沒有血管，可以鈍性分離,打開側(cè)腹膜，到達(dá)脾曲時，在腎筋膜淺層向內(nèi)側(cè)收，斷開大網(wǎng)膜,進(jìn)小網(wǎng)膜囊，斷脾結(jié)腸韌帶，沿胰腺