術(shù)中各種危象的預(yù)防與處理

1、術(shù)中幾種危象的診斷及處理原則,,金葉媛,,01 / 高血壓危象,02 / 低血糖,03 / 甲狀腺危象,04 / 腎上腺素皮質(zhì)危象,,,目錄CONTENTS,,05 / 垂體危象,高血壓危象,,,1,PART ONE,,A,B,,,,因疲勞、寒冷、緊張、嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血供而產(chǎn)生危急癥狀，危象發(fā)生時，出現(xiàn)頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、心悸及視力模糊等，并伴有動脈痙攣（椎基動脈、

2、頸內(nèi)動脈、視網(wǎng)膜動脈、冠狀動脈等）而出現(xiàn)靶器官缺血癥狀。,高血壓危象,由于過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多而引起腦水腫，表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐,高血壓腦病,高血壓急癥,,概念,短時間內(nèi)血壓重度升高，DBP＞130mmhg,或/和SBP＞200mmhg，伴有重要器官如心腦腎眼底大動脈的嚴(yán)重功能障礙和不可逆的損害,治療原則,迅速降低血壓控制性降壓，24h內(nèi)血壓降低2

3、0%-25%，不低于160/100mmhg,可發(fā)生的患者,可以是高血壓危象、腦病，也可以腦出血、腦梗死、急性左心衰、心絞痛、主動脈夾層和急慢性腎衰,治療原則,選擇合理的降壓藥，首選硝普鈉，硝酸甘油，尼卡地平和地爾硫卓也是比較理想的避免使用的藥物：利血平,,高血壓急癥,,高血壓急癥,,低血糖危象,,,2,PART TWO,,,,,,,,一般手術(shù)中血糖應(yīng)該維持在6.7-8.3mmol/L，由于大腦依賴葡萄糖供應(yīng)能量，因此避免低血糖的發(fā)生是

4、糖尿病患者術(shù)中麻醉處理的重要原則,01,03,02,,I型糖尿病患者可能需要每小時監(jiān)測一次血糖，對于大多數(shù)II型糖尿病患者來說，2~3小時監(jiān)測一次血糖即可。,不同的糖尿病患者產(chǎn)生內(nèi)源性胰島素的能力差異很大，因此監(jiān)測血糖水平并正確評價不同患者之間的變異性是很有必要的。,術(shù)中血糖管理,,,空腹血糖水平＜2.8mmol/L,,,,,,,,A.交感神經(jīng)興奮癥狀,B.中樞神經(jīng)癥狀-最敏感,C.低血糖發(fā)作的警覺癥狀不敏感,煩躁不安，面色蒼白，大汗

5、淋漓，心動過速，血壓升高，伴冠心病者常因低血糖發(fā)作而誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗死,最初僅表現(xiàn)為心智精神輕度受損→繼之出現(xiàn)大腦皮層受抑制癥狀→隨后皮質(zhì)下中樞及腦干相繼受累→累及延髓→呼吸循環(huán)功能障礙,發(fā)反復(fù)發(fā)作低血糖可減少低血糖發(fā)作的警覺癥狀，促發(fā)無察覺性低血糖低血糖昏迷→分泌物及異物誤入氣管→窒息或肺部感染，甚至ARDS,低血糖危象,,低血糖發(fā)作時的處理原則,,,,,積極尋找病因,及時停藥或調(diào)整用藥品種和劑量，特別是胰島素和半衰期較長的口服

6、降糖藥的用量,迅速補(bǔ)充葡萄糖,恢復(fù)正常血糖水平，維持重要臟器功能是決定預(yù)后的關(guān)鍵。,低血糖發(fā)作時,立即攝入含糖量較高的食物：糖果、餅干、果汁；嚴(yán)重時及時靜脈注射50%葡萄糖40~60ml→迅速升高血糖,,甲狀腺危象,,,3,PART THTEE,,,,,,,,甲亢嚴(yán)重并發(fā)癥甲狀腺素過量釋放引起的爆發(fā)性腎上腺能興奮現(xiàn)象,特點(diǎn),與循環(huán)中甲狀腺激素水平增高有關(guān)多發(fā)生于術(shù)前較重的甲亢未治療或者治療不充分。,感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激,誘因,

7、主要靠臨床表現(xiàn)，病死率＞20%,診斷及預(yù)后,,,,,,甲狀腺危象,,原因,,,臨床表現(xiàn),高熱（＞39度）；脈快（心率＞140次/分）；神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂（煩躁、焦慮不安、譫妄；大汗惡心、嘔吐、腹瀉）可迅速發(fā)展至昏迷、虛脫、休克甚至死亡。,處理,腎上腺素能阻滯劑—降低周圍組織對腎上腺素的反應(yīng)：利血平、胍乙啶、普萘洛爾碘劑—降低血中甲狀腺素水平氫化可的松—拮抗過多甲狀腺素的反應(yīng)鎮(zhèn)靜劑降溫靜脈輸入大量葡萄糖溶液補(bǔ)

8、充能量吸氧：減輕組織缺氧洋地黃制劑—心衰者,甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)及處理,,腎上腺皮質(zhì)危象,,,4,PART FOUR,,,,,,,01,03,05,02,04,,,,,,腎上腺皮質(zhì)功能低下者如遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)刺激和嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷→導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退癥加重,長期使用皮質(zhì)激素治療突然停藥,腺瘤自主分泌抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸→健康側(cè)腎上腺皮質(zhì)功能 →手術(shù)切除占位側(cè)腎上腺→未及時補(bǔ)充皮質(zhì)激素,手術(shù)切除雙側(cè)腎上腺而未及時補(bǔ)充皮質(zhì)

9、激素,急性腎上腺皮質(zhì)破壞（如急性出血、壞死、血栓形成）→導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能急性衰竭,腎上腺皮質(zhì)危象,,,,,,,,,,,,,一,應(yīng)用二,,二,,三,,七,,六,,五,,四,臨床表現(xiàn),發(fā)熱，體溫可達(dá)40度以上,體位性低血壓甚至休克,嚴(yán)重乏力,心動過速、四肢厥冷、發(fā)紺和虛脫,萎靡淡漠、嗜睡或煩躁不安和譫妄驚厥,低鈉血癥和高鉀血癥,常伴有惡心嘔吐、嚴(yán)重脫水、昏迷，甚至死亡,腎上腺皮質(zhì)危象,,,,,麻醉期間用藥尤應(yīng)小心，藥物應(yīng)從小劑量開始，因該

10、類患者的心肌極易受抑制,補(bǔ)充應(yīng)根據(jù)脫水程度、患者年齡和心臟水平，第一個24h內(nèi)可靜脈補(bǔ)充葡萄糖生理鹽水2000~3000ml,擇期手術(shù)患者的用藥方案—術(shù)前靜注氫化可的松25mg術(shù)中氫化可的松100mg術(shù)后第一個24h:50mg/8h,第二個24h:25mg/8h,氫化可的松或者琥珀酸可的松100mg iv→隨后24小時內(nèi)每6h注射50~100mg,,圍術(shù)期增加糖皮質(zhì)激素用量,補(bǔ)充皮質(zhì)激素,腎上腺皮質(zhì)危象處理,,,支持療法和去除病因

11、,,糾正低血容量和電解質(zhì)紊亂,垂體危象,,,5,PART FIVE,,概念,,,,,,,垂體功能減退性危象簡稱垂體危象,誘因,在全垂體功能減退癥基礎(chǔ)上，各種應(yīng)激如感染、敗血癥。腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心梗、腦血管意外、手術(shù)、外傷、麻醉及使用鎮(zhèn)靜藥、安眠藥、降糖藥等均可誘發(fā)垂體危象,臨床分型,高熱型（＞40°C）低溫型（＜30°C）低血糖型低血壓、循環(huán)虛脫型水中毒型混合型,臨床癥狀,各類型可伴有相應(yīng)

12、的癥狀，突出表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)精神方面的癥狀，諸如高熱、循環(huán)衰竭、休克、惡心、嘔吐、頭痛、甚至不清、瞻妄、抽搐、昏迷等嚴(yán)重垂危狀態(tài),垂體危象,,,,,,,,,,首先解除急性腎上腺功能減退危象,禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥或降糖藥,禁用藥物,有循環(huán)衰竭者按休克原則治療有感染敗血癥者應(yīng)積極抗感染治療有水中毒者應(yīng)加強(qiáng)利尿，可給予潑尼松或氫化可的松低溫與甲減有關(guān)，可給予小劑量的甲狀腺激素，并用保溫毯逐漸加溫,對癥治療,A,