護理表格書寫2件1課件

1、護 理 文 書 書 寫 規(guī) 范,,文書種類1.體溫單（歸檔）2.血壓脈搏記錄單（歸檔）3.醫(yī)囑單（歸檔）4.一般護理記錄單（不歸檔）5.危重護理記錄單（歸檔）6.術后病情觀察護理記錄單（不歸檔）7.醫(yī)囑本,一、體 溫 單,（一）眉 欄 部 分 姓名、入院日期、科別、病室、住院 號、日期、 頁碼。,（二）42~40ºC橫線之間記錄的項目 入院時

2、間、死亡時間、分娩時間、 手術、轉科、出院、外出（因公或院外會 診）、拒試、請假（需在病歷中有請假 條）等項目。,書 寫 格 式 及 要 求,1.需記錄時間的項目：入院、分娩、死亡 在相應時間的42~40ºC橫線之間縱向不空格書寫項目，每字二格，機打占一格，在項目下占用兩格劃一豎線，豎線下用中

3、文書寫時間，如“十時三十分。要求時間記錄精確到分鐘。整點要加“整”字，九時三分，三分前不加零。PDA 中格式默然，但要求錄入要準確,2.手術、外出、拒試、請假項目 每字2格，手術不寫手術名稱，外出只能 是因公或院外會診才能寫。 請假必須有醫(yī)生簽字的規(guī)范請假條。    3.轉科應注明科別如轉普通

4、外科 （自動生成 ）,（三）40~33ºC橫線之間劃體溫、脈搏,體 溫,⑴腋下溫度以藍點表示，直腸溫度以藍圈表示。臨床工作中，腋表應用較多。 ⑵新入/轉入患者連續(xù)測3天4/日體溫，體溫正常（〈37.5ºC以下）后每日測2次。測體溫日數(shù)應從次日算起。,⑶病人腋下體溫在37.5ºC以上者（包括37.5ºC），每日測4次，連續(xù)3天體溫正常后每日測2次；38.5ºC（

5、含）或以上者，每日測4次；39.5ºC（含）或以上者，每4小時測1次（6/日），特別護理者測6/日。中小手術，術后體溫連測三天4/日，大手術術后連測七天4/日。,⑷高熱病人（腋溫39.5ºC或以上）必須行物理降溫，30分鐘后測體溫,降溫后的體溫以紅圈表示,與降溫前體溫標注在同一豎格內,并用紅色虛線相連；下一次體溫應用蘭線與降溫前體溫相連。,(5)相鄰時間的兩次體溫用藍線連接。相鄰時間的兩次體溫在同一水平（既體

6、溫相同）時，以藍線連接；若體溫相同且在同一橫線上，則不連接。,(6)體溫＜35ºC，為體溫不升，應在 35ºC橫線下格內寫“不升”二字。,血 壓 脈 搏,⑴脈搏－用紅點表示。相鄰兩次脈搏用紅線連接。 ⑵血壓－新入/轉入患者應記錄次日晨血壓，確保體溫單有兩次血壓記錄。,⑶心脈差：脈搏以紅點表示，心率以紅圈表示，相鄰兩次的心率或脈搏用紅線連接。心率與脈搏兩條連線之間用藍色彩筆涂勻，成為

7、藍色區(qū)域。,呼吸欄以下部分,數(shù)字以阿拉伯數(shù)字表示，體重以kg計算；血壓以mmHg計算；液體以ml計算；長度以cm計算，但免記計量單位，,呼吸：相鄰兩次呼吸應上下錯開記錄， 每頁首次記錄呼吸應從下開始書寫。,大 便 次 數(shù),⑴每天記錄大便次數(shù)，記錄時間范圍為前一天14：00---當日14：00，有幾次記錄幾次，沒有記錄“0”。由中午班劃體溫時一并記錄。,⑵灌腸后的大便次數(shù)，應在次數(shù)后加“／”，斜線下寫“E”。如3／E

8、表示灌腸后大便3次；3／2E表示灌腸兩次后大便3次；1、2／E表示自解大便1次，灌腸后大便2次。,⑶大便多次，腹瀉病人記錄實際大便次數(shù)。但人工肛門、大便失禁的病人應以“*”表示。,輸入液量、排出液量需記錄出入量的病人（醫(yī)囑）記錄，記錄 前一日的總攝入量。入量包括：液體入量及經(jīng)口攝入量; 排出液量：包括尿量、嘔吐量、引流量與胸腹水及血液濾過量等，除尿量外其他項目需在空格處增加項目欄；,體重：新入院病人測量

9、并記錄體重， 病人在住院期間，每周測量并記錄 體重一次。因各種原因不能測量體 重的病人，以“臥床”記錄。,血壓：新入院/轉入病人當時測量并記錄血壓，次日晨再測量并記錄1次。,空格：可作機動用，項目欄一律填寫引流液名稱，例如：胃液、胸水、膽汁、腹圍等。,手術后日期 手術后日數(shù)從術后第一天開始記錄，小手術 記錄三天，大手術記錄7天，第一次手術后第 一日寫成“1”，如為第二次手術，術后第一

10、天寫成Ⅱ-1，第二天為Ⅱ-2，依此類推。,二、醫(yī) 囑 本,（一）醫(yī)囑的種類 長期醫(yī)囑 有效期超過24小時的醫(yī)囑。 臨時醫(yī)囑 有效期在24小時以內，需立 即執(zhí)行，一般須在15—20分鐘內執(zhí)行。 備用醫(yī)囑,（二）醫(yī)囑處理方法 醫(yī)囑均由醫(yī)生工作站提交，主管班護士在護士工作站打印生成醫(yī)囑本。,長 期 醫(yī) 囑,⑴經(jīng)轉抄、保存、校對、提交擺藥后， 打印產(chǎn)生執(zhí)行單：服藥單、注射單、治療單、輸

11、液單、膳食單。,⑵按執(zhí)行單寫出執(zhí)行卡片，并經(jīng)二人查對。,⑶長期醫(yī)囑經(jīng)保存、校對、打印生成執(zhí)行單后，在醫(yī)囑本各條醫(yī)囑前空格內以紅簽字筆作對勾標記；長期醫(yī)囑記錄單生成后，在紅勾后一欄空格內用藍筆作對勾標記。,⑷醫(yī)囑處理完畢，由處理者在醫(yī)囑 后用藍水筆簽全名。,⑸停止醫(yī)囑：醫(yī)生提交停止醫(yī)囑，經(jīng) 轉抄、保存、校對后，在相應的執(zhí)行 單上劃一條紅線，并注明停止日期， 同時取消執(zhí)行卡，在長期醫(yī)囑本所停 醫(yī)囑前以紅

12、水筆作對勾標記。,臨 時 醫(yī) 囑,⑴護士工作站接到信息后，主管護士 打印生成醫(yī)囑本。 ⑵臨時醫(yī)囑經(jīng)二人查對后，由執(zhí)行者 在所執(zhí)行的醫(yī)囑前以鉛筆作對勾標記， 在此條醫(yī)囑后以藍黑鋼筆簽全名及執(zhí) 行時間。,⑶臨時醫(yī)囑執(zhí)行完畢，進行轉抄、保存、校對，打印生成醫(yī)囑記錄單，由執(zhí)行者在所執(zhí)行醫(yī)囑鉛筆勾后空格內劃藍勾。,（三）醫(yī)囑要求 1.  打印生成醫(yī)囑本后，不得隨意涂改，對尚未執(zhí)行的醫(yī)

13、囑，如有錯誤或因情況變化需修改時，可用紅鋼筆在醫(yī)囑本上寫“作廢”并即請醫(yī)師簽全名，并在電腦上作廢該條醫(yī)囑； 所有治療性醫(yī)囑不允許出現(xiàn)“補”醫(yī)囑現(xiàn)象；,2. 醫(yī)師除在緊急搶救病人時下達口頭醫(yī)囑外，其余各種醫(yī)囑均應在執(zhí)行前形成醫(yī)囑本。護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，需復述一遍，并請下達醫(yī)囑的醫(yī)師查對藥物名稱、劑量，無誤后方可執(zhí)行。,3.每班護士必須查對上一班護士處理 的醫(yī)囑，并簽全名。所有醫(yī)囑的紅藍

14、 勾必須二人查對；護士長對24小時的 醫(yī)囑本進行查對，并簽全名，每周組 織對各類執(zhí)行單及醫(yī)囑記錄單進行總 查對1次。,幾點注意,上午醫(yī)囑的最后四個簽名除8-3外，其余三人必須同時參加查對，可以增加簽名，但不能少于模版簽名；凡是各種檢查、穿刺，是醫(yī)生執(zhí)行的，護士只在查對欄簽名；小換藥是護士執(zhí)行的則護士簽名；轉科、出院醫(yī)囑，查對處需查對者簽名；,三、醫(yī) 囑 記 錄 單,幾 點 注 意,遇PDD皮試結果時，不記錄結果，由醫(yī)師

15、直接記錄于病程內； “死亡”時間必須與體溫單、危重護理記錄、一般護理記錄、醫(yī)生病程記錄一致； 死亡、尸體料理后不能再有其他任何醫(yī)囑； 搶救最后的30分鐘醫(yī)囑記錄必須與危重護理 記錄上記錄的時間一致；,四.血 壓 脈 搏 記 錄 單,1. 眉欄用藍或紅水筆書寫。2. 12小時記時，更換日期記錄于12時之后最近的一次時 間上。3. 同一病人因各種原因中斷測量，后續(xù)再測需要在先一次的記錄表上空兩格后描記，兩段時間之間

16、不連線。轉科同間斷的血壓測量，也統(tǒng)一空兩格。4. 病人因各種原因，如請假、院外透析等，連續(xù)幾天不在，需提醒醫(yī)生停醫(yī)囑，返回病房后再開。否則如實填寫，具體格式：在時間一欄下書寫，每字占兩小格。,五. 一 般 護 理 記 錄,,超鏈接首頁一般首 頁.doc續(xù)頁支架術后轉入護理記錄.doc,記錄內容,患者入科時基本情況評估。 患者入院、轉科與出院時間。 經(jīng)外周中心靜脈置管、股靜脈置管、頸 靜脈與鎖骨下靜脈置管情況。 病情

17、變化的觀察處理與護理措施。 意外情況的處理與護理措施。,要 求,所有住院患者須記錄一般護理記錄。首頁由接診護士進行評估、填寫，需在當班時間內完成。 首頁評估需認真、細致逐項填寫。皮膚/四肢/感官功能/排泄/靜脈輸液/引流管等選項“異?！?時，需具體描述狀況?！捌渌睓跓o特殊描述時，填寫“無”。首頁應當班打印，“接診護士”欄需手簽名（用藍黑筆）。,,未取得職業(yè)證書的護理人員不得單獨進行護理評估，若記錄須在帶教老師指導下進行，簽名方式

18、：帶教老師/ 執(zhí)行護士。 新入患者若無特殊主訴、治療及護理措施，當日各班護士無需再進行文字記錄；若需記錄文字的，按原方法三班記錄，但可省略原第一行體溫、脈搏的記錄。,,患者轉科時，轉出科室在續(xù)頁上記錄轉科時間，如：“患者于10：30轉入心內科”。轉入科室無需再填寫首頁，續(xù)頁上的記錄同原方法，三班記錄，但可省略第一行體溫、脈搏的記錄。隸屬本科室的監(jiān)護病房與該科之間的轉科記錄在續(xù)頁上按以下方法記錄，如：“患者于10：30轉入心內監(jiān)護病

19、房”，“患者于11：00轉入心內科”，無特殊情況當日三班無需再記錄。,,患者出現(xiàn)病情變化、發(fā)生特殊護理問題時要 隨時記錄，并觀察處理后的結果，保持記錄的連續(xù)性。如患者發(fā)熱達38.5以上，觀察記錄應連續(xù)至體溫正常；患者心絞痛發(fā)作、靜滴硝酸甘油，觀察記錄應連續(xù)至停止硝酸甘油靜滴。 出院時無需文字描述“醫(yī)囑明日出院”等內容，直接將出院時間標記于首頁即可。,,當患者行穿刺置管/置管局部出現(xiàn)異常/拔管等情況當班需進行文字記錄。記

20、錄必須當班打印，并手簽名（白班藍黑筆、夜班紅筆）；未取得職業(yè)證書的護理人員不得單獨進行記錄，若記錄必須在帶教老師指導下進行，簽名方式：帶教老師/ 執(zhí)行護士。,,修改記錄時可在錯誤處用紅筆劃“雙橫線”后在其上方進行改正，并簽修改者姓名與時間。修改后應保持原記錄清晰可辨，每頁修改不超過3處，每處不超過3個字。,,時間與數(shù)值半角輸入；記錄必須客觀、準確，科學、有法律性；如描述跌倒：時間、現(xiàn)場、體征與主訴、報告醫(yī)生時間、檢查與處置等；提前

21、記錄視為捏造；,,六.危 重 護 理 記 錄,,超鏈接危重護理模版.doc,說 明,書寫真實、客觀、準確、及時，科學，有法律性；記錄藥品名稱與醫(yī)囑一致；每小時觀察記錄一次，有病情變化隨時記錄；持續(xù)心電監(jiān)測、血氧飽和監(jiān)測應每小時記錄一次；交接班時須有心率（脈搏）、血壓、呼吸記錄，其余時間血壓記錄可按醫(yī)囑執(zhí)行。出入量免記單位，12小時小結，24小時總結，痰液不計入出入量，大便依科室情況靈活記錄，需要記量則記量，不需要的只記次數(shù)，但均

22、要描寫性狀。統(tǒng)計出入量后，病情欄內的分類描述部分“其中尿量…，嘔吐物…”等記錄依據(jù)科室需要書寫，不需要者不寫。,,24小時計算余液，微量泵忽略不計余液；中途醫(yī)囑停止輸入的應將實入量做修改，并在病情描述欄內說明；“-200”表示舍棄不要的液體，必須記錄。 白班、前夜班做文字“小結”，后夜做“總結”，死亡做“死亡小結”；總結與小結應概括、簡潔，嚴禁相互拷貝；“小結”或“總結”寫在病情欄內進行出入量總結 。 所測生命體征數(shù)值記錄在對應的項

23、目欄內，后面無需再文字說明“測量生命體征”。非自主生命體征數(shù)值時，應在病情欄內說明，如“呼吸機控制呼吸”。血壓測不到時，應如實寫明“血壓測不到”，不能記錄為“0”。,,各班次護士進行交接時，交班護士無需寫交班內容，接班護士在此欄內書寫接班情況“床旁交接班，…”。 病危、病重、搶救、特護患者均需填寫危重病患者護理記錄單。,,搶救記錄必須超過30分鐘，若家屬放棄搶救，在病情描述欄內如實記錄；修改護理記錄方法同于一般護理記錄；班班打印并

24、簽全名；所有的單獨監(jiān)護室使用重癥護理記錄或?？朴涗泦?；危重護理記錄統(tǒng)一編排順序；（單獨的心電與飽和度記錄例外）新開/停止病重應與一般護理記錄有銜接；,,超鏈接 術后病情觀察護理記錄單模板.xls,記錄內容,患者基本信息、日期、時間、生命體征、血氧飽和度、意識狀態(tài)、瞳孔、吸氧情況、傷口情況、全身皮膚情況、肢體情況、疼痛主訴、靜脈輸液、各種管路觀察、胃腸功能、陰道出血、飲食、睡眠、入量、出量、基礎護理、其他觀察及護理、護士簽名。

25、,要 求,外科術后及介入術后患者使用。大手術術后連續(xù)記錄三日，小手術及介入術 后記錄一日，大小手術的界定由科室主任認定。凡右上注有*的項目，可在備注欄內選擇相應 內容，寫上序號即可。生命體征、血氧飽和度等：直接填寫數(shù)值，無需填寫單位。,,瞳孔大?。褐苯訉笥覚谔顚憯?shù)值。 吸氧：選擇鼻導管或面罩，打“√”。氧流量 直接填寫數(shù)值。 手術切口、大（動）靜脈穿刺處、氣管切開處，選項打“√”，超出以上范圍可在“

26、 ”上填寫部位，再打“√”。根據(jù)內容打“√”，或“×”。若同時有多個部位可在相應欄內采取以下方式，如：①√③×。,,皮膚：完好：打“√”。異常：參考一般護理記錄單首頁皮膚異常內容進行描述，如：水腫、濕疹等。 止疼泵：先選擇皮下或靜脈打“√”，再在相應欄內打“√”或“×”，若拔除可在欄內文字記錄“拔除”。各種管路：先填寫管路名稱；顏色性質：簡短填寫通暢/量：以“√/1200” 書寫；胃腸功能：正常打“√”

27、，異常填寫序號。,,入量、出量/尿量：除后夜記錄24小時出入量或尿量外，其它各班只填寫當班出入量或尿量。 基礎護理：做了打“√”，未做不填；翻身叩背：填寫頻次，如：1/2h；若有其他項目可在空格處自行填寫。 其它觀察及護理：若有超出以上范圍或需詳細描述的可在才欄目內填寫。,,書寫要求 各種記錄均應及時、準確、客觀，措詞簡明扼要，字體端正，清楚，容易辨認。保持整潔，不可涂改，各種數(shù)值按醫(yī)囑準確測量并記錄，不可捏造、漏記。,謝