胃癌護(hù)理查房2018.3課件

1、,,,,,護(hù)理查房 ——胃癌,特診一科程妍妍2018.3,,疾病相關(guān)知識(shí),病史簡介,,目錄,護(hù)理問題,護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià),,,,,,胃癌疾病相關(guān)知識(shí),定義病因病理轉(zhuǎn)移途徑臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則,,主要內(nèi)容,胃癌是指源于胃粘膜上皮的惡性腫瘤之一，2005年，胃癌死亡率占我國惡性腫瘤的第3位。好發(fā)年齡在50歲以上，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為2:1.,,定義,,,,,,地域飲食習(xí)慣,幽門螺桿菌感

2、染,癌前疾病和癌前病變,遺傳因素,,,,,。,,如慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃炎等,胃癌有明顯的家族聚集傾向，研究發(fā)現(xiàn)與胃癌病人有血緣關(guān)系的親屬發(fā)病率較對(duì)照組高4倍,我國西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯高。 如：長期食腌制、熏、烤食品者胃癌發(fā)病率較高,病因,,,,,,,病理,胃癌的發(fā)生部位，可發(fā)生于胃的任何部位，半數(shù)以上好發(fā)于胃竇部、胃小彎及前后壁，其次為賁門部，胃體區(qū)相對(duì)較少。具體形態(tài)分型 ：早期胃癌、

3、進(jìn)展期胃癌，包括中晚期胃癌組織學(xué)分型： 普通型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏、印戒細(xì)胞癌 特殊型：腺鱗癌 、鱗狀細(xì)胞癌、類癌、其他

4、 直接浸潤：是胃癌的主要擴(kuò)散方式之一轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑 淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。 血形轉(zhuǎn)移：發(fā)生在晚期，以肝轉(zhuǎn)移多見。 腹腔種植轉(zhuǎn)移,,,,,,癥狀：早期

5、胃癌： 早期胃癌多無明顯癥狀，部分病人可有上腹部隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無特異性。進(jìn)展期胃癌： 病人常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進(jìn)食后飽脹；隨病情進(jìn)展，上腹疼痛加重，常伴納差、厭食，體重下降。根據(jù)腫瘤的部位不同，也有其特殊表現(xiàn)。胃壁受累時(shí)可有早飽感；賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難；幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現(xiàn)；腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀。轉(zhuǎn)移至身體其他臟器可出現(xiàn)

6、相應(yīng)癥狀，如轉(zhuǎn)移至骨骼時(shí)，可有全身骨骼劇痛；轉(zhuǎn)移至肝可引起右上腹痛、黃疸和發(fā)熱；轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽、咯血、呃逆等。,臨床表現(xiàn),,,,,,,,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血常規(guī)檢查 常有不同程度的貧血，血沉增快糞便隱血試驗(yàn) 多持續(xù)陽性內(nèi)鏡檢查 可直接觀察病變的部位和形態(tài)，進(jìn)行組織活檢以供病理檢查。X線鋇餐檢查 為重要的診斷方式之一腹部超聲螺旋CT 主要用于了解臨近器官及淋巴結(jié)是否受到侵

7、 犯MRI 用于胃癌的臨床分期,,,,,,,,治療方法,手術(shù)化療3.放療4.新靶點(diǎn)藥物,,,,1.DDP+5-FU2.奧沙利鉑+5-FU3.替吉奧,一般資料,4床 王宗愛 男 84歲1934-04-12,診斷,入院原因,胃癌上腔靜脈血栓形成胃淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤高血壓3級(jí),確診胃癌近3月，意識(shí)模糊1日,現(xiàn)病史,近3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部飽脹伴進(jìn)食嘔吐，就診安醫(yī)一附院消化科，行膠囊胃鏡（2017

8、-12-10）：1.胃內(nèi)食物潴留，2.胃底隆起型病變可能；進(jìn)一步行胃鏡（2017-12-14）：賁門部胃體胃角距門齒40cm賁門下方始至竇體（胃體部）低分化癌，考慮低分化腺癌因進(jìn)食梗阻于2017.12.31行內(nèi)鏡下支架置入術(shù)3周前患者無明顯誘因出現(xiàn)左上肢腫脹，伴腋窩包快壓痛，2018.02.14我院超聲提示左上肢動(dòng)脈硬化，左側(cè)腋靜脈血栓形成，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚，隨訪。遂開始使用低分子肝素鈣4000IU qd抗凝

9、治療及曲馬多 50mg bid止痛治療。2018.02為治療入我科CT提示左腎上腺轉(zhuǎn)移，病情較前進(jìn)展，建議化療，但考慮患者高齡、一般狀況差，家屬暫不考慮，要求行阿帕替尼靶向治療。經(jīng)充分知情，2018-02-21開始行阿帕替尼 250mg qd靶向治療，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)副反應(yīng)。3日前患者未經(jīng)醫(yī)師同意，自動(dòng)離院。,,指導(dǎo)臨床有效、安全的應(yīng)用阿帕替尼,阿帕替尼治療胃癌的臨床應(yīng)用專家共識(shí)中國臨床腫瘤學(xué)

10、會(huì)抗腫瘤藥物安全管理專家委員會(huì)*,【摘 要】 甲磷酸阿帕替尼片是口服小分子抗血管生成抑制劑新藥，主要通過高度選擇性地抑制血管內(nèi)皮生長因子受體-2（VEGFR-2）酪氨酸激酶的活性，阻斷血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）與其受體結(jié)合后的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而強(qiáng)效抑制腫瘤血管生成，發(fā)揮抗腫瘤作用。上市前的一系列臨床研究表明阿帕替尼具有一定的客觀有效性和明顯的生產(chǎn)獲益，嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率低，患者耐受性良好，已于2014年10月17日經(jīng)國家食品藥品監(jiān)

11、督管理局（CFDA）批準(zhǔn)作為國家1.1類新藥上市，用于晚期胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌三線及三線以上治療。為了更好地指導(dǎo)臨床上合理、有效地應(yīng)用阿帕替尼，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）抗腫瘤藥物安全管理專家委員會(huì)組織了相關(guān)領(lǐng)域的多學(xué)科專家學(xué)者，根據(jù)阿帕替尼上市前、后的國內(nèi)用藥情況，參考其他抗血管生成抑制劑的使用經(jīng)驗(yàn)，共同討論，多次修改，最終形成了本共識(shí)，以供臨床醫(yī)師參考。【關(guān)鍵詞】 阿帕替尼； 晚期胃癌； 靶向治療； 合理應(yīng)用； 安全管理,,*

12、秦叔逵，李 進(jìn) 執(zhí)筆,阿帕替尼II/III期臨床研究安全性小結(jié),Ⅱ期和Ⅲ期臨床研究中：不良事件（AE）的類型和發(fā)生率基本一致；與已上市的其他同類藥物相類似，未出現(xiàn)非預(yù)期的AE。常見的AE，包括： 白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、血小板下降； 高血壓、蛋白尿、手足皮膚反應(yīng)、乏力、食欲減退和腹瀉。可以預(yù)期、可以控制和可以逆轉(zhuǎn)：多數(shù)不良反應(yīng)通過劑量下調(diào)、暫停給藥及對(duì)癥處理，可以控制和逆轉(zhuǎn)。,,阿帕替尼治療晚期胃癌推薦劑量

13、用法,注意事項(xiàng)：　認(rèn)真閱讀說明書，重視患者教育，履行全面告知。,甲磺酸阿帕替尼片說明書,特別關(guān)注的不良反應(yīng),,,,高血壓,,,,蛋白尿,,,,手足皮膚反應(yīng),,,,出血,入院原因患者無明顯誘因突發(fā)意識(shí)模糊，,主要用藥三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖等。予以營養(yǎng)支持治療；糾正電解質(zhì)紊亂。,本次入院相關(guān)信息,五評(píng)單bath:25braden:14morse:15營養(yǎng)篩查：5早期預(yù)警：3,生命體征T：37.2度P:95

14、次 /分R:18次/分BP：181/85mmHg,檢查與陽性結(jié)果,入院后檢查,患者嗜睡，雙臉頰凹陷，左上肢腫脹，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)觸痛（+），腹部凹陷、左下肢非凹陷性水腫，右側(cè)足背水腫。,,入院后主要治療,3.4入院，一護(hù)，低鹽低脂，急查電解質(zhì)、PT、血常規(guī)，硝苯地平舌下含服，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液 17:55測(cè)血壓：155/81mmHg3.5 嗜睡 對(duì)癥改善營養(yǎng)、糾正電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測(cè)電解質(zhì) 單硝酸異山梨酯、

15、利伐沙班、白蛋白，監(jiān)測(cè)血壓變化。3.6 清醒時(shí)訴周身不適 3.7 記錄24小時(shí)出入量3.9左下肢非凹陷性水腫，右側(cè)足背輕度水腫，患者拒絕進(jìn)一步行下肢血栓彩超，繼續(xù)目前抗凝治療，關(guān)注下肢水腫情況。,,電解質(zhì)紊亂潛在并發(fā)癥：栓塞營養(yǎng)失調(diào)皮膚完整性受損有跌倒墜床的危險(xiǎn)自理能力缺陷便秘8. 疼痛,護(hù)理診斷,電解質(zhì)紊亂——與食物攝入不足，電解質(zhì)丟失有關(guān)。（3.4）護(hù)理目標(biāo)：患者電解質(zhì)平衡。,護(hù)理措施,護(hù)理

16、評(píng)價(jià)：,遵醫(yī)囑使用靜脈補(bǔ)鈉、鉀,定期復(fù)查電解質(zhì),為患者提供高熱量、高蛋白、高維生素的食物,潛在并發(fā)癥——栓塞（3.4）,護(hù)理措施,密切觀察患者的神志，有無胸痛、呼吸困難、咳血癥狀；加強(qiáng)巡視，做好應(yīng)急處理,遵醫(yī)囑使用抗凝治療做好栓塞的防范措施，定期監(jiān)測(cè)血象,嚴(yán)格交接班觀察左上肢、左下肢水腫情況,,護(hù)理目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：未發(fā)生并發(fā)癥（3.11）,營養(yǎng)失調(diào)——與食物攝入不足，疾病消耗增加有關(guān)（3.4）護(hù)理目標(biāo)：保持

17、正常營養(yǎng)狀況,,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者入院營養(yǎng)評(píng)分5分 3.11評(píng)分營養(yǎng)5分,為患者提供舒適的進(jìn)食環(huán)境，增加患者的食欲,護(hù)理措施,,班班嚴(yán)格交接，保持床單位清潔干燥。,定時(shí)協(xié)助或指導(dǎo)病人變換體位，應(yīng)經(jīng)常保持皮膚干燥。,飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免拖拽拉。,護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完好。護(hù)理評(píng)價(jià)：無壓瘡發(fā)生,做好家屬預(yù)防壓瘡相關(guān)知識(shí)宣教，提高患者及家屬的依從性。,皮膚完整性受損——與長期臥床，低蛋白血癥有關(guān)（3.4）

18、,護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生跌倒墜床,有跌倒墜床的危險(xiǎn)——與雙下肢虛弱無力有關(guān)（3.6）,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生跌倒墜床（3.11）,護(hù)理措施,正確評(píng)估患者跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn),做好跌倒墜床防范措施，建立跌倒高危預(yù)警單，每天評(píng)估，床尾、腕帶貼高危標(biāo)識(shí)，班班交接,做好宣教，告知發(fā)生跌倒的危害，護(hù)士多叮囑多巡視，家屬24小時(shí)陪護(hù)，拉起床欄，絕對(duì)臥床，減少下床次數(shù)。,護(hù)理評(píng)估：3.4患者巴式評(píng)分25分。3.11患者巴式評(píng)分30分，繼續(xù)以上護(hù)理

19、措施。,,自理能力缺陷——與長期臥床、體力下降、雙下肢無力有關(guān)（3.4）,護(hù)理目標(biāo)：巴式評(píng)分60分,護(hù)理措施,1,2,3,,協(xié)助患者完成日常基本生活、定時(shí)翻身拍背，按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體、鼓勵(lì)指導(dǎo)功能鍛煉,護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間至少每3天一次大便,便秘——與長期臥床有關(guān)（3.4）,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者大便基本正常。,護(hù)理措施,講解便秘的原因，指導(dǎo)患者一些有助于排便的方法,記錄患者大便情況，協(xié)助醫(yī)生給予相應(yīng)處理,多吃含纖維豐富的食物及水果,護(hù)