正骨科護(hù)理查房2017課件

1、歡迎各位護(hù)理專家蒞臨正骨科指導(dǎo)工作,左跟骨粉碎性骨折護(hù)理查房,正骨科,查房時(shí)間：2017-9-21 查房地點(diǎn)：正骨科醫(yī)生辦公室查房形式：中醫(yī)護(hù)理業(yè)務(wù)查房 查房內(nèi)容：骨斷筋傷 查房題目：左跟骨粉碎性骨折 中醫(yī)護(hù)理（骨斷筋傷 氣滯血瘀）主持人：韓彥報(bào)告人：柯娟,,目 錄,1,4,3,2,疾病介紹,病例介紹

2、,健康教育,護(hù)理診斷、評價(jià)、措施,疾病介紹,1,跟骨骨折,跟骨骨折是跟骨因外因引起的骨骼連續(xù)性、完整性中段。本病成年人較多發(fā)生，常由高處墜下或擠壓致傷。經(jīng)常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，頭、胸、腹傷。,臨床表現(xiàn)：1.外傷后足跟疼痛，不能站立、行走 2.局部腫脹、壓痛、畸形或摸到骨擦音,病因,1.跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折：多為高處跌下時(shí)，足跟外翻位結(jié)節(jié)底部著地，結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)隆起部受剪切外力所致。2.跟骨結(jié)節(jié)水平

3、（鳥嘴形）骨折：為跟腱撕脫骨折的一種。3.跟骨載距突骨折：為足內(nèi)翻位時(shí)，載距突受到距骨內(nèi)下方?jīng)_擊而引起，極少見。4.跟骨前端骨折：較少見。損傷機(jī)制為前足強(qiáng)烈內(nèi)收加上跖屈。5.接近跟距關(guān)節(jié)的骨折：為跟骨體的骨折，損傷機(jī)制亦為高處跌下跟骨著地，或足跟受到從下面向上的反沖擊力量而引起,,,,,,X線平片（包括正、側(cè)位及跟骨軸線位片）一般即可明確診斷，診斷困難者可行CT掃描或MRI檢查，尤其是CT掃描在該骨折分型診斷及預(yù)后判定上作用較大。

4、本病的輔助檢查方法主要是影像學(xué)檢查。,檢查及診斷,治療,1.非手術(shù)治療,（1）小腿石膏托固定4~6周后拆除，用彈力繃帶包扎并做 功能鍛煉（有移位的骨折）（2）手法復(fù)位后再用石膏托固定4~6周（無移位的骨折）（3）功能療法。（老年人）,2.手術(shù)治療,①骨圓針撬撥復(fù)位及固定；②切開復(fù)位加壓螺絲釘內(nèi)固定；③切開復(fù)位和骨移植術(shù)；④關(guān)節(jié)融合術(shù)；⑤跟骨截骨術(shù)。,治療,3.康復(fù)治療 無論手術(shù)與否，石膏固定期

5、間均應(yīng)作股四頭肌及足趾的主動(dòng)活動(dòng)。拆石膏后骨折已愈合或關(guān)節(jié)已融合，更應(yīng)積極鍛煉踝關(guān)節(jié)及足部功能，包括器械的應(yīng)用。,病例介紹,2,一、一般資料,姓名：胡明鐸 性別：男年齡：73歲 民族：漢族婚姻：已婚 體重：臥床住院號(hào)：413126 職業(yè)：退休出生地：湖北襄陽 入院時(shí)間：2017年08月22日 出院時(shí)間：在院,二、現(xiàn)病史,患者因“摔傷致左足(L）跟部疼痛、腫脹、活動(dòng)

6、不利一天”入院。患者及家屬述昨晚8時(shí)許從高約1米半處摔下，左足跟著地，當(dāng)即致左足跟劇烈疼痛，不能站立，繼之腫脹；無原發(fā)昏迷史，無惡心、嘔吐；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片示左足跟骨粉碎性骨折，現(xiàn)來我院就診，門診查體閱片后以該診斷收入院。現(xiàn)在癥：左足跟腫痛，納可，二便調(diào)。,,三、既往史,既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病及糖尿病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。 入院檢查：體溫：36.6 ℃ 脈搏：69

7、次/分 呼吸：18 次/分 血壓：126 /76 mmHg 　舌脈：舌質(zhì)淡紅， 舌苔薄白， 脈弦。 入院診斷：　　中醫(yī)：骨折筋傷 氣滯血瘀　　　　　　　　　 西醫(yī)：左（L）跟骨粉碎性骨折,,?？茩z查：左（L）足腫脹劇烈，左跟骨壓痛，可及骨擦音及骨擦感，左足跟部內(nèi)側(cè)青紫腫脹，可見張力性水泡，左足活動(dòng)受限，趾端感覺、運(yùn)動(dòng)、血循可。

8、輔助檢查：本院門診CT線拍片示：左跟骨骨折。,四、相關(guān)檢查,五、辨證依據(jù),患者不慎受傷，由外及內(nèi)，致局部氣血、筋骨俱傷。氣傷痛，形傷腫，故見局部腫脹，疼痛；骨為干，筋主節(jié)，筋傷則筋失其約束和牽拉作用，故見活動(dòng)不利。故本證為氣滯血瘀證。,,,六、診療計(jì)劃,1、骨科常規(guī)護(hù)理，二級護(hù)理，清淡飲食；2、完善相關(guān)檢查：血、尿、糞常規(guī)、凝血四項(xiàng)、D二聚體、肝腎功能、心電圖及胸片等；3、傷肢抬高制動(dòng)，指導(dǎo)功能鍛煉，注意觀察傷肢遠(yuǎn)端血循、感覺、

9、活動(dòng)情況；4、予中藥貼敷、射頻電療理療對癥治療；5、完善檢查后，擇期手術(shù)治療；6、健康教育。,七、病情進(jìn)展與診療經(jīng)過,,8.24　輔助檢查 　　　　1、紅細(xì)胞 3.66 ↓ 4.09～5.74 10^12/L 血紅蛋白 118 ↓120～171 g/L 紅細(xì)胞壓積 36.0 ↓ 38.0～50.8 % 。 指導(dǎo)： 囑其加強(qiáng)營養(yǎng)。

10、 2、 葡萄糖 7.58 ↑ 3.89～6.11 mmol/L 。 指導(dǎo)： 行OGTT試驗(yàn)排除糖尿病。 3、D二聚體 1940.00 ↑ 0.00～500.00 ug/L 。 指導(dǎo)： 行低分子肝素皮下注射，預(yù)防 下肢血栓形成。,七、病情進(jìn)展與診療經(jīng)過,,8.25　輔助檢查 　　　半小時(shí)血糖11.69mmol/L，一小

11、時(shí)血糖10.36mmol/L,其余值均正常。 　指示： OGTT輕度異常，排除糖尿病，囑其低糖飲食。 8.27　查房 見左跟骨內(nèi)側(cè)張力性水泡。 　指示： 予以行水泡抽吸換藥處理。9.6　　患者行保守治療效果不佳，故需要行手術(shù)治療。 　　患者及家屬同意手術(shù)治療。 　　術(shù)前安建原主任醫(yī)師探視病人未見明顯手術(shù)禁忌癥。,術(shù)前彩超示：　　1.左側(cè)脛前靜脈中下段混合性回聲——

12、血栓可能　2.右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)股靜脈低回聲——不完全血栓可能　　3.雙下肢動(dòng)脈硬化斑塊形成　　4.建議動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)復(fù)查。手術(shù)取消，請血管外科會(huì)診。會(huì)診后建議告病重，行抗凝、溶栓、祛聚治療，復(fù)查凝血功能、D-二聚體，建議完善靜脈造影或CTV，告病重，建議術(shù)前行下腔靜脈濾器植入加置管溶栓治療。,,,9.7　遵醫(yī)囑右旋糖酐40注射液靜滴，低分子肝素鈣一支，一天兩次，預(yù)防血栓。9.8　遵醫(yī)囑予地奧司明片口服。9.11　再

13、次行床邊B超，提示雙下肢靜脈血流未見異常。9.12　完善術(shù)前準(zhǔn)備，擬于13日在硬膜外麻醉下行左跟骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù).,深靜脈血栓,深靜脈血栓形成（DVT)是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。在臨床上，只有10%~17%的DVT患者有明顯癥狀。包括下肢腫脹、局部深處觸痛和足背屈性疼痛。DVT發(fā)展最嚴(yán)重的臨床特征和體征即是肺栓塞，死亡率高達(dá)9%~50%，絕大多數(shù)死亡病例是在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)死亡的。,病 因,,

14、臨床表現(xiàn),,,,疼痛 最早出現(xiàn)的癥狀。多為脹痛、疼痛性痙攣、緊張感，臥床或抬高患肢可緩解。 腫脹 是最主要或惟一的癥狀。 　淺靜脈曲張或皮溫皮色變化 皮膚多呈紫紅色，皮溫升高 全身反應(yīng) 體溫升高脈搏增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,,肺栓塞 常表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血。血栓后綜合征 主要表現(xiàn)為肢體沉重不適，腫脹， 久站或活動(dòng)后加重?？砂橛絮诵?、靜脈曲張、色素沉著、瘙癢、濕疹皮炎等。,,,易發(fā)部位,,經(jīng)常從事站

15、立工作者,小腿靜脈受傷者,妊娠婦女,深靜脈血栓形成者,老年人及先天性靜脈壁弱者,盆腔腫瘤患者,易患人群,檢查及診斷,常見輔助檢查有：（1）彩色多普勒超聲探查 可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓；（2）加壓成像 可疑患者推薦使用；（3）CT；（4）血漿D 二聚體測定 大于500ug/L;（5）靜脈造影 是診斷DV的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可顯示靜脈 堵塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性

16、均接近100%。,深靜脈血栓的治療,1.臥床休息2.抗凝治療3.溶栓治療4.抬高肢體或局部熱敷5.介入治療,,,,,,肺栓塞（最嚴(yán)重的并發(fā)癥）,致死率達(dá)70%，應(yīng)密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、 窒息感咳嗽咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生。 1.止痛　疼痛是最痛苦的癥狀，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用止痛藥。 2.禁煙　絕對禁煙，消除煙堿對血管的收縮作用。 3.保護(hù)患肢　避免潮濕寒冷等因素，保持被褥清潔

17、、平整、 干燥。 4.患肢鍛煉　患者取平臥位，抬高患肢約45°，保持 2~3分鐘，然后將患肢沿床邊下垂3~5分鐘，在放平患 肢2~3分鐘，同時(shí)進(jìn)行踝部和足趾的活動(dòng)，每日鍛煉數(shù)次， 每次5~6回，以便更好的恢復(fù)。,3,護(hù)理診斷、措施、評價(jià),,術(shù)前護(hù)理,1、密切觀察傷患神志、生命體征、有無腹脹、腹痛、尿量 情況及患肢末端的血運(yùn)，去除休克誘因2、患肢護(hù)理：除簡單的外固定

18、外,開放性傷口應(yīng)清創(chuàng)并加壓包扎止血處理。密切觀察患肢血循 。3、全面了解患者病史及全身情況，配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備，備血等。4、心理護(hù)理：此類患者傷前多是身體狀況良好，傷后患者情緒變化大，易煩躁、焦慮不安。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心開導(dǎo)鼓勵(lì)患者調(diào)整好心態(tài)。告訴病人可能的預(yù)后情況，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,護(hù)理診斷、措施、評價(jià)（術(shù)前）,診斷,措施,評價(jià),知識(shí)缺乏—缺乏疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)。,1.向患者解釋骨折及血栓的病因

19、及臨床表現(xiàn)。2.告知患者手術(shù)前后的配合方法，做好深靜脈血栓的宣教及功能鍛煉指導(dǎo)。,患者及家屬基本了解病情，并積極配合。,護(hù)理診斷、措施、評價(jià)（術(shù)前）,診斷,措施,評價(jià),靜脈血栓形成—與長期臥床，骨折損傷有關(guān),1.急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15°~30°；2.嚴(yán)禁按摩，推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便；3.避免碰撞患肢，翻身動(dòng)作不宜過大；4.給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛干肥厚之品。5.遵醫(yī)囑使用防

20、血栓藥物,患者血栓得到有效控制,護(hù)理診斷、措施、評價(jià)（術(shù)前）,診斷,措施,評價(jià),自理能力缺陷—與骨折后需臥床，肢體活動(dòng)受限有關(guān),1、多巡視病房，觀察病情及協(xié)助解決生活所需，教會(huì)一些生活自理技巧。2、協(xié)助完成床上擦洗，大小便等，常用物品及呼叫器放置在患者伸手可取處。3、配備吊環(huán)，指導(dǎo)鼓勵(lì)患者做力所能及的自理活動(dòng)。,患者日常生活所需得到滿足，可以做力所能及的事,護(hù)理診斷、措施、評價(jià)（術(shù)前）,診斷,措施,評價(jià),焦慮—與腫脹消退及血栓形成有

21、關(guān)。,1.向患者解釋相關(guān)疾病知識(shí)。2.指導(dǎo)患者正確的功能鍛煉。3.尋求支持系統(tǒng)，囑患者家屬多陪伴，并給予心理安慰。4.講解成功案例，以增強(qiáng)患者的安全感、信任感及治療信心。,患者焦慮情緒逐漸緩解,護(hù)理診斷、措施、評價(jià)（術(shù)前）,診斷,措施,評價(jià),有出血的危險(xiǎn)—與使用溶栓治療有關(guān)。,1.遵醫(yī)囑使用增加血容量藥物。2.密切觀測生命體征變化。3.觀察患者面色，口唇，甲床顏色。,患者未發(fā)生出血。,術(shù)日護(hù)理,送手術(shù)：1.術(shù)前遵醫(yī)囑導(dǎo)尿。

22、2.測量生命體征、更換手術(shù)衣，檢查腕帶，確認(rèn)患者已禁食水。3.主動(dòng)向病人介紹手術(shù)室護(hù)士，告知病人不要緊張，消除恐懼心理。4.與手術(shù)室護(hù)士床邊交接病人管道及術(shù)中所需藥品。,術(shù)日護(hù)理,接手術(shù)：1.備麻醉床，將患者備好的床墊鋪與床中央。2.遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入。3.與手術(shù)室護(hù)士床邊交接病人及藥品。4.觀察測量患者生命體征及血糖。5.觀察傷口敷料有無滲血，滲液等情況。6.告知家屬注意管道護(hù)理，翻身拍背。,術(shù)后護(hù)理,一般護(hù)理：

23、術(shù)后抬高患肢促進(jìn)靜脈回流。多食易消化，富含維生素、鈣質(zhì)和蛋白質(zhì)飲食,清淡飲食、多飲水，多食粗纖維，保持大便通暢。1、 密切觀察生命征及患肢末端的血運(yùn)，警惕休克發(fā)生，予心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，觀察患肢末梢血運(yùn)，包括顏色、溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)、動(dòng)脈搏動(dòng)情況。2、疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑予止痛劑。3、并發(fā)癥的預(yù)防：保持床單整潔、干燥，做好生活護(hù)理，預(yù)防壓瘡。,術(shù)后護(hù)理,4、功能鍛煉：（１）早期的功能鍛煉有利于傷口的愈合及功能的恢復(fù)，主

24、要以肌肉收縮鍛煉為主?？纱龠M(jìn)血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成，并減輕腫脹、防止肌肉萎縮、避免關(guān)節(jié)周圍黏連等發(fā)生。（２）術(shù)后第3天起，指導(dǎo)患者做股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，臀部肌肉收縮練習(xí)，踝關(guān)節(jié)背伸跖屈伸運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第5天在床上練習(xí)膝、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。,護(hù)理診斷、措施、評價(jià)(術(shù)后),診斷,措施,評價(jià),疼痛—與手術(shù)切口有關(guān),1.發(fā)生疼痛時(shí)及時(shí)向醫(yī)生護(hù)士反映。2.遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用止痛藥。3.指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法:深呼吸；取舒適體位；保持情緒穩(wěn)定；轉(zhuǎn)移

25、注意力；保持病室環(huán)境舒適安靜，耐心聽取緩和傾訴，給予適當(dāng)?shù)陌参?，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高痛閾等。,患者主訴疼痛緩解,護(hù)理診斷、措施、評價(jià)(術(shù)后),診斷,措施,評價(jià),有感染的危險(xiǎn)—與留置尿管，長期臥床有關(guān)。,1.嚴(yán)格無菌操作，做好各種管道的護(hù)理；2.監(jiān)測體溫，每四小時(shí)一次，體溫升高及時(shí)處理；3.遵醫(yī)囑使用抗生素，密切觀察用藥療效；4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；5.遵醫(yī)囑定時(shí)進(jìn)行抽血化驗(yàn)檢查；6.室內(nèi)通風(fēng)保暖，預(yù)防感冒。,患者未發(fā)生繼發(fā)感染,護(hù)理診斷、

26、措施、評價(jià)(術(shù)后),診斷,措施,評價(jià),活動(dòng)無耐力—與切口疼痛、疲乏、體質(zhì)虛弱有關(guān)。,1.及時(shí)補(bǔ)液及血液制品；2.指導(dǎo)患者正確功能鍛煉；3.加強(qiáng)營養(yǎng)。,遵醫(yī)囑患者適當(dāng)下床活動(dòng)。,4,健康教育,健康指導(dǎo),1.戒煙酒，濃茶。2.注意適當(dāng)休息 避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。3.繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富、清淡、易消化、含鈣豐富的飲食，多喝牛奶。牛奶富含鈣、磷、鉀，所含蛋白質(zhì)和鈣易于吸收，是骨折患者最好的飲食。4.及時(shí)就診，若突然發(fā)現(xiàn)下肢劇烈脹痛、淺

27、靜脈曲張伴有發(fā)熱等，應(yīng)警惕下肢靜脈血栓形成的可能，及時(shí)就診。,飲食指導(dǎo),早期（1-2周）：受傷部位瘀血腫脹，經(jīng)絡(luò)不通，氣 血阻滯，此期治療以活血化瘀，行氣消散為主。中醫(yī)認(rèn)為，“瘀不去則骨不能生”、“瘀去新骨生"?？梢?，消腫散瘀為骨折愈合之首要。,,早期飲食配合原則上以清淡為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩，尤不可過早施以肥膩?zhàn)萄a(bǔ)之品，如骨頭湯、肥雞、燉水魚等，否

28、則瘀血積滯，難以消散，必致拖延病程，使骨痂生長遲緩，影響日后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。,飲食指導(dǎo),,中期（2-4周）：瘀腫大部分吸收，此期治療以和營止痛、祛瘀生新、接骨續(xù)筋為主。飲食上由清淡轉(zhuǎn)為適當(dāng)?shù)母郀I養(yǎng)補(bǔ)充，以滿足骨痂生長的需要，可在初期的食譜上加以骨頭湯、田七煲雞、 動(dòng)物肝臟之類，以補(bǔ)給更多的維生素a、d，鈣及蛋白質(zhì)。,飲食指導(dǎo),,后期（5周以后）受傷5周以后，跟骨骨折部瘀腫基本吸收，已經(jīng)開始有骨痂生長，此為骨折后期。治療宜補(bǔ)，通過補(bǔ)益