患者走失pdca ppt課件

1、運用質(zhì)量環(huán)（PDCA）,防止病人走失,匯報人：鄭小龍,PDCA,１：計劃（Plan） ２：實施（Do） ３：查核（Check）４：處置行動（Action）,PDCA循環(huán)的8個步驟,,P,A,C,D,,,,,,PDCA循環(huán)的8個步驟,1.分析現(xiàn)狀，找出問題,,Ｐ,,P,A,C,D,,,,,,,PDCA循環(huán)的8個步驟,1.分析現(xiàn)狀，找出問題,2.指定目標，作成計劃,,Ｐ,,P,A,C,D,,,,,,,

2、PDCA循環(huán)的8個步驟,1.分析現(xiàn)狀，找出問題,3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）,2.制定目標，作成計劃,,Ｐ,,P,A,C,D,,,,,,,PDCA循環(huán)的8個步驟,1.分析現(xiàn)狀，找出問題,4.找出影響問題的主要因素決定對策方法,3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）,2.制定目標，作成計劃,,Ｐ,,P,A,C,D,,,,,,,PDCA循環(huán)的8個步驟,1.分析現(xiàn)狀，找出問題,4.找出影響問題的主要因素決定對策方法,3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）,

3、5.執(zhí)行作成計劃,2.制定目標，作成計劃,,Ｐ,Ｄ,,P,A,C,D,,,,,,,,PDCA循環(huán)的8個步驟,1.分析現(xiàn)狀，找出問題,4.找出影響問題的主要因素決定對策方法,3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）,5.執(zhí)行作成計劃,6.執(zhí)行結(jié)果,2.制定目標，作成計劃,,Ｐ,Ｄ,Ｃ,,P,A,C,D,,,,,,,,,PDCA循環(huán)的8個步驟,1.分析現(xiàn)狀，找出問題,4.找出影響問題的主要因素決定對策方法,3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）,5.執(zhí)行作成

4、計劃,6.執(zhí)行結(jié)果,2.制定目標，作成計劃,7.分析調(diào)查效果,,Ｐ,Ｄ,Ｃ,Ａ,,,P,A,C,D,,,,,,,,,,PDCA循環(huán)的8個步驟,1.分析現(xiàn)狀，找出問題,4.找出影響問題的主要因素決定對策方法,3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）,5.執(zhí)行作成計劃,6.執(zhí)行結(jié)果,2.制定目標，作成計劃,7.分析調(diào)查效果,8.標準化 提出未解決的問題,,Ｐ,Ｄ,Ｃ,Ａ,,,P,A,C,D,,,,,,,,,,PDCA循環(huán)的8個步驟,1.分析現(xiàn)狀，

5、找出問題,4.找出影響問題的主要原因決定對策方法,3.分析產(chǎn)生問題的原因（特征）,5.執(zhí)行作成計劃,6.執(zhí)行結(jié)果,2.制定目標，作成計劃,7.分析調(diào)查效果,8.標準化 提出未解決的問題,,Ｐ,Ｄ,Ｃ,Ａ,,,P,A,C,D,,,,,,,,,,背景,患者王世榮、男、于2016年4月趁家屬外出后離開病房，值班護士發(fā)現(xiàn)后經(jīng)多部門協(xié)助，01時20分在鳳棲鎮(zhèn)后子頭找到患者，安返病房。,,為避免類似事件再次發(fā)生，科室成立專門小組運用PDCA循環(huán)

6、觀念，發(fā)現(xiàn)此類事件存在的缺陷并予以解決。,1.分析現(xiàn)狀，找出問題,以時間為軸，運用追蹤法收集相關(guān)制度和流程：住院、病人觀察、風險評估及病人走失的處理收集文書及工作痕跡：病歷記錄、護理記錄、相關(guān)護理人員責任分配情況進行訪談：主管醫(yī)師、責任護士、病人入院時當班護理人員、病人走失時護理人員和病區(qū)護士長2.POINT 依據(jù)事實進行解析 意識到「偏差」是經(jīng)常存在的,,原因分析(p),找出近端原因1：未安護理級別進

7、行巡視2：未進行走失風險評估3：無陪護人員4：患者壓力大5：環(huán)境安全因素。。。。。。。。,原因分層,直接原因：認識不夠、心理壓力大、安全措施與管理不全面、巡視不夠間接原因：巡視不夠、疾病折磨、社會及家庭根本原因：風險防范意識不夠、醫(yī)護人員知識缺乏、心理健康教育不夠、無患者走失風險評估,執(zhí)行作成計劃,制定：特殊事件風險評估級防范措施記錄表制定：意外風險防范知情書,執(zhí)行結(jié)果（C）,1.醫(yī)護人員對患者走失風險防范知識掌握2.

8、醫(yī)護人員對患者心理干預措施及時落實3.培訓業(yè)余心理咨詢師4.患者家屬無間斷陪護率提高,標準化（A）,預防：1、病人入院時，病區(qū)做好評估及情況介紹，嚴格執(zhí)行請假制度，要求穿病人服，如有認知功能障礙者，要求家屬陪同并做好聯(lián)系卡放置病人口袋。2、門衛(wèi)嚴格執(zhí)行病人進出登記。,,應(yīng)急措施：一旦發(fā)現(xiàn)病人走失，啟動病人走失應(yīng)急流程，由領(lǐng)導小組組長負責指揮、決策、調(diào)度，各部門協(xié)助并及時向組長匯報進展。1、聯(lián)系病人家屬及單位。負責人：病區(qū)護