心功能不全合并睡眠呼吸暫停綜合征的護(hù)理

1、心功能不全合并睡眠呼吸暫停綜合征的護(hù)理（無創(chuàng)呼吸機(jī)使用）,查房者：謝** 全*指導(dǎo)老師：郭**,簡要病史,1.基本情況：09 床 、黃某某 、男、73歲2.現(xiàn)病史 :因反復(fù)胸悶氣短、浮腫6年，加重伴胸痛1月 ，于 2017-05-16 10:40入院。3.既往史 : 高血壓病3級17年，近期血壓控制可。糖尿病12年，平素空腹血糖在12mmol/l左右，餐后血糖在15mmol/l左右。4.家族史：無 5.過敏史：無,1.冠狀動(dòng)脈

2、粥樣硬化性心臟病 PCI術(shù)后 不穩(wěn)定型心絞痛 心功能IV級；2.高血壓病3級，很高危 高血壓性心臟??；3.2型糖尿??；4.左椎動(dòng)脈狹窄 支架植入術(shù)后；5.高尿酸血癥；6.脂肪肝；7.多發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化,入院診斷,入院情況,入院時(shí)：T 36.8℃，P 72次/min，R 20次/min，BP 163/69mmHg，自主體位。患者精神、睡眠、食欲欠佳，小便量減少，大便無異常。雙側(cè)肺呼吸音低，右下肺呼吸音消失，可聞及雙側(cè)肺部有細(xì)濕啰音。

3、心音稍低鈍，心率72次/分，律齊。腹部膨隆，移動(dòng)性濁音可疑陽性。雙側(cè)下肢有重度凹陷性水腫。,輔助檢查,,5-16胸片：雙下肺滲出,輔助檢查,輔助檢查,2016-06-28我院心臟彩超示：1、主動(dòng)脈瓣鈣化（輕度）；2、左房稍大伴二尖瓣返流（輕度）；3、左室壁增厚；4、左室舒張功能減低；5、左室收縮功能正常，LVEF67%；6、心包腔積液（少-中量）。,血?dú)夥治?,抽血報(bào)告,簡要治療經(jīng)過,1完善彩超、CT、檢驗(yàn)等檢查；2.告病重，吸

4、氧、心電監(jiān)護(hù)，予利尿、抗血小板、降脂、降壓、控制心室率、控制血糖對癥治療，口服及靜脈給藥；3.無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸（I:E 1.0:1.2，Pinsp 17cmH2O，PEEP7cmH2O，F(xiàn)iO2 40%）4.化痰：霧化,目前情況,患者間斷無創(chuàng)呼吸機(jī)(I:E 1.0:1.2，Pinsp 17cmH2O，PEEP7cmH2O，F(xiàn)iO2 40%)及鼻導(dǎo)管吸氧，訴氣短較前好轉(zhuǎn)，全身浮腫較前消退，無胸痛、胸悶。夜間可半臥位入睡，睡眠狀態(tài)時(shí)血

5、氧飽和度一過性10%-20%，喚醒血氧飽和度可達(dá)正常。查體：BP115/50mmHg，P75次/分，雙肺濕羅音較前減少，右下肺呼吸音較左側(cè)弱，心律齊，腹部軟，雙下肢輕度水腫。,護(hù)理診斷,1.潛在并發(fā)癥：心衰、窒息 與疾病發(fā)展及睡眠呼吸暫停綜合征有關(guān)2.氣體交換受損：與雙下肺滲出或心衰導(dǎo)致肺循環(huán)淤血有關(guān)3.體液過多：與右心衰導(dǎo)致的體循環(huán)淤血有關(guān)4.活動(dòng)無耐力：與心排出量下降有關(guān)5.知識(shí)缺乏：缺乏無創(chuàng)呼吸機(jī)使用與配合的知識(shí)

6、6.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、水腫、呼吸機(jī)面罩壓迫有關(guān),護(hù)理目標(biāo),1.未發(fā)生并發(fā)癥2.氣體交換受損好轉(zhuǎn)：病人呼吸困難減輕，咳嗽癥狀減輕3.病人保持體液的平衡：病人能準(zhǔn)確記錄24H出入量，每日控制入量小于1000ml,水腫癥狀減輕4.病人活動(dòng)耐力增加：安靜狀態(tài)時(shí)心率、呼吸頻率正常，逐步過渡日?；顒?dòng)時(shí)心率、呼吸頻率正常5.配合無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用：懂得上機(jī)前的準(zhǔn)備及上機(jī)時(shí)的配合6.未發(fā)生壓瘡：面部、鼻翼部、頭部、骶尾部及各骨突

7、出未發(fā)生壓瘡,潛在并發(fā)癥：心衰、窒息 與疾病發(fā)展、睡眠呼吸暫停綜合征有關(guān),1.密切觀察患者心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度（睡眠時(shí)）、呼吸頻率、呼吸形態(tài)等癥狀2.準(zhǔn)確記錄24H出入量，限制入量3.遵醫(yī)囑給予利尿（呋塞米）和擴(kuò)血管藥物（硝酸甘油），并注意藥物的不良反應(yīng)。4.予霧化祛痰，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。5.避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢，排便時(shí)勿用力，便秘者給予緩瀉劑。,氣體交換受損：與雙下肺滲出或心衰導(dǎo)致肺循環(huán)淤血有關(guān),1.評估患者生命體

8、征，血氧飽和度，發(fā)紺情況，呼吸型態(tài)，呼吸頻率，節(jié)律，深度的變化。2.觀察患者神志、血?dú)庾兓?.急性期半臥位或坐位臥床休息。4.遵醫(yī)囑霧化祛痰，指導(dǎo)患者主動(dòng)排痰。5.遵醫(yī)囑予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，監(jiān)測呼吸機(jī)參數(shù)變化，進(jìn)行呼吸機(jī)使用配合的宣教，提高患者的舒適度及耐受程度。6.協(xié)助患者生活護(hù)理，絕對臥床休息，減少耗氧。7.做好健康教育與心理護(hù)理，使患者能配合治療。,體液過多：與右心衰導(dǎo)致的體循環(huán)淤血有關(guān),1.臥床休息，抬高雙下肢。

9、2.合理控制飲食，每天限入量1000ml。3.定期測體重，記錄24小時(shí)出入量4.遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥后效果及藥物副作用。,活動(dòng)無耐力：與心排出量下降有關(guān),1.評估病人過去和現(xiàn)在的活動(dòng)能力。2. 制定合理的活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃。3. 監(jiān)測活動(dòng)中反應(yīng)。4. 協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理。5. 出院前修訂合理的活動(dòng)計(jì)劃。,休息與活動(dòng),體力休息原則,心功能Ⅰ級：不限制一般的體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，要避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。,心功能

10、Ⅱ級：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。,心功能Ⅲ級：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分的休息時(shí)間，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。,心功能IV級：絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，待病情好轉(zhuǎn)后活動(dòng)量逐漸增加。 （擺什么體位？）,知識(shí)缺乏：缺乏呼吸機(jī)使用與配合的知識(shí),1.上機(jī)前，做好患者的思想工作,向患者及家屬介紹用機(jī)的目的和使用的正確方法，只

11、需維持正常、平靜的呼吸形態(tài)2.教會(huì)病人正確佩戴鼻面罩和頭帶，及學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)松緊度、連接鼻面罩和頭帶、脫卸鼻面罩和頭帶3.上機(jī)前保持呼吸道暢通，如有咳痰，先霧化后主動(dòng)咳痰4.上機(jī)時(shí)取患者舒適體位，半臥位或坐位，使頭、肩保持同一水平，頭稍后仰，充分開放氣道5.張口呼吸的患者在帶機(jī)期間，減少說話，避免胃腸脹氣，適量飲水，保持氣道一定的濕度,皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、水腫、呼吸機(jī)面罩壓迫有關(guān),1.評估患者的皮膚、體溫情況，營養(yǎng)狀況

12、2.選擇合適患者大小和面型的面罩，調(diào)節(jié)合適的松緊度2.貼康惠爾潰瘍貼或人工皮保護(hù)鼻梁和面部皮膚3、每兩小時(shí)放松頭帶一次避免過緊影響血供，檢查患者受壓部位，如頭部、鼻梁、骶尾部，面部，耳廓等4.保持床單位的平整，加強(qiáng)翻身，保持骶尾部皮膚干潔,護(hù)理評價(jià),1.心衰癥狀得到控制，未發(fā)生窒息等并發(fā)癥2.病人氣促環(huán)節(jié)，咳嗽癥狀減輕，肺部炎癥較前減輕3.病人能準(zhǔn)確記錄24H出入量，每日控制入量小于1000ml,水腫癥狀由中度變?yōu)檩p度4.一

13、般日?；顒?dòng)時(shí)心率、呼吸頻率正常5.能配合無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用1-2小時(shí)，懂得上機(jī)前的準(zhǔn)備，但上機(jī)時(shí)的配合欠佳，不能持久6.保持全身皮膚完好,護(hù)理新進(jìn)展——關(guān)于提高患者的配合度,護(hù)理干預(yù)對提高患者無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣依從性的影響,觀察組在對照組基礎(chǔ)上行綜合護(hù)理，具體如下：①心理護(hù)理：積極與患者進(jìn)行溝通交流，提高患者的信任感。向患者積極宣傳疾病相關(guān)知識(shí)，提高患者對自身疾病的認(rèn)識(shí)；耐心回答患者疑問，提高患者的治療依從性及對康復(fù)的信心。②營養(yǎng)支

14、持：患者在治療過程中進(jìn)食比較困難，吸收差，身體抵抗力降低，容易發(fā)生感染等并發(fā)癥。囑飲食應(yīng)以易消化、清淡、高蛋白食物為主，并注意少食多餐。,蕭式舒適護(hù)理模式在無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的清醒患者中的應(yīng)用,1.2.1 患者的生理舒適護(hù)理 患者的生理舒適護(hù)理指內(nèi)因和外因引發(fā)的身體直接感受，應(yīng)努力消除各種內(nèi)外因素對機(jī)體造成的不適 。使用無創(chuàng)呼吸機(jī)前應(yīng)詳細(xì)了解患者的全身情況，根據(jù)不同情況采取不同措施: 如對有鼻面部皮膚破潰或皮層較薄的老年人，應(yīng)在面罩下墊

15、紗布或褥瘡貼，防止壓傷面部皮膚。對于不能耐受或極度煩躁的病人應(yīng)輸注安定、靜安等鎮(zhèn)靜藥物后再上機(jī)。安置患者正確體位，如半臥位或端坐位，在患者背后墊靠背，并加床欄保護(hù)，以確?；颊甙踩⑹孢m。,1.2.2患者的心理舒適護(hù)理 患者的心理舒適護(hù)理指的是其心里的直接感受: 如安全感、滿足感、尊重感等。進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的患者，其心理反應(yīng)不外乎緊張、煩躁及恐懼。此類患者的護(hù)理要點(diǎn)應(yīng)先觀察其具體的心理反應(yīng)，以理解的態(tài)度針對其心理特點(diǎn)采取相應(yīng)的護(hù)理措

16、施: ( 1) 面對緊張的患者，應(yīng)充分利用肢體語言，如溫柔的微笑、安撫性的言語，耐心的解釋等。病床周圍的監(jiān)護(hù)儀和無創(chuàng)呼吸機(jī)報(bào)警設(shè)置合理，盡量避免聲音對病人的刺激。( 2) 面對煩躁的患者，我們應(yīng)盡量用輕松的語調(diào)，耐心細(xì)致地與其交談，使他們感到安心、放松和信任。( 3) 面對恐懼或特別緊張的患者，可緊緊握住患者的手，示范深呼吸的動(dòng)作，交待患者和護(hù)士一起深呼吸，以配合呼吸機(jī): 機(jī)器給氣時(shí)用力吸氣，間歇期用嘴呼出氣體，并及時(shí)給予表揚(yáng)及鼓

17、勵(lì)。,1.2.3患者的社會(huì)舒適患者的社會(huì)舒適指人際、家庭、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況等社會(huì)關(guān)系帶來的舒適患者對醫(yī)院環(huán)境感到陌生，無家屬陪伴，醫(yī)生護(hù)士均陌生面孔等，這些都是造成患者緊張不安的因素之一。需充分發(fā)揮家屬的作用，留一名家屬陪伴，但陪伴人員不宜過多，以保證室內(nèi)的安靜。另外，為給患者提供最佳環(huán)境，可將室溫調(diào)節(jié)在 24 ～ 26 ℃ ，濕度 60 % ～ 70 % ，定時(shí)開窗通風(fēng)，從而使患者感受到溫度、濕度、光線等帶來的舒適感。進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，

18、應(yīng)注意動(dòng)作盡量輕柔，避免發(fā)出雜音刺激患者，并且需要密切觀察患者的神志、生命體征、病情緩解等情況，發(fā)現(xiàn)停機(jī)指征及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。若停機(jī)后可給予患者鼻導(dǎo)管吸氧治療，仍需觀察其面色、呼吸、脈搏、血氧等情況。并告知患者后續(xù)的休養(yǎng)方式及注意事項(xiàng)。,1.2.4患者的精神舒適 患者的精神舒適指信心、信念等方面帶來的舒適。為增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，可列舉使用無創(chuàng)呼吸機(jī)后恢復(fù)較好的患者實(shí)例，使其看到身體康復(fù)的希望，并向患者描述癥狀緩解的自我感覺，起到心理暗示

19、的作用，同時(shí)鼓勵(lì)患者積極與疾病做斗爭，并積極配合治療和護(hù)理。,影響無創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用的因素及護(hù)理對策,1.通過觀察 , 發(fā)現(xiàn)由于患者對無創(chuàng)呼吸機(jī)的作用認(rèn)識(shí)不夠全面 , 產(chǎn)生懼怕、悲觀、消極心理 , 不積極配合治療的 18 例；耐受性差 , 因感覺不舒適而拒絕使用的 7 例；由于護(hù)士操作不熟練或操作失誤 , 導(dǎo)致患者停用的 3 例；由于患者擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問題 , 導(dǎo)致中途停用的 2 例。2 影響因素分析2.1 患者因素 ①患者不了解機(jī)器

20、的作用方式 , 害怕身體不舒適。②對病情缺乏正確認(rèn)知 , 認(rèn)為使用呼吸機(jī)意味著疾病難治 , 心理上拒絕接受。③害怕持續(xù)帶面罩 , 普通生活狀態(tài)受制約 , 言語表達(dá)欠方便。④家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重或無醫(yī)保 , 擔(dān)心費(fèi)用會(huì)加重家庭負(fù)擔(dān)。2. 2 護(hù)士因素 ①護(hù)士對患者關(guān)于無創(chuàng)呼吸機(jī)使用的健康宣教不到位 , 使患者對機(jī)器缺乏正確認(rèn)識(shí) , 增加負(fù)面心理。②科室管理欠缺 , 對護(hù)士操作培訓(xùn)不夠 , 使得護(hù)士操作欠熟練 , 增加患者的身體不舒適感。,3.

21、 1 加強(qiáng)健康宣教 患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)前 , 護(hù)士要積極配合醫(yī)生向患者及家屬說明具體病情 , 告知進(jìn)行無創(chuàng)通氣的重要性和必要性 , 得到患方的充分理解 , 以增加依從性。教會(huì)患者及家屬佩戴無創(chuàng)通氣面罩的方法 , 讓患方理解面罩并不會(huì)影響正常的進(jìn)食及言語表達(dá)。病情允許的情況下 , 讓患者同長期使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者進(jìn)行交流 , 用切身體會(huì)來消除患者的顧慮。對于病情較重或心理壓力較大的患者 , 盡可能專人護(hù)理 , 同時(shí)用多監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測病情變化

22、, 發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)給予處理 , 還須備必要的搶救設(shè)備 , 適應(yīng)后仍需 15~30 min 巡視 1 次 , 為患者及家屬提供希望 , 信心和安全保障。3.2 選擇合適的鼻面罩 在使用前 , 評估患者的臉型 , 為患者選擇合適面罩或鼻罩 , 并進(jìn)行試戴 , 四頭帶松緊度以面罩不漏氣為宜 , 且患者不會(huì)感受到強(qiáng)烈的皮膚壓迫感 , 針對敏感皮膚的患者 , 可在面部受壓部位預(yù)防使用透明貼保護(hù) , 避免壓瘡的發(fā)生。鼻塞患者可用 0. 1% 呋嘛

23、滴鼻 , 以減輕上氣道阻力。針對患者不舒適的狀況 , 可以提前使用面罩給氧的方式讓患者適應(yīng)。,3.3 呼吸道濕化 呼吸機(jī)氣流的沖擊 , 會(huì)引起患者咽喉疼痛 , 若未得到濕化 , 進(jìn)入口咽部后還會(huì)帶走大量機(jī)體的水分。故需及時(shí)添加蒸餾水 , 使氣體濕化后再進(jìn)入氣道 , 每次使用前將32~36 ℃的200 ml蒸餾水倒入濕化器內(nèi), 保證有效濕化。告知患者適當(dāng)多飲水 , 囑患者無創(chuàng)通氣時(shí)盡量避免張口呼吸 , 防止呼吸道干燥 ,3.4 選擇舒適

24、臥位 對于長期治療的患者 , 要使患者處于舒適的體位。長期臥床的患者 , 護(hù)士應(yīng)定時(shí)按摩受壓皮膚 ,協(xié)助肢體適量運(yùn)動(dòng) , 以達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)的目的。為患者播放電視節(jié)目或音樂 , 放松心情 , 消除煩惱及憂慮。3. 5 飲食護(hù)理 護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的疾病性質(zhì)和病情特點(diǎn) , 給患者制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。食材應(yīng)為營養(yǎng)豐富、高纖維素、高蛋白、易消化的清淡飲食 , 進(jìn)食應(yīng)少量多餐 , 鼓勵(lì)多飲水。指導(dǎo)患者進(jìn)食至少 30 min 后再用無創(chuàng)呼吸機(jī) ,