外科術(shù)后疼痛護(hù)理干預(yù)

1、外科術(shù)后疼痛護(hù)理干預(yù),婦科 楊琴,,2014年12月,外科疼痛的特點(diǎn),外科術(shù)后疼痛護(hù)理,疼痛定義疼痛對機(jī)體的影響手術(shù)后疼痛的原因手術(shù)后護(hù)理,疼痛的定義,疼痛定義,疼痛(pain)是機(jī)體對損傷組織或潛在的損傷產(chǎn)生的一種不愉快的反應(yīng)，是一種復(fù)雜的生理心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一。疼痛被認(rèn)為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五個生命體征。疼痛是醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中，尤其是外科術(shù)后經(jīng)常面臨的一個問題。,疼痛的定義,第十屆世界

2、疼痛大會宣言： 疼痛為第五大生命體征 消除疼痛是患者的基本權(quán),疼痛評估,疼痛對機(jī)體的影響,精神、情緒反應(yīng),短期急性疼痛可導(dǎo)致病人情緒處于興奮、焦慮狀態(tài)；長期慢性疼痛可導(dǎo)致抑郁，對環(huán)境淡漠，反應(yīng)遲鈍。,神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝,疼痛刺激可引起應(yīng)激反應(yīng)，促使體內(nèi)釋放多種激素，如兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、醛固酮、抗利尿激素等。由于促進(jìn)分解代謝的激素分

3、泌增加，合成代謝激素分泌減少，使糖原分解和異生作用加強(qiáng)，從而導(dǎo)致水鈉潴留，血糖水平升高，酮體和乳酸生成增加，機(jī)體呈負(fù)氮平衡。,心血管系統(tǒng),疼痛可興奮交感神經(jīng)，使病人血壓升高，心率加快，心律失常，增加心肌耗氧量。這些變化對伴有高血壓、冠脈供血不足的病人極為不利。劇烈的深部疼痛有時可引起副交感神經(jīng)興奮，引起血壓下降，心率減慢，甚至發(fā)生虛脫、休克。疼痛常限制病人活動，使皿流緩慢，血液粘滯度增加，對于深靜脈血栓的病人，可能進(jìn)一步加重原發(fā)疾病。,

4、呼吸系統(tǒng),腹部或胸部手術(shù)后疼痛對呼吸功能影響較大。疼痛引起肌張力增加及膈肌功能降低，使肺順應(yīng)性下降；病人呼吸淺快，肺活量、潮氣量、殘氣量和功能殘氣量均降低，通氣／血流比例下降，易產(chǎn)生低氧血癥等。由于病人不敢用力呼吸和咳嗽，積聚于肺泡和支氣管內(nèi)的分泌物不易排出，易并發(fā)肺不張和肺炎。,消化系統(tǒng),疼痛可導(dǎo)致惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。慢性疼痛常引起消化功能障礙，食欲不振。,泌尿系統(tǒng),疼痛本身可引起膀胱或尿道排尿無力，同時由于反射性腎血管收縮，垂體

5、抗利尿激素分泌增加，導(dǎo)致尿量減少。較長時間排尿不暢可引起尿路感染。,骨骼、肌系統(tǒng),疼痛可誘發(fā)肌痙攣而進(jìn)一步加重疼痛。同時，由于疼痛時交感神經(jīng)活性增加，可進(jìn)一步增加末梢傷害感受器的敏感性，形成痛覺過敏或異常疼痛。,免疫系統(tǒng),疼痛可引起機(jī)體免疫力下降，對預(yù)防或控制感染以及控制腫瘤擴(kuò)散不利,手術(shù)后疼痛的原因,手術(shù)后疼痛的原因,1、 內(nèi)臟受傷所致的疼痛：內(nèi)臟手術(shù)操作刺激引起的內(nèi)臟痛，開腹手術(shù)后，胃和胸管內(nèi)氣體擴(kuò)張或引流不暢，刺激腹膜，引起的疼痛

6、。 2 、手術(shù)中所致的疼痛：麻醉消失后來自皮膚縫合的疼痛，皮下血腫，創(chuàng)面有驗證或面部缺血時疼痛加強(qiáng)。,術(shù)后疼痛中存在的障礙分析,1、　害怕成癮2、 疼痛評估不重視、不準(zhǔn)確、不及時3、　疼痛評估缺乏常規(guī)性4、　疼痛評估方法不正確5、　害怕藥物副作用,,杜冷丁、強(qiáng)痛定是術(shù)后止痛的主要藥物，醫(yī)務(wù)人員害怕對麻醉藥的成癮是直接影響有效疼痛控制的主要障礙，醫(yī)生不愿開麻醉處方，護(hù)士不愿給病人用止痛藥，有時護(hù)士夸大麻醉藥的成癮

7、性，而且止痛藥用藥時間越久，越擔(dān)心發(fā)生成癮。盡管經(jīng)過大量的研究、調(diào)查已經(jīng)表明，不論止痛藥的劑量多大，用藥時間多久，對鎮(zhèn)痛病人止痛藥的成癮發(fā)生率極小(<1%)。,害怕成癮,害怕成癮,但在臨床實踐中，護(hù)士仍然擔(dān)心止痛藥用的次數(shù)多了會引起病人成癮，并且認(rèn)為臨床實際發(fā)生率超過1%。當(dāng)進(jìn)一步分析臨床護(hù)士如何判斷病人成癮時，發(fā)現(xiàn)護(hù)士混淆了麻醉藥的成癮性、耐藥性和依賴性的概念。把臨床上因病人疼痛加劇需要增加藥物用量或者因疼痛需繼續(xù)用止痛藥的病人

8、當(dāng)作成癮了。從而使護(hù)士害怕繼續(xù)給病人用藥，盡量拖延或不給藥，阻礙了有效的疼痛控制。,止痛藥不良反應(yīng)的護(hù)理,長期使用哌替啶（杜冷?。┑幕颊呷菀姿幬镄罘e，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)?？杀憩F(xiàn)出戰(zhàn)栗、震顫、抽搐、肌痙攣、癲癇大發(fā)作等癥狀。因此，哌替啶只可用于急性疼痛，而不適用于慢性疼痛的治療。,止痛藥不良反應(yīng)的護(hù)理,強(qiáng)痛定（布桂嗪）鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的1/3。對皮膚、粘膜及運(yùn)動器官的疼痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用，偶有惡心、頭暈、困倦等不良反應(yīng)，停藥后消失。

9、有一定的成癮性。,自控鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理,目前臨床多采用兩種自控鎮(zhèn)痛方法，一種是經(jīng)硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)法，以及一種使用PC泵經(jīng)靜脈系統(tǒng)以均勻一致的速度注入鎮(zhèn)痛復(fù)合液進(jìn)行手術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法。,自控鎮(zhèn)痛泵,自控鎮(zhèn)痛泵,自控鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理,注意事項使用前告知使用方法和注意事項使用中監(jiān)護(hù)正確用藥保持靜脈通路暢通嚴(yán)密觀察有關(guān)并發(fā)癥,疼痛評估缺乏常規(guī)性,護(hù)士會常規(guī)地監(jiān)測術(shù)后病人的生命體征，但對術(shù)后疼痛評估缺乏常規(guī)性，未引起護(hù)理工作者的重視。

10、據(jù)1次開腹術(shù)后疼痛問題調(diào)查表明，30%的病人沒有記錄病人術(shù)后疼痛情況，從記錄上統(tǒng)計有20%病人疼痛嚴(yán)重，但據(jù)咨詢調(diào)查統(tǒng)計40%病人的疼痛是劇烈的?？梢娦g(shù)后疼痛評估還沒有引起醫(yī)務(wù)人員的重視。,疼痛評估方法不正確,在臨床實踐中，一般采用0—10級法進(jìn)行評估。在評估時把疼痛評分看作評估病人疼痛的惟一標(biāo)準(zhǔn)，而忽略了從生理、行為、功能等方面觀察的綜合評估。疼痛評估分級不僅要求病人報告休息時的分級，也要報告在活動、咳嗽、深呼吸時的分級，在應(yīng)用時護(hù)士

11、只簡單地問病人的疼痛分級，而忽略了什么時候的疼痛分級，有時護(hù)理記錄上病人的疼痛評估為3分，而病人卻不敢活動，深呼吸；由于病人沒有正確地理解疼痛評分法或得到正確的指導(dǎo)，告訴你疼痛3分，而生理、行為、功能表現(xiàn)上疼痛劇烈，如出汗、痛苦貌、眉頭緊鎖、肌肉僵直、不敢翻身、深呼吸等。錯誤地把病人報告的疼痛分級作為給止痛藥的標(biāo)準(zhǔn)。評分超過5分，給止痛藥，而低于5分，不給止痛藥。疼痛評分是病人的主觀資料，病人告訴你幾分疼痛就是幾分，而不是護(hù)士的主觀判斷

12、，而在應(yīng)用時有時病人說不出疼痛的分級，而我們護(hù)士會錯誤地根據(jù)生理、行為、功能上的表現(xiàn)給病人打上評分，這就混淆了疼痛的不同評估方法。由于不能準(zhǔn)確地評估疼痛，從而阻礙了有效的疼痛控制。,害怕藥物副作用,病人害怕止痛藥引起的副反應(yīng)，如延緩傷口愈合及術(shù)后恢復(fù)減慢是病人拒絕用藥的一個原因。臨床上許多病人對止痛藥擁有這種想法，他們情愿忍受疼痛的折磨也不愿用藥。醫(yī)務(wù)人員害怕止痛藥，尤其是嗎啡引起的呼吸抑制是影響有效止痛的另一個障礙。以度冷丁為例美國疼

13、痛協(xié)會建議的用量為50kg以上的病人腸道外給藥劑量為100mg，每3h 1次，而我們通常的用法為50毫克，每6h 1次，因此，國內(nèi)對止痛藥的用量上還是較為保守，而臨床上用足量的病人極少。,手術(shù)后的護(hù)理,護(hù) 理,1、　疼痛教育2、　改變對疼痛的觀念3、　更新對麻醉止痛藥的認(rèn)識4、　提高護(hù)士準(zhǔn)確評估疼痛的技能5、　做好術(shù)前、術(shù)后的病人教育,,教育是改善疼痛護(hù)理質(zhì)量的一個非常重要的措施。護(hù)士應(yīng)不斷地更新知識，掌握疼痛管理的有關(guān)知識

14、、技能。,疼痛教育,改變對疼痛的觀念,1986年疼痛研究國際協(xié)會(IASP)曾對疼痛定義為：與現(xiàn)存或潛在的組織受損有關(guān)所產(chǎn)生的不愉快感覺和情緒之體驗；美國疼痛專家麥加福利曾說：“疼痛是經(jīng)歷過疼痛的病人對他所做的任何陳述、疼痛所發(fā)生的時間是病人所提及的任何時間?！碧弁词遣∪说闹饔^感覺，要改變過去認(rèn)為“手術(shù)后疼痛是正常的，病人應(yīng)忍耐疼痛不該抱怨”的陳舊觀念，并真正地落實在實踐中。疼痛是無益的，免于疼痛是病人的權(quán)利。病人應(yīng)報告疼痛，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)

15、向病人詢問、評估、治療疼痛。,更新對麻醉止痛藥的認(rèn)識,害怕成癮是有效止痛的主要障礙，要克服這種障礙，要學(xué)會區(qū)分麻醉止痛藥成癮性、依賴性、耐藥性的差別，用麻醉藥止痛會使病人產(chǎn)生成癮、依賴和耐藥。但只有成癮對機(jī)體無益，且住院病人極少發(fā)生，美國在1次調(diào)查中，有12 000例用過止痛藥的住院病人中，僅有4例成癮。因此，不要將某些病人因疼痛而要求用止痛藥或者因疼痛加劇加大藥物用量的病人當(dāng)作成癮，同時也要注意分析家屬提供的有關(guān)病人成癮史的資料。,做

16、好術(shù)前、術(shù)后的病人教育,包括對疼痛、止痛藥的認(rèn)識，疼痛評估的方法、早日活動、深呼吸、咳嗽的重要性及方法，止痛的重要性及方法，建立疼痛宣教小冊子，使宣教工作做得更有效。通過對病人的教育，讓病人對術(shù)后疼痛有控制感以消除對疼痛的恐懼、焦慮、無助感，及時報告疼痛、及時止痛以利于早期活動，減少手術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)早日康復(fù)，減少住院時間，減少費(fèi)用。在臨床上，當(dāng)病人被告知止痛藥引起成癮發(fā)生率極小，不會延緩切口愈合，止痛后能利于早日康復(fù)時，病人都愿意止痛

17、藥進(jìn)行止痛。,提高護(hù)士準(zhǔn)確評估疼痛的技能,提高護(hù)士準(zhǔn)確評估疼痛的技能，術(shù)后全面的評估疼痛應(yīng)從病人的自我報告、生理、行為方面來綜合評估。自我報告包括疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度、減輕、加劇疼痛的因素。行為反應(yīng)包括病人的表情、體位、活動、呼吸、咳嗽、焦慮、失眠等資料。,結(jié)束語,疼痛既是一種主觀不適感，又是一種保護(hù)機(jī)制，是向醫(yī)護(hù)人員提供的一種信息?？刂菩g(shù)后疼痛是提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容之一，因此，我們應(yīng)該加強(qiáng)職業(yè)培訓(xùn)，掌握控制疼痛的