神經外科術后疼痛狀況和鎮(zhèn)痛治療的研究.pdf

1、術后急性疼痛是指機體對疾病本身和手術造成的組織損傷的一種復雜的生理反應，它表現為心理和行為上的一系列反應以及情感上一種不愉快的經歷。術后有效鎮(zhèn)痛治療可減輕病人生理和心理的痛苦，提高病人安全性，促進病人術后早日康復。神經外科病人術后要求盡快蘇醒，這是手術成敗的標志之一，意識的變化可反映顱內壓的改變和神經損傷情況，是一項神經外科術后重要的觀察指標；瞳孔變化也是顱腦外科術后需觀察的重要指標。臨床上由于神經外科疾病的特殊性和傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物

2、可能會影響病人的意識、呼吸和瞳孔變化等情況存在進而干擾神經外科醫(yī)生對術后病人神經功能的判斷，以及認為神經外科病人術后對疼痛反應遲鈍，國內許多醫(yī)院對神經外科病人術后鎮(zhèn)痛的問題重視不足。 術 術后疼痛對病人的影響是多方面的，包括有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及凝血機制等，可引發(fā)多種術后并發(fā)癥，對病人術后恢復是十分不利的，尤其是神經外科的病人。因術后疼痛引發(fā)交感神經系統(tǒng)興奮和應激反應，可使病人出現

3、焦慮、惡心嘔吐、血壓升高、顱內壓升高，增加了顱內出血的幾率。術后疼痛會引起體內醛固酮、皮質醇和抗利尿激素的增高使機體水鈉潴留，增加外周及腦水腫的發(fā)生率。術后疼痛還可誘發(fā)體內各種促炎因子如IL-1、TNF-α、IL-6、IL-8的釋放，這些細胞因子的超量表達可產生神經細胞毒性作用，導致細胞腫脹和死亡，破壞血腦屏障，促進腦水腫的形成。 因腦組織自身無痛覺神經分布，有學者認為神經外科開顱手術后病人僅有輕微的疼痛或無痛，無需進行鎮(zhèn)痛治療

4、。近來的研究表明開顱手術后病人存在不同程度的疼痛。不同的研究者對神經外科病人不同手術入路引發(fā)的術后疼痛結論雖然有差異，但是均提示，神經外科手術后病人存在一定程度疼痛，需要鎮(zhèn)痛治療。 目前神經外科術后鎮(zhèn)痛的情況：神經外科術后鎮(zhèn)痛的方法主要有藥物治療、局部神經阻滯、經皮電神經刺激等。其中藥物治療，阿片類藥物用于神經外科的術后自控鎮(zhèn)痛，需要在嚴密的監(jiān)護下進行，同時這類藥物有可能引起的不良事件往往導致醫(yī)護人員不愿增加劑量取得充分鎮(zhèn)痛效果

5、。近年非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥氯諾昔康和非典型阿片類鎮(zhèn)痛藥曲馬多因其對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響相對較小，較少影響病人的神志，產生依賴性可能性較小，而被廣泛應用于各種術后疼痛的治療?？紤]使用氯諾昔康、曲馬多應能避免傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥對神經外科病人術后神智意識及瞳孔等的影響，便于神經外科醫(yī)生術后觀察，同時達到鎮(zhèn)痛目的。 本研究的目的是選取神經外科常見的經額部、顳部入路的病人作為探討神經外科術后疼痛研究的切入點，將經額部、顳部入路的神經外科病人隨機分配

6、到各組，觀察經額部、顳部入路的神經外科病人術后疼痛情況，及氯諾昔康、曲馬多用于此類神經外科病人術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床效果，以探求一安全有效解決神經外科術后疼痛的方法。 資料與方法： 選擇54例擇期行額部、顳部入路占位性病變切除術的神經外科手術病人，將其隨機平均分為三組：氯諾昔康組(L組)：鎮(zhèn)痛藥物為氯諾昔康0.8mg/ml；曲馬多組(T組)：鎮(zhèn)痛藥物為曲馬多10mg/ml，和對照組(N組)：術后當病人主訴疼痛明顯時予口服

7、顱痛定30mg。 麻醉方法： 所有病人術前半小時均肌注東莨菪堿0.3mg。所有病人均采用靜吸復合全身麻醉。以咪唑安定0.02mg·kg<'-1>，丙泊酚ling·kg<'-1>，芬太尼3μg·kg<'-1>，維庫溴銨0.1mg·kg<'-1>誘導行氣管內插管，以1MAC異氟醚和2-5mg·kg<'-1>·h<'-1>丙泊酚維持麻醉，術中根據需要約每45分鐘左右追加維庫溴銨O.04mg·kg<'-1>，術中間斷芬太尼l-2

8、μg·kg<'-1>。術中將呼吸末二氧化碳濃度控制在30-35mmHg。 鎮(zhèn)痛方法： 每組病人于縫合硬腦膜時予鹽酸昂丹司瓊注射液4mg靜脈注射預防惡心、嘔吐。術畢L組病人予氯諾昔康8mg靜脈注射，T組病人予曲馬多100mg靜脈注射，并均連接佳士比9300型全自動注藥泵行術后自控鎮(zhèn)痛，PCA泵參數設置均為持續(xù)背景劑量lml·h<'-1>，單次追加劑量lml，鎖定時間為lO分鐘，配藥濃度L組氯諾昔康0.8mg·ml<'-1>

9、，T組曲馬多10mg·m1<'-1>,所有病人術后都送至神經外科ICU中，常規(guī)監(jiān)測24小時。 術中、術后監(jiān)測及評估： 1、入手術室后監(jiān)測心率、血壓、脈搏氧飽和度，麻醉誘導成功后監(jiān)測呼吸末二氧化碳濃度。 2、觀察記錄各組病人術前及術后4小時、16小時、24小時及48小時的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、脈搏氧飽和度(SpO<,2>)和瞳孔變化。 3、鎮(zhèn)痛療效的評估：疼痛評分VAS評分

10、，小于3為優(yōu)，3-4為良，超過5為差；鎮(zhèn)靜評分Ramsay評分；及PCA泵實際按壓次數及有效次數。記錄時間點為術后4小時、16小時、24小時及48小時。記錄未鎮(zhèn)痛組病人在各時點累計需要使用顱痛定的人數。 4、不良反應的評估：記錄各組病人術后發(fā)生惡心嘔吐的情況及惡心、嘔吐評分，以及各組病人眩暈發(fā)生人次。記錄各組病人術前及術后的凝血指標：血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。 統(tǒng)計分析 計量資料

11、以均數±標準差(x±s)表示，三組間比較采用單因素方差分析，鎮(zhèn)痛兩組間采用t檢驗，組內各時點比較采用重復測量方差分析，計數資料比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有顯著性。 結果： 一般情況：三組病人的年齡、性別、體重、手術入路和時間及術中芬太尼用量之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 生命體征：三組病人術前心率、平均動脈壓差異無統(tǒng)計學意義；L組和T組病人術前術后心率變化不大，術后各時段點的平均動脈壓較術前比較

12、無顯著差異 (P>0.05)：N組病人術后4小時的心率較術前顯著增加，術后4小時的平均動脈壓較術前增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組鎮(zhèn)痛病人均未出現明顯的呼吸抑制，三組病人術前、術后各時段點呼吸差異無顯著性(P>0.05)。 鎮(zhèn)痛效果：T組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率為83.3％，略低于L組的88.9％，但差異無顯著性。術后4小時、16小時L組、T組VAS評分均顯著低于N組(P<0.05)，L組與T組之間差異無顯著性，術后24小時、48

13、小時各組VAS評分差異無顯著性(P>0.05)。N組病人術后4小時和16小時VAS評分的均數大于4，按疼痛強度劃分屬中度疼痛。接受鎮(zhèn)痛治療的L組、T組病人在術后4小時、16小時、24小時、48小時的鎮(zhèn)痛泵按壓次數、有效次數差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。未鎮(zhèn)痛組的病人在術后24小時內有10例需要使用顱痛定，在術后24-48小時內僅1例病人需要使用顱痛定。 鎮(zhèn)靜程度：術后訪視病人均處于清醒或呼之即應狀態(tài)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分均不

14、超過3分，三組病人在術后4小時、16小時差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組病人術后24小時、48小時的鎮(zhèn)靜評分均為2分。 術后不良反應方面：L組、T組和N組三組病人均有不同程度的惡心嘔吐情況出現，各組的嘔吐發(fā)生率分別為16.67％、27.78％、16.67％，T組略高于L組和N組，但無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組病人中僅T組有1例病人出現眩暈。各組病人術前術后PT、APTT均在正常值范圍內，術前和術后比較無顯著差異(P

15、>0.05)，各組之間也無顯著差異(P>0.05)。 結論： 1、經額、顳部入路行占位性病變切除術的神經外科病人手術后存在術后疼痛，多為中等強度的疼痛，且大多發(fā)生在術后24小時。 2、氯諾昔康、曲馬多作為治療中度、次重度疼痛的藥物，能為額、經顳部入路神經外科病人提供良好的術后鎮(zhèn)痛療效。 3、氯諾昔康、曲馬多在神經外科術后鎮(zhèn)痛中無明顯的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜等不良反應，在應用止嘔藥的情況下無明顯增加病人惡心嘔吐的發(fā)