處方與醫(yī)囑書寫規(guī)則

1、處方與醫(yī)囑書寫規(guī)則,,,第一部分 處方,一、處方的意義二、處方制度三、處方的組成四、處方書寫要求五、處方的分類,一、處方的意義,是醫(yī)生為病人開寫的藥單；調(diào)劑人員配藥、發(fā)藥的根據(jù)；可作為醫(yī)療責(zé)任的法律憑證；可作為藥品統(tǒng)計(jì)、結(jié)帳的依據(jù)。,二、處方制度,處方權(quán)的獲取開寫處方：必須本人簽名，不得跨科開藥 留樣：本人的簽名或印模留樣于藥劑科 修改處方：不得涂改，如需修改，必須重新簽名處方藥物總量：以1～3日量為宜，7日

2、量為限有效期：處方24小時(shí)有效 保存期：保存一年備查登記制度：藥劑科建立錯(cuò)誤處方,普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。,三、處方組成—前項(xiàng),包括醫(yī)院名稱、科別、日期、病例號或住院號或門診號、患者姓名、性別、年齡、住址及電話、診斷等。 容易忽視的項(xiàng)目： 年齡、地址和電話、醫(yī)療單位名稱。,三、處方組成—處方頭,統(tǒng)一印制在處方前項(xiàng)左下位置。以Rp或R（

3、Recipe）起頭，意為“請取”。,三、處方組成—正文,藥名、規(guī)格、劑量和劑量單位，寫同一行。配制法：藥物的調(diào)配方法和要求的劑型。用法：以Sig或S（Signa，標(biāo)記，標(biāo)明）開頭，寫明每次用量、每天給藥次數(shù)、給藥途徑、給藥時(shí)間和用藥部位（外用藥等）。可用拉丁文簡寫或中文書寫。以劃杠作為正文結(jié)束。,三、處方組成—后記,處方結(jié)尾應(yīng)設(shè)立醫(yī)師、劃價(jià)、配劑、復(fù)核、發(fā)藥、藥費(fèi)、收款等欄目，工作人員還應(yīng)在相應(yīng)欄目中簽名，以示負(fù)責(zé)。,四、處方書寫

4、要求,專用處方箋，規(guī)定的格式，可采用中文或英文書寫；字跡清晰；如有涂改，醫(yī)師需在涂改處簽名。國際規(guī)定藥名用拉丁文，第一個(gè)字母大寫，可用縮寫。藥品名稱可用正式名、通用名或商品名，不能用漢語拼音或化學(xué)元素符號。處方中注明藥物的劑型。劑量單位一律采用藥典法定單位。劑量單位“g”和“ml” 可不寫；其它單位必須注明。藥物劑量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，排列整齊。,麻醉處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色

5、、白色。,頭孢拉定膠囊 / caps. Cephradini,四、處方書寫要求,藥物劑量不超過藥典規(guī)定劑量，一般三天量為宜，七天量為限，慢性病或特殊情況可適當(dāng)增加，麻醉藥品注射劑和毒藥劑量不得超過2日極量。超過極量時(shí)應(yīng)在劑量旁加“！”并簽名。 劑量表示法有兩種：單量法和總量法。需要做過敏試驗(yàn)的藥物，應(yīng)在處方上注明“皮試”急診處方左上角加寫“急”字或拉丁文“stat！”麻醉、精神、毒性、放射性藥品應(yīng)使用專用處方。處方書寫后，仔細(xì)

6、核查，簽名。,劑量表示法—單量法,單量法：在藥品名稱后寫出該藥劑型的規(guī)格量或一次量，再乘上總次數(shù)或總量。,Rp Caps. Amoxycillin 0.25g×12 Sig. 0.25 qid,,如：某患者因病情需要口服氨芐青霉素3天，每次0.25克，每日4次。,劑量表示法—總量法,總量法：先開出藥劑的總量，再在用法中說明一次用量。,Rp復(fù)方甘草合劑 90ml用法：每次10ml 每日3次 口服,如

7、：某患者因病情需要口服復(fù)方甘草合劑3天，每次10ml，每日3次。,處方舉例,,,處方舉例,2. ① Inj. 2.5％ Aminophyllini 10.0 Inj. 50％ Glucoside 20.0 Sig. M. i.v. Stat. Lent!(慢） ② Tab. Aminophyllini 0.1×9 T

8、ab. Luminaletten 0.03×9 Sig. aa 1# t.i.d. p.c. ③ Tab. Glycyrrhizia Co. 18# Sig. 2# t.i.d. 醫(yī)師簽名,,五、處方的分類,按性質(zhì)分醫(yī)師處方(完整處方、簡單處方)法

9、定處方協(xié)定處方 根據(jù)藥事管理法規(guī)分麻醉處方、精神藥品處方、普通處方門診處方、急診處方、病房處方中醫(yī)處方、西醫(yī)處方,處方按性質(zhì)分類,①完整處方：醫(yī)師根據(jù)病情需要自己設(shè)計(jì)的較復(fù)雜的處方，包括主藥、佐藥、賦形劑和矯味劑等。處方中必須寫明配制方法和劑型。配制后的藥量是所開藥物的總量。 Rp 磷酸可待因 0.15 氯化銨 6.0

10、 糖漿 30.0 蒸餾水加至 100.0 混合制成合劑 用法：每次10ml，每日3次，口服。,處方按性質(zhì)分類,②簡化處方：對已經(jīng)制成各種劑型的藥物，則無須書寫完整處方中所要求的配制方法。藥物的名稱、劑型、規(guī)格、用量在同一行中書寫完成。用法與完整處方的書寫一致。 Rp 復(fù)方阿司匹林片 0.5×

11、9 用法：每次1片，每日3次，口服。,處方按性質(zhì)分類,③法定處方：用簡化處方形式來書寫國家藥典所頒布的藥物制劑。藥物成分，含量、濃度及配制法等在藥典中已有規(guī)定，處方中只需寫出制劑的名稱、用量和用法。 Rp 復(fù)方氫氧化鋁片 27片 用法：每次3片，每日3次，口服。,處方按性質(zhì)分類,④協(xié)定處方：在醫(yī)院內(nèi)部使用的某些制劑所開處方，不屬于法定制劑或成品藥，常由臨床醫(yī)生和藥師協(xié)商制定，在

12、處方中無須寫明配制方法和含量，以簡化處方形式書寫即可。僅適用于該醫(yī)院內(nèi)部使用。 Rp 咽炎1號合劑 100.0 用法：每次10ml，每日3次，口服。,第二部分 醫(yī)囑書寫規(guī)則,一、醫(yī)囑的內(nèi)容二、醫(yī)囑的種類三、醫(yī)囑書寫的要求四、醫(yī)囑書寫順序五、重整醫(yī)囑的書寫,一、醫(yī)囑的內(nèi)容,醫(yī)囑是醫(yī)師為病人制定各種診療的具體措施，醫(yī)囑單必須經(jīng)治醫(yī)師親自填寫，如實(shí)習(xí)醫(yī)生填寫需代教老師批準(zhǔn)審查后方可有效。

13、醫(yī)囑的內(nèi)容包括醫(yī)囑的日期和時(shí)間護(hù)理級別 隔離種類 飲食 體位 各種檢查和治療 藥物名稱、劑量、用法 醫(yī)師和護(hù)士的簽名,二、醫(yī)囑的種類,長期醫(yī)囑：指兩次以上的定期醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑：指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時(shí)用藥，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。備用醫(yī)囑（預(yù)測醫(yī)囑）：依病情需要，分長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）。長期備用醫(yī)囑，有效時(shí)間在2

14、4小時(shí)以上，需由醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑，僅在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。,三、醫(yī)囑書寫的要求,1. 藥名用拉丁、英文、中文、不許用化學(xué)分子式。2. 用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名，不可用自編藥名縮寫。3. 液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度。4. 藥名前應(yīng)標(biāo)明劑型，但一般常用藥可以省略。5. 液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克為單位時(shí)，可省略。6. 藥物名稱、劑量、

15、單位、用法的字體要一致。7. 每項(xiàng)醫(yī)囑前填寫日期、時(shí)間，醫(yī)囑后簽名。8. 靜脈給藥數(shù)藥并用時(shí)，先寫溶藥的溶劑名，后按主次順序排寫藥名。用法另起一行，并注明滴數(shù)。9. 凡試敏藥物，應(yīng)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，醫(yī)生在藥物后畫以藍(lán)色括號，試敏后用紅色“＋”“－”表示。 10. 取消醫(yī)囑在醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間欄里以紅色標(biāo)記“取消” 。,四、醫(yī)囑書寫順序,長期醫(yī)囑：第一項(xiàng)  護(hù)理常規(guī)，如內(nèi)科護(hù)理，兒科護(hù)理第二項(xiàng)  護(hù)理級別，如一

16、級護(hù)理，二級護(hù)理第三項(xiàng)  飲食，如普食，半流食第四項(xiàng)  病重病危，如一般疾病不用寫第五項(xiàng)  臥位，如半臥位，絕對臥床第六項(xiàng)  特殊處理，如測Bp、R、P半小時(shí)一次，霧化吸入。第七項(xiàng)  各種藥物，按靜脈、肌肉、口服順序書寫。臨時(shí)醫(yī)囑：按處理的時(shí)間順序書寫。,護(hù)理級別——一級護(hù)理,病情根據(jù) ①病危、病重及嚴(yán)重呼吸困難者；②各種原因所致的急性失血及內(nèi)出血者；③高熱、昏迷、心力

17、衰竭、肝腎功能衰竭及極度衰弱者；④特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后；⑤癱瘓、牽引及石膏臥床患者；⑥子癇、驚厥患者；⑦特殊治療期；⑧早產(chǎn)兒、嬰幼兒。,護(hù)理級別——二級護(hù)理,病情根據(jù) ①病重期急性癥狀有好轉(zhuǎn)，但仍應(yīng)臥床休息；②慢性病或年老體弱不宜過多活動者；③普通手術(shù)后，或特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后，病情已趨穩(wěn)定，而身體仍虛弱者；④輕型先兆子癇及產(chǎn)婦；⑤低能、智力缺陷兒童。,護(hù)理級別——三級護(hù)理,病情根據(jù) ①一般手術(shù)前檢查、準(zhǔn)備

18、階段；②各種疾病及手術(shù)恢復(fù)期；③輕癥慢性患者；④正常孕婦。,護(hù)理級別——特別護(hù)理,指病人病情危重，易變化，隨時(shí)都可能發(fā)生危及生命的可能，因此對危重病人必需日夜予以嚴(yán)密的全面觀察，以便及時(shí)分析病情發(fā)展和變化情況。設(shè)專人護(hù)理，將嚴(yán)密觀察結(jié)果和治療經(jīng)過詳細(xì)記錄于護(hù)理記錄單上，以供醫(yī)師診療參考和采取相應(yīng)的護(hù)理措施。按一般疾病護(hù)理中的一級護(hù)理要求，指派專人護(hù)理，負(fù)責(zé)24小時(shí)內(nèi)一切工作，并按病情訂出特別護(hù)理計(jì)劃。,問題,1.不夠系統(tǒng)2、口

19、服藥物如何開？口服藥物BID和Q12H區(qū)別，BID是晚，早，tid是晚、早、中。3.取消和患者拒絕的區(qū)別？4、皮試的規(guī)范5、長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)臨6、微量泵7、引流管8、一級護(hù)理,五、重整醫(yī)囑的書寫,凡屬更改過多或有效醫(yī)囑分散，為了一目了然，防止差錯(cuò)，應(yīng)整理醫(yī)囑。在原醫(yī)囑下，用一紅色橫線隔開，表示上面的醫(yī)囑作廢，并在紅線下標(biāo)注“重整醫(yī)囑”字樣，按順序整理未停止的醫(yī)囑。如系轉(zhuǎn)科或手術(shù)時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅線表示以上醫(yī)囑作廢，線