處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件

1、處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范,主講：閆九慶,《處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范》——法律依據(jù),《處方管理辦法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《藥品管理法》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》,《處方管理辦法》——目的,規(guī)范處方管理 提高處方質(zhì)量促進(jìn)合理用藥 保障醫(yī)療安全,處方的定義,由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的

2、醫(yī)療文書(shū)。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。,《處方管理辦法》——宗旨,安全、有效、經(jīng)濟(jì),安全性,風(fēng)險(xiǎn)和效益:最小的風(fēng)險(xiǎn),最大效果 用藥教育:使患者了解藥品具有兩重性,治療有一定風(fēng)險(xiǎn),有效性,用藥首要目標(biāo)：針對(duì)病癥選用適宜藥物，達(dá)到醫(yī)患可接受用藥目標(biāo)。,經(jīng)濟(jì)性,以盡可能低成本、換取盡可能大的治療效益。,處方權(quán)的獲得,經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或

3、加蓋專(zhuān)用簽章后方有效。,處方權(quán)的獲得,試用期人員開(kāi)具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專(zhuān)用簽章后方有效。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。,處方的格式,處方格式由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一制定，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。,處方組成,處方前記處方正文處方后記,處方前記,病人姓名、性別、年齡、門(mén)診號(hào)或住院號(hào)、科別、處方日期

4、 臨床診斷,處方正文,處方頭 ：在統(tǒng)一印制好的處方上，位于處方前項(xiàng)左下位置印有Rp字樣，Rp為拉丁文recipe的縮寫(xiě)，即“請(qǐng)取下列藥物”之意。凡書(shū)寫(xiě)處方，均以Rp或R起頭。正文：藥名、劑型、規(guī)格、用法和用量等。,處方后記,醫(yī)師簽名:醫(yī)生書(shū)寫(xiě)處方完畢后應(yīng)簽名(或蓋印章)以示對(duì)所開(kāi)處方負(fù)責(zé)。 藥師簽名:藥師查核處方后簽名以示對(duì)處方調(diào)配負(fù)責(zé)。,處方中常用英文縮寫(xiě)詞及中文意義,,,,i.m 肌肉注射

5、 i.v 靜脈注射 ivgtt 靜脈滴注 q.2d. 每二天一次 q.m. 每晨 q.n. 每晚 s.o.s. 需要時(shí) St 立即 mg. 毫克 ml. 毫升 ug. 微克 u.

6、 單位,p.o. 口服 p.c 飯后 a.c. 飯前 q.8 h. 每8小時(shí)一次 q.d. 每天一次 b.i.d. 每日二次 t.i.d. 每天三次 q.i.d. 每日四次 q.o.d. 隔日一次 h.s. 睡前i.d 皮

7、內(nèi)注射 i.h 皮下注射,處方書(shū)寫(xiě)規(guī)則,患者一般情況、臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載相一致。,處方書(shū)寫(xiě)規(guī)則,每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯Ｗ舟E清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。,處方書(shū)寫(xiě)規(guī)則,藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范。藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)。,患者年齡應(yīng)

8、當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重。西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。,處方書(shū)寫(xiě)規(guī)則,處方書(shū)寫(xiě)規(guī)則,開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。,處方書(shū)寫(xiě)規(guī)則,中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列。調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)。（如布包、先煎、后下）對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱(chēng)之

9、前寫(xiě)明。,處方書(shū)寫(xiě)規(guī)則,處方要注明臨床診斷。如診斷尚不明確，可用“癥狀+待查”，如“發(fā)熱待查”一旦明確診斷后，就不要再使用“待查”,處方書(shū)寫(xiě)規(guī)則,藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。,劑量的書(shū)寫(xiě),藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位容量以

10、升（L）、毫升（ml）為單位國(guó)際單位（IU）、單位(U)中藥飲片以克（g）為單位,處方的限量及要求,處方開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。,處方的限量及要求,處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。,需做皮試藥品開(kāi)具處方流程：,,2、患者取藥品及注射卡到護(hù)辦室做皮試,,1、開(kāi)具需要皮

11、試的藥品及注射卡,3、醫(yī)生憑注射單結(jié)果開(kāi)具輸液藥品,4、藥房將標(biāo)記陰性的注射卡與處方保存,,,開(kāi)具其他藥品,皮試陽(yáng)性,皮試陰性,,需做皮試藥品開(kāi)具處方流程：（1）,需做皮試藥品開(kāi)具處方流程：（2）,需做皮試藥品開(kāi)具處方流程：（3）,抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理。,抗菌藥物

12、分級(jí)原則,非限制使用限制使用特殊使用,非限制使用,經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。,非限制使用,1．青霉素類(lèi)：青霉素、氧哌嗪青霉素、芐星青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林。2．頭孢菌素類(lèi)：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐。3。氨基糖甙類(lèi)：慶大霉素、丁胺卡那霉素。4．氯霉素、四環(huán)素類(lèi)：氯霉素、二甲胺四環(huán)素、鹽酸脫氧土霉素。5．大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素、乙

13、酰螺紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素6．林可霉素、克林霉素、磷霉素。柳氮磺胺吡啶、復(fù)方磺胺甲基異惡唑、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黃連素、甲硝唑。7.鏈霉素、異煙肼、對(duì)氨基水楊酸鈉、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴丁。,限制使用,鑒于此類(lèi)藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響，需對(duì)藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價(jià)格相對(duì)較非限制類(lèi)略高。,限制使用,1．青霉素類(lèi)：氨芐

14、西林／舒巴坦聯(lián)合制劑、替卡西林／克拉維酸、羥氨芐青霉素／舒巴坦、羥氨芐青霉素／克拉維酸、注射用美羅西林／舒巴坦。2．頭孢菌素類(lèi)：頭孢克羅、頭孢呋辛。3．氨基糖甙類(lèi)：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。4．其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟羅沙星、大觀霉素、氨曲南、氟康唑、干擾素、聚肌胞、泛昔洛韋、更昔洛韋、替硝唑,特殊使用,包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細(xì)菌對(duì)其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后

15、者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格相對(duì)較高。,特殊使用,頭孢他定、頭孢吡肟*、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢哌酮／舒巴坦*、碳青霉烯類(lèi)*、 頭孢氨噻肟、頭孢甲氧噻吩、拉氧頭孢鈉、萬(wàn)古霉素*、去甲萬(wàn)古霉素、二性霉素B、頭孢克定、哌拉西林／他唑巴坦鈉、頭孢美唑。,抗菌藥物分級(jí)管理辦法,非限制使用抗菌藥物：臨床醫(yī)師開(kāi)具限制使用抗菌藥物：主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）人員開(kāi)具特殊使用抗菌藥物：經(jīng)具有抗感染臨

16、床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用。緊急情況下，越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。,處方調(diào)劑規(guī)則,藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。藥士從事處方調(diào)配工作。,處方調(diào)劑規(guī)則,藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相

17、符性；劑量、用法的正確性；,處方調(diào)劑規(guī)則,選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。,處方監(jiān)督管理規(guī)則,《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》 -----衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào) 2010年2月10日,處方監(jiān)督管理規(guī)則,處方點(diǎn)評(píng):根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥

18、物合理應(yīng)用的過(guò)程。,處方監(jiān)督管理規(guī)則,不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方,,不規(guī)范處方,處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；,不規(guī)范處方,西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；

19、未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；,不規(guī)范處方,單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；開(kāi)具麻醉藥品、精神

20、藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的;中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。,用藥不適宜處方,適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；,用藥不適宜處方,用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復(fù)給藥的；有配伍禁忌或者不良相互

21、作用的；其它用藥不適宜情況的。,超常處方,無(wú)適應(yīng)證用藥；無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。,思考,所開(kāi)處方藥物名稱(chēng)（包括國(guó)際非專(zhuān)有名稱(chēng)、商品名和別名等）是否正確處方2種或2種以上藥物時(shí)，藥物間是否有相互作用了解藥物的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（以確定給藥劑量及給藥間隔）,了解藥物的安全性（如治療窗的寬窄、治療量和中毒量的距離，是否需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)）確定藥物的最

22、佳給藥途徑及服用（使用）時(shí)間（餐前、餐后、吞服、含服等）了解藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)及罕見(jiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)知道如何避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生，出現(xiàn)不良反應(yīng)后應(yīng)如何處理,了解食物、飲料或運(yùn)動(dòng)對(duì)所處方藥物是否有影響病人是否為老人或兒童（如是，應(yīng)考慮藥品是否適宜或是否需調(diào)整劑量）病人是否準(zhǔn)備妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，應(yīng)考慮對(duì)胎兒或嬰幼兒的安全性）病人對(duì)處方所開(kāi)藥物和其他藥物的過(guò)敏史,病人目前伴有的其他疾病，所用藥物可否加重伴有疾病病人目前正服

23、用的其他藥物（是否與處方所開(kāi)藥物有相互作用）病人的肝腎功能情況（若有損害，是否需要調(diào)整給藥劑量）,藥物對(duì)化驗(yàn)結(jié)果是否有影響（以便于鑒別假陽(yáng)性或假陰性）藥物對(duì)大便、尿液、淚液、舌苔顏色的影響（給病人解釋清楚，減少病人心理負(fù)擔(dān)）注射用藥品體外的配伍禁忌（選擇合適的溶媒、不能混合的藥物分別給藥等）17．明確藥物治療所需要的時(shí)間，即治療療程，也可以說(shuō)是最佳停藥時(shí)間。,處方是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和藥品在臨床合理應(yīng)用的具體體現(xiàn)，處方的合理性反映了醫(yī)