醫(yī)院復(fù)核實(shí)施方案及復(fù)核流程

1、愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核實(shí)施方案及復(fù)核流程,德州市婦幼保健院王 靜,愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核實(shí)施方案,復(fù)核對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)和周期,本輪愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核時(shí)間安排,醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014年7月,縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)計(jì)行政部門(mén)2014年9月,地（市）級(jí)衛(wèi)計(jì)行政部門(mén)2014年11月底前,省級(jí)衛(wèi)計(jì)行政部門(mén)2015年3月底前,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼健康服務(wù)司2015年4月底前,機(jī)構(gòu)申請(qǐng),曾獲得愛(ài)嬰醫(yī)院稱(chēng)號(hào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 向所在地縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)提交自查

2、評(píng)估報(bào)告和復(fù)核申請(qǐng)。,復(fù)核程序-縣（區(qū)）級(jí)逐一復(fù)核,接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)核申請(qǐng)1個(gè)月內(nèi) 復(fù)核不合格，限期1個(gè)月內(nèi)整改后再申請(qǐng) 弄虛作假情節(jié)嚴(yán)重的，終止本輪復(fù)核資格 復(fù)核工作結(jié)束1個(gè)月內(nèi)，上報(bào)復(fù)核報(bào)告,復(fù)核程序-地（市）級(jí)抽樣復(fù)核,接到復(fù)核報(bào)告2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行 隨機(jī)抽樣比例不低于該縣應(yīng)復(fù)核總數(shù)的20% 不合格者，限期1個(gè)月內(nèi)整改后再?gòu)?fù)核 抽樣復(fù)核合格率達(dá)100%的縣（區(qū)）參加省級(jí)復(fù)核 抽樣復(fù)核

3、結(jié)束后，上報(bào)復(fù)核報(bào)告,復(fù)核程序-省級(jí)抽樣復(fù)核并公布,接到復(fù)核報(bào)告2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行 隨機(jī)抽樣比例不低于該地市申報(bào)總數(shù)的5%。 不合格的機(jī)構(gòu)，限期1個(gè)月內(nèi)整改后再?gòu)?fù)核。 省級(jí)抽樣復(fù)核合格率達(dá)到100%，視同該地（市）報(bào)送的愛(ài)嬰醫(yī)院全部合格。 抽樣復(fù)核工作結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)向社會(huì)公布。 上報(bào)復(fù)核工作報(bào)告和愛(ài)嬰醫(yī)院名單,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委抽樣核查,督導(dǎo)檢查暗訪(fǎng)第三方評(píng)估,匯總、公布全國(guó)愛(ài)嬰醫(yī)院名單,,,復(fù)核程序

4、,組織實(shí)施,,,,,組織實(shí)施,2014年 愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn) PK2002年愛(ài)嬰醫(yī)院監(jiān)督管理指南,新舊標(biāo)準(zhǔn)的不同,2014年：≥90%的新生兒在生后1小時(shí)內(nèi)母嬰皮膚接觸和早吸吮，時(shí)間≥30分鐘,標(biāo)準(zhǔn)第四條：早接觸、早開(kāi)奶,2002年：≥80%的新生兒在生后半小時(shí)內(nèi)母嬰皮膚接觸和早吸吮，時(shí)間≥30分鐘,剖宮產(chǎn)新生兒臍帶處理完畢后，應(yīng)與母親進(jìn)行局部皮膚接觸?；厥液笱a(bǔ)做母嬰的皮

5、膚接觸和早吸吮。,2002：≥50%的剖宮產(chǎn)母親在手術(shù)室進(jìn)行部分皮膚接觸，回房后半小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充做母嬰皮膚接觸并進(jìn)行早吸吮,做好宣教，促進(jìn)自然分娩，降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)。制訂降低剖宮產(chǎn)制度和措施。,2014：促進(jìn)自然分娩，近3年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率逐年降低。（8分）,標(biāo)準(zhǔn)第四條：剖宮產(chǎn),2014,特點(diǎn)（一）：具體指標(biāo)五個(gè)80%，一個(gè)90%，兩個(gè)100%,新復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn),80%以上的產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員能夠正確回答80%以上的有關(guān)母乳喂養(yǎng)問(wèn)

6、題。第二條（二）80%以上的孕產(chǎn)婦能夠正確回答以下9個(gè)問(wèn)題中的7個(gè)。第三條（二）80%以上產(chǎn)婦掌握正確的哺乳和泌乳方法。第五條（二）除有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開(kāi)始純母乳喂養(yǎng)。第六條（一）,80%,,90%,90%以上的新生兒在生后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸并進(jìn)行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時(shí)間應(yīng)不少于30分鐘。,第四條（一）,,100%,100%的孕產(chǎn)婦接受過(guò)母乳喂養(yǎng)的宣教，80%以上的孕產(chǎn)婦能夠正確回答以下9個(gè)

7、問(wèn)題中的7個(gè)。第三條（二）,,在母嬰同室內(nèi)，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過(guò)奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。第九條（一）,1,2,特點(diǎn)（二）,一票否決,第七條：實(shí)行24小時(shí)母嬰同室（10分）,除有醫(yī)學(xué)指征的母嬰分離外，產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)24小時(shí)在一起，每天分離的時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)。,取消嬰兒室，在產(chǎn)科病房設(shè)置嬰兒床新生兒洗澡及治療時(shí)間每天不超過(guò)一小時(shí)母嬰分離要有醫(yī)學(xué)指征產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員具備新生兒疾病早期癥狀的識(shí)別能力,愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核——管理組工作流程

8、,,一、聽(tīng)匯報(bào)二、查閱文字材料三、查看現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境四、口頭詢(xún)問(wèn)五、電話(huà)回訪(fǎng)六、分值統(tǒng)計(jì)七、監(jiān)考,聽(tīng)匯報(bào),匯報(bào)時(shí)間15分鐘，PPT文件，大概介紹醫(yī)院的情況，產(chǎn)科床位，設(shè)施，匯報(bào)要包括自然分娩率，剖宮產(chǎn)率，純母乳喂養(yǎng)率，母嬰分離情況等等。,查閱文字材料,1、領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）牽頭組織，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科、乳腺科、感染科、婦?？?、兒保科、健康教育科、營(yíng)養(yǎng)科等主任組成2、職責(zé)分工明確,領(lǐng)導(dǎo)小

9、組,3、領(lǐng)導(dǎo)小組工作開(kāi)展情況（1）、2014年度計(jì)劃、檢查、活動(dòng)、總結(jié)（2）、督導(dǎo)、計(jì)劃落實(shí)、工作記錄、持續(xù)性改進(jìn)（3）、醫(yī)院提供相關(guān)的記錄，如：開(kāi)會(huì)記錄，檢查記錄，問(wèn)題解決的方法。（4）、檢查方法：查看文件、記錄,技術(shù)指導(dǎo)小組,1、組成：產(chǎn)科、兒科/新生兒科、乳腺科、護(hù)理部、婦?？?、兒保科、感染科、健康教育科、營(yíng)養(yǎng)科專(zhuān)家及護(hù)士長(zhǎng)。2、職責(zé)分工明確3、技術(shù)指導(dǎo)小組工作任務(wù)：崗位責(zé)任制工作人員培訓(xùn)孕產(chǎn)婦培訓(xùn),各級(jí)人員崗位

10、責(zé)任制要有母乳喂養(yǎng)的相關(guān)內(nèi)容母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)納入常規(guī)護(hù)理工作程序母乳喂養(yǎng)是責(zé)任護(hù)士工作重要內(nèi)容之一檢查方法：查看工作規(guī)范、制度、指標(biāo) 查看產(chǎn)科、兒科病程和護(hù)理記錄,工作人員培訓(xùn),時(shí)間：新員工18小時(shí)培訓(xùn)（15小時(shí)理論，3小時(shí)操作） 復(fù)訓(xùn)3小時(shí)內(nèi)容：愛(ài)嬰醫(yī)院的十項(xiàng)措施，政策，母乳喂養(yǎng)知識(shí)，技術(shù)考核：理論考核試卷，操作考核記錄檢查方法：查看培訓(xùn)計(jì)劃、課程表、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)

11、考核記錄、考核試卷,,,查看現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境,3個(gè)十條張貼（必須貼）張貼《本院促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十項(xiàng)措施》《WHO促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十項(xiàng)措施》《國(guó)際母乳代用品銷(xiāo)售守則》《本院促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十項(xiàng)措施》與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理制度》保持一致,查看現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境,要求站在2米外，三個(gè)十條要看清楚三個(gè)十條宣傳看板要由醫(yī)院做檢查方法：巡視醫(yī)院（產(chǎn)科、兒科和保健科的門(mén)診、病區(qū)、候診區(qū)和公共區(qū)域，即母嬰所到之處）,查看現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境,2、母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的

12、宣傳相應(yīng)的地方要張貼母乳喂養(yǎng)知識(shí)看板（孕婦學(xué)校、產(chǎn)、兒科門(mén)診、待產(chǎn)室、母嬰同室）相應(yīng)的地方要張貼相應(yīng)的內(nèi)容（例如：母嬰同室要有什么是母嬰同室，有什么好處，抱嬰兒的體位）醫(yī)院滾動(dòng)屏要有愛(ài)嬰醫(yī)院的宣傳內(nèi)容,,,查看現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境,巡視院內(nèi)小賣(mài)部、絕對(duì)不能有奶瓶、奶頭、奶粉嚴(yán)禁機(jī)構(gòu)及工作人員推銷(xiāo)母乳代用品，發(fā)現(xiàn)此問(wèn)題一票否決檢查方法：巡視醫(yī)院,孕婦學(xué)校,專(zhuān)人負(fù)責(zé)固定場(chǎng)地必要的設(shè)施、設(shè)備宣傳資料課表公布培訓(xùn)教材，課件包括九項(xiàng)知識(shí)要

13、點(diǎn)2014年授課記錄、簽到,孕婦學(xué)校母乳喂養(yǎng)宣教知識(shí)要點(diǎn),（1）母乳喂養(yǎng)的好處；（2）什么是純母乳喂養(yǎng)，6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)和繼續(xù)母乳喂養(yǎng)到2歲或以上的重要性；（3）分娩后皮膚早接觸、早開(kāi)奶的重要性；（4）24小時(shí)母嬰同室的重要性；（5）產(chǎn)婦喂奶的姿勢(shì)和嬰兒含接姿勢(shì)；（6）按需哺乳的重要性；（7）如何保證產(chǎn)婦有充足的乳汁；（8）特殊情況如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂養(yǎng)；（9）產(chǎn)婦上班后如何堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。,,,,,母乳代用

14、品管理,查看母乳代用品配置和使用管理制度正規(guī)零售渠道購(gòu)買(mǎi)，保留購(gòu)買(mǎi)的發(fā)票。不能接受饋贈(zèng)及贊助需要加奶的新生兒，奶粉醫(yī)院提供（用具、碗、勺均由醫(yī)院提供）方法：查看發(fā)票和小票，奶粉有效期，是否遮蓋商標(biāo)早產(chǎn)兒的奶粉算藥品,口頭詢(xún)問(wèn),詢(xún)問(wèn)孕婦5人：奶粉推銷(xiāo)、母乳喂養(yǎng)知識(shí),電話(huà)回訪(fǎng)母乳喂養(yǎng)支持組織工作情況,對(duì)社區(qū)進(jìn)行培訓(xùn)，幫助社區(qū)建立支持組織愛(ài)嬰醫(yī)院有咨詢(xún)門(mén)診，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)有熱線(xiàn)電話(huà)，線(xiàn)路暢通檢查方法：詢(xún)問(wèn)、巡視、打電話(huà)回訪(fǎng)出院