加強科學(xué)管理防范醫(yī)療事故

1、加強科學(xué)管理防范醫(yī)療事故,,一、“條例”頒布后鑒定情況匯總,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（二）浙江省醫(yī)學(xué)會二年醫(yī)鑒工作情況,１、委托情況 浙江省醫(yī)學(xué)會承擔(dān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作兩年來，共收到鑒定委托455件（351件已經(jīng)地市鑒定），其中： 行政委托　　 234件　　　 法院委托　　 214件 醫(yī)患雙方委托　 7件,案件主要?？品植迹?,呼吸內(nèi)科 12

2、件 心內(nèi)科 15件神經(jīng)內(nèi)科 15件 胸外科 11件 麻 醉 7件藥理學(xué) 10件,骨 科　102件 普 外　 75件 婦產(chǎn)科 73件眼 科 17件 泌尿外科 18件 神經(jīng)外科 16件耳鼻喉科 15件,２、組織鑒定情況正式受理 421件組織鑒定 336件定事故案

3、 138件事故率 41.1%其中78件為地市已鑒定為事故的復(fù)評，占23.3%,事故等級分布：一級事故 24件 二級事故 15件三級事故 51件 四級事故 47件責(zé)任程度分布：完全責(zé)任 1件 主要責(zé)任 35件次要責(zé)任 61件 輕微責(zé)任 36件,3、其它撤回、終止、中止共77件。尚有10件待受理。,二、學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理

4、條例》,,,(一) 醫(yī)療事故定義　　醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)造成患者人身損害的事故。,,(二)關(guān)于醫(yī)療事故認定　　1. 醫(yī)療事故的責(zé)任主體是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù) 人員　　2. 醫(yī)療事故必須發(fā)生在法定的診療護理工作 中　　3. 醫(yī)療事故必須要有違法違規(guī)行為　　4. 必須存在患者人身損害的

5、后果 5. 違法行為與不良后果之間必須有因果關(guān)系,,(三) 醫(yī)療相關(guān)法律責(zé)任,1. 醫(yī)療事故民事責(zé)任 醫(yī)療事故民事責(zé)任，是指醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違反法律、法規(guī)、規(guī)章常規(guī)而出現(xiàn)診療護理過失，侵害公民的生命、健康權(quán)利，而應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任。 醫(yī)療事故所涉及的損害賠償責(zé)任有侵權(quán)民事責(zé)任和違約民事責(zé)任。,醫(yī)療事故責(zé)任的例外情況,（1）《醫(yī)療事故處理條例》第三十三條 中規(guī)定的免責(zé)條款 ? 在緊急

6、情況下，為搶救垂危患者生命而采取 緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的； ? 在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體 質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；,? 在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無 法預(yù)料或者不能防范的不良后果的； ? 無過錯輸血感染造成不良后果的； ? 因為患者方面的原因延誤診療，導(dǎo)致 不良后果的； ? 因為不可抗力（是指地震等自然災(zāi) 害）造成不良后果的。,（2）患者及家屬不配合治療，不遵守醫(yī)囑

7、， 不如實反映病情而造成不良后果；（3）醫(yī)、患雙方事前有特別約定，如科研、 試驗用藥、特別檢查、特殊治療等;（4）患者的疾病發(fā)生、發(fā)展過程，屬于自然 轉(zhuǎn)歸。,新條例規(guī)定，不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。此條款的規(guī)定充分考慮到了醫(yī)療診療護理中存在的特殊性，有利于促進醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，有利于保護廣大醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員救治患者的積極性，符合我國民法的原則。,此外，醫(yī)療活動中存在其他民事侵權(quán)責(zé)

8、任，這是指醫(yī)療活動過程中，由非醫(yī)療行為對就診人造成權(quán)利侵害所應(yīng)承擔(dān)的民事法律后果，如對名譽權(quán)、隱私權(quán)、身份權(quán)所構(gòu)成的侵權(quán)責(zé)任。,2、醫(yī)療事故刑事責(zé)任 刑法第三百三十五條中規(guī)定了“醫(yī)療事故 罪”，即“醫(yī)務(wù)人員由于嚴重不負責(zé)任，造成就 診人員死亡或者嚴重損害就診人身健康的，處 三年以下有期徒刑或者拘役?！?也就是說，醫(yī)務(wù)人員在診療護理工作中，由于違反規(guī)章制度和診療操作常規(guī)，嚴重不負責(zé)任，造成就診人死亡，或者是嚴

9、重損害了就診人身體健康，將承擔(dān)刑事責(zé)任。,其他醫(yī)療相關(guān)刑事責(zé)任,?非法行醫(yī)罪 ?非法進行節(jié)育手術(shù)罪 ?生產(chǎn)、銷售假藥罪 ?生產(chǎn)、銷售劣藥罪 ?生產(chǎn)、銷售不符合標準的醫(yī)用器材罪 ?非法提供麻醉藥品、精神藥品罪 這些罪名都不屬于醫(yī)療事故罪，在刑法 中有單獨規(guī)定,3、醫(yī)療事故行政責(zé)任 醫(yī)療事故的行政責(zé)任，是醫(yī)療機構(gòu)及 其醫(yī)務(wù)人員在診療護理工作中違反法律、 法規(guī)、規(guī)章制度

10、、操作常規(guī)，主觀上具有 過失，客觀上直接造成患者死亡、殘廢、 組織器官損傷，導(dǎo)致功能障礙的行為以及 不良后果，所應(yīng)承擔(dān)的法律后果。,承擔(dān)行政責(zé)任的的形式有行政處罰與行政處分兩種。 行政處罰有：警告、罰款、拘留、沒收或吊銷執(zhí)照、扣留財物、停止營業(yè)。 行政處分有：警告、記過、記大過、降級、降職、撤職、開除留用察看、開除。,,(四) 完善醫(yī)療文書、利于維權(quán)舉證1. 舉證責(zé)任提出證據(jù)　進行證明

11、　　因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系即不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任?！?001年12月21日最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第48條第8款,,2. 《條例》的舉證規(guī)定 在醫(yī)療機構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，由醫(yī)療機構(gòu)提供病歷資料；沒有建檔的由患者提供 :醫(yī)療機構(gòu)無正當理由未如實提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進行的應(yīng)當承擔(dān)責(zé)任。,,三、時代發(fā)展對病歷書寫的要

12、求,病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄；是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，以及對這些資料進行歸納、分析、整理、書寫而成的醫(yī)療工作記錄。,,病歷的內(nèi)容不僅可以反映患者病情，也能夠直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；不但能夠為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也能夠為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息，在涉及到醫(yī)療保險時，病歷是醫(yī)保付費憑據(jù)之一；在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病

13、歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。,,（一）《醫(yī)療事故處理條例》對病 歷書寫的要求 于2002年9月1日正式實施的《醫(yī)療 事故處理條例》（以下簡稱《條例》） 中，與病歷書寫有關(guān)的條款主要有以下 幾條：,,第八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加

14、以注明。,,第九條 嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。,,第十條 患者有權(quán)復(fù)印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其病因資料?！?,第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄，疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查記記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封，封存的病歷資料

15、可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。,,《條例》對病歷書寫要求的主要精神是:（1）明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必須按照衛(wèi)生部門有關(guān) 規(guī)定認真寫病歷;（2）進一步確定病歷在醫(yī)療糾紛處理過程中的 證據(jù)作用；（3）劃定醫(yī)院必須向患者提供復(fù)印服務(wù)的病歷 范圍；（4）規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫中所負的法律責(zé) 任。,,（二）《最高人民法院關(guān)于民事訴 訟證據(jù)的若干規(guī)定》對病歷

16、 書寫的影響,,最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8款規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。,,針對舉證倒置，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該強調(diào)醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫過程中要具有法律意識，注意以下3點：（1）嚴格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定認真書寫病歷；（2）在醫(yī)療活動中嚴格遵守診療護理規(guī)范和操 作常規(guī)，加強與患者及家屬的溝通，履行 相關(guān)告知手續(xù)，如在進行

17、特殊檢查和治療 前，必須征求患者及近親屬的意見,并在 知情同意書上簽名后才能進行;（3）保證病歷記錄的完整、真實、合法。,,（三）基本醫(yī)療保障制度對病歷 書寫的影響,,基本醫(yī)療保障制度的重大改革是實行醫(yī)療費用后付制，對有疑問的醫(yī)療收費，醫(yī)保人員可通過查閱病歷，根據(jù)病歷記錄是否符合要求而決定是否付費。如要求病歷中要記錄更換藥物的理由，特別是貴重藥品；對收取了搶救費用的患者應(yīng)當有

18、相應(yīng)的搶救；進行了某項檢查的，必須有相應(yīng)的檢查結(jié)果報告單。否則，醫(yī)保人員有權(quán)拒付相應(yīng)的醫(yī)療費用。,,對病歷書寫質(zhì)量的要求，不再只是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷書寫質(zhì)量面對的將是來自廣大患者及社會的挑剔目光以及法律約束。,,四、書寫病歷時應(yīng)注意的若干問題,,（一）嚴格遵守病歷書寫的基本原則 規(guī)范首次明確提出病歷書寫的基本原 則，即客觀、真實、準確、及時和完整。,（二）住院志與病程記錄有

19、區(qū)別,,規(guī)范明確了住院志和病程記錄的區(qū)別。住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄，包括入院記錄。再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。,,病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、

20、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，住院志屬客觀性病歷資料，而病程記錄屬主觀性病歷資料，前者患者可以復(fù)印復(fù)制，而對于后者只能在發(fā)生糾紛時進行封存，患者將無法復(fù)印或復(fù)制。,,臨床醫(yī)師還需注意在書寫入院記錄時，應(yīng)當特別記錄患者的既往史，同時詳細記錄患者在人院前所作的與本次疾病相關(guān)的各項輔助檢查結(jié)果，寫明檢查日期，如果是在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，還應(yīng)當寫明該機構(gòu)的名稱，因為這些資料在以后雙方發(fā)生糾紛時，對于醫(yī)療

21、機構(gòu)舉證起著非常重要的作用。,,《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》是我國第一部規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的法律規(guī)范，其發(fā)布和實施應(yīng)當會對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生起到積極的作用。,,（三）、病歷書寫，需特別 強調(diào)的問題,,1、病歷書寫容易發(fā)現(xiàn)的缺陷,,,A、記錄失真,（1）前后矛盾，出入很大：如在一份電腦 打印的病歷里，前一句描述的是患者 吐咖啡色樣物50毫升，而隨后寫的是 無嘔血黑便，這

22、樣一句前后矛盾的癥 狀描述，先后出現(xiàn)在人院記錄現(xiàn)病史 、首次病程記錄、首次查房記錄、術(shù) 前討論記錄 4 個地方。這樣的記錄， 該讓人相信哪一個？,（2）同一簽名，兩種筆跡；病歷記錄里 出現(xiàn)同一個名字兩種簽名的筆跡， 顯然是一個真的，另一個是他人摹 的簽名。,（3）涂改：采用刀刮、膠粘、涂粘、涂 黑在病歷書寫中進行涂改。有的涂 改長達一行字

23、以上，不僅影響病歷 的整潔，更影響病歷的真實性。 對關(guān)鍵字不得涂改，如“有、 　　無”、“上、下”、“左、右”等，建議 　　整頁重寫。,,B、病歷記錄、查房記錄不及時,未按《病歷書寫規(guī)范》，在規(guī)定時間內(nèi)完成各項病歷記錄的書寫，如：某院有幾份病歷直到檢查時，出院記錄仍未完成；個別病歷中無查房記錄，己不能分辨是當時已完成查房工作但未記錄，或是未及時查房。,,C、病歷資料不完善,未按規(guī)定將與病人有關(guān)的各

24、種 檢查報告收入病歷里。如：有檢查 醫(yī)囑，病程記錄有相應(yīng)結(jié)果記錄， 但在病歷中未找到相應(yīng)的檢查結(jié)果 報告單。,D、病歷記錄不規(guī)范,（1）有搶救醫(yī)囑，無相應(yīng)搶救記錄。 （2）未按有關(guān)規(guī)定在書寫好的病程記錄 后面簽名，或電腦打印病程記錄無 記錄后面醫(yī)師簽名，或電腦打印病 程記錄無記錄醫(yī)師親筆簽名，在打 印醫(yī)囑單里，執(zhí)行醫(yī)囑欄是打印者 姓名，而不是執(zhí)行護士的親筆簽

25、 名。,（3）有的醫(yī)院做了介人治療、有創(chuàng)檢查 ，病歷里沒有患者及家屬簽名的知 情同意書。 （4）描述不準確：出現(xiàn)錯字、別字、漏 字、筆誤、標點符號不規(guī)范，字跡 潦草無法辨認等，關(guān)鍵字的錯誤導(dǎo) 致所要表達的內(nèi)容完全相佐，如 “左”寫成“右”等。,2、法律與病歷書寫的關(guān)系,病歷與醫(yī)生的職責(zé)緊密聯(lián)系在一起，與法律之間并沒有距離。,病歷的證據(jù)作用與

26、法院的結(jié)論直接相關(guān),病歷在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時所起的原 始證據(jù)作用，決定了病歷在解決爭議，判 斷法律責(zé)任等方面的不可替代的依據(jù)作用。,如果這種暴露醫(yī)師多項工作未做到完整的記錄，事故鑒定時就可能做出不公平 的且不利于醫(yī)院的判決。如果法庭認為病 歷不真實不能成為證據(jù)，或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人 員在完成病歷方面有虛假的記錄，將直接 影響醫(yī)院形象，法庭及患方可能懷疑院方 所說的話可能是假的，是有意掩蓋事實真 象，這樣醫(yī)院不僅不

27、能證明自己醫(yī)療工作 中沒有問題，反而在法庭上幫助患者及家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題，令自身處于被動的局面。,五、鑒定案件中常見的問題,1、責(zé)任心不強,（1）病案書寫不規(guī)范，病歷記錄不全或無病歷 記錄 門診病歷不記錄、醫(yī)患談話不記錄 電子病歷問題（2）檢查和觀察不認真、不仔細、不及時 某產(chǎn)科醫(yī)院，一雙胞胎產(chǎn)婦，產(chǎn)前10分鐘

28、B超檢查為雙活胎，剖腹產(chǎn)發(fā)現(xiàn)一胎兒早 已死亡，家屬不理解，引發(fā)糾紛。,（3）丟失重要醫(yī)療診治資料 某醫(yī)院一骨科治療爭議，因遺失原始住院病 歷，導(dǎo)致鑒定無法進行，舉證不能，法院判 賠10萬元。（4）告知不全面 一患者2-4指脫套傷，醫(yī)院予清創(chuàng)、腹部插 袋術(shù)，術(shù)中剪除三指末節(jié)。手術(shù)操作規(guī)范， 術(shù)后愈

29、合佳。但由于術(shù)前交待欠詳細，患 者認為醫(yī)方未告知而將其三指末節(jié)切除， 引發(fā)糾紛。,（5）外科醫(yī)師給一名新婚女性做闌尾手術(shù)時發(fā)現(xiàn) 雙側(cè)卵巢囊腫，術(shù)中既未做病理檢查又未請 婦產(chǎn)科會診，更沒有與家屬商量，就實施了 雙側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)。術(shù)后患者不來月經(jīng)還 以為是妊娠。后來才知道是被外科切除了卵 巢，引發(fā)糾紛。 本案例違反了患者知情權(quán)，超執(zhí)業(yè)范圍

30、手術(shù) 沒有科學(xué)態(tài)度。（6）骨科甲乙兩家醫(yī)院2次手術(shù)，紗布遺留引發(fā)糾 紛。,2、技術(shù)水平有限，臨床經(jīng)驗不足（1）對病情嚴重程度估計不足（2）誤診誤治,例：患者，男，65歲。生育三個子女。主訴：龜頭不能外露20余年，尿液外溢5年。5年前曾行包皮環(huán)切術(shù)。入院檢查：龜頭不能外露，包皮與龜頭粘連明顯，可見小便溢出，陰莖短小，約2cm。行包皮環(huán)切術(shù)，住院5天出院。4個月后，患者再次住院，主訴：不能排尿16小

31、時。行尿道外口狹窄矯形術(shù)、尿道外口疤痕擴張術(shù)。診斷：陰莖全切除術(shù)后。,爭議焦點： 醫(yī)方未告知，盲目切除陰莖。鑒定會現(xiàn)場體檢：陰莖皮膚缺損，被埋皮下致不能顯露，觸診可及回縮的陰莖，為陰莖皮膚缺損所致的隱匿性陰莖（陰莖包皮龜頭長期慢性炎癥所致）,存在缺陷：1、誤診，將隱匿性陰莖診為陰莖全切除術(shù) 后。2、作包皮環(huán)切，加重了陰莖回縮。3、缺乏藥理知識，藥物用法用量不準確。例：某院對一胸膜炎患者在未復(fù)查胸

32、片、痰 液、肝功能等情況下，不規(guī)范使用多藥 抗癆治療，導(dǎo)致患者藥物性肝硬化。,3、手術(shù)指征掌握不嚴 患者，男，43歲。主訴：右上腹痛一周，體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉。息肉大小0.5×0.5cm，行腹腔鏡膽囊切除，手術(shù)順利?；颊咴V術(shù)后出現(xiàn)腹瀉、乏力、口干等。 爭議焦點： 醫(yī)方未告知切除膽囊，侵犯知情權(quán)。,專家分析：1、手術(shù)指征掌握不嚴。2、術(shù)前談話欠詳細，手術(shù)方式用“L

33、C”表示， 手術(shù)目的：“切除病灶”，易引起病人誤 解。3、違反診治操作常規(guī)及規(guī)范 違反三查七對，發(fā)錯藥，輸錯液； 違反首診負責(zé)制，延誤診治； 手術(shù)結(jié)束前不認真核對，遺留紗布等。,六、加強科學(xué)管理、防范 醫(yī)療事故,1、實施科學(xué)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，強化服務(wù) 意識，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，不斷加強法律 知識培訓(xùn)，使醫(yī)師做到懂法、守法、依

34、法 執(zhí)業(yè) ； 2、醫(yī)務(wù)人員必須轉(zhuǎn)變思想觀念；加強責(zé)任 心， 提高服務(wù)質(zhì)量，提高技術(shù)水平；增強 醫(yī)療事故防范意識；3、提高病歷書寫質(zhì)量，加強病案管理，制定 切實有效的病歷檢查制度，獎勵好的，處 理不合格的，形成自覺書寫合格病歷，努 力爭取優(yōu)秀病歷的習(xí)慣 ；,4、維護患者權(quán)利，尊重患者知情權(quán)，實施 告知義務(wù)；5、發(fā)生糾紛后，注意資料及實物的保存； 涉及死因不

35、明的，及時申請尸檢；6、申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的爭議，在鑒定 過程中，應(yīng)認真準備陳述材料，注意態(tài) 度，注意答材料的真實性，講究答辯技 巧。,七、 體 會,加強醫(yī)患溝通是防范事故、減少糾紛的重要途徑。1、耐心聽取患者陳述；2、嚴密觀察患者病情變化及情緒變化；3、及時使用易于理解的語言或文字將患者病 情與發(fā)展可能出現(xiàn)的各種情況與家屬、患 者進行溝通；4、盡可能選擇對患者疾病最合