創(chuàng)三甲質(zhì)量管理培訓

1、創(chuàng)三甲質(zhì)量管理培訓,成都市婦女兒童中心醫(yī)院質(zhì)控部：陳燦 二O一一年八月二日下一頁,十三個核心制度在創(chuàng)三甲中的解析及科室八大本的記錄要求,一、醫(yī)療質(zhì)量管理的意義二、十三個核心制度三、其他幾個重要制度四、創(chuàng)三甲與十三個核心制度的分值關系五、科室八大本及記錄要求,醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院賴以生存的根本。是醫(yī)院總體質(zhì)量的集中體現(xiàn)，是醫(yī)院管理中的一項復雜的系統(tǒng)工程。醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)療服務的最終效果，是醫(yī)療管理工作、技術工作、思想政治工作

2、和后勤保障工作質(zhì)量的綜合反映，是評價醫(yī)院整體水平的最重要標準，是醫(yī)院管理工作的核心。 下一頁,開展醫(yī)療質(zhì)量管理的作用： （一）有利于醫(yī)院堅持以病人為中心，落實救死扶傷的根本職能，履行全心全意為病人服務的宗旨。 （二）有利于推動醫(yī)院科技進步，促進人才成長與學科建設。 （三）有利于醫(yī)院總結與研究建設發(fā)展進程中的經(jīng)驗教訓，促進自我教育、自我完善。 下一頁,（四）有利于醫(yī)院依法管理，維護醫(yī)患雙方合

3、法權益。 因此，醫(yī)療質(zhì)量高低，不只是單純的業(yè)務技術問題：從依法管理的某種意義上說，同時是處理三方之間發(fā)生問題與醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故時，維護醫(yī)患雙方合法權益的具有法規(guī)約束力的重要依據(jù)。 返回,十三個核心制度,1.首診負責制 2.三級醫(yī)師查房制 3.分級護理制 4.疑難病例討論制 5.死亡病例討論制 6.危重病人搶救制 7.會診制 返回,8. 手術分級制9. 查

4、對制10.病歷書寫規(guī)范管理制11.術前討論制 12.交接班制13.手術安全核查制,其他幾個重要制度,1.手術分級及有創(chuàng)操作管理制度 2.處方管理制度 3.轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 4.臨床用血審核制度 5.臨床藥事管理制度 6.患者知情同意告知制度 7.麻醉、精神藥品管理制度 返回,創(chuàng)三甲與十三個核心制度的分值關

5、系,1.核心醫(yī)療制度（26分）。 認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，主要包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、手術安全核查制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，提高診斷、治療質(zhì)量。 下一頁,2.檢查要點 （1）檢查急診留觀病歷和急診會診登記本，了

6、解首診負責制和轉(zhuǎn)診病人去向和登記情況。無相關制度不得分，落實不夠，扣1分。 （2） 查2個科室新入院或新轉(zhuǎn)入病歷，了解三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況。醫(yī)院應有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師或科主任查房記錄，達不到要求扣1-2分。下一頁,（3）查2個科室醫(yī)囑及護理記錄，了解醫(yī)院分級護理制度（三級護理制度）及執(zhí)行情況，科室未落實，扣0.5分。 （4）查2個科室《疑難病例討論記錄》本?？浦魅挝磪⒓涌?.5分；記錄項目

7、缺一項扣0.5分；討論記錄不規(guī)范、記錄不完整，扣0.5分。下一頁,（5）查閱2個科室死亡病歷與《死亡病例討論記錄》本?？浦魅挝磪⒓涌?.5分；未按時討論扣0.5分；記錄項目缺一項扣0.5分；討論記錄不規(guī)范、記錄不完整，扣0.5分。 （6）查2個科室危重病人搶救制度及相應的搶救記錄，記錄不規(guī)范，扣0.5分。 （7）夜查2個科室會診情況，值班人員未按規(guī)定時間到達（院內(nèi)急會診到位時間≦10分鐘）不得分；未留去向或通訊

8、不暢扣1分。值班人員未在崗倒扣10分。下一頁,（8）未有效實行手術分級管理制度，扣1分。（9）術前討論未有效執(zhí)行扣1分；記錄有缺陷扣0.5分。（10）未按查對制度的具體措施執(zhí)行不得分。下一頁,（11）查醫(yī)院對運行病歷質(zhì)量有無實時監(jiān)控措施。無醫(yī)院或科室病歷質(zhì)控不得分；實時監(jiān)控不落實，扣1分；書寫不及時等扣1分。（12） 查科室交接班本，重點檢查危重病人白班和夜班的交接情況。無交接班本不得分；危重病人未交班扣1分；值班

9、人員未簽名扣0.5分。（13）現(xiàn)場查看與查閱手術病歷。未執(zhí)行手術安全核查不得分；缺簽名扣1分。 返回,科室八大本及記錄要求,1.交接班本 2.疑難病例討論登記本 3.術前討論記錄本 4.死亡病例討論記錄本 5.科室質(zhì)量管

10、理記錄本 6.危急重病人搶救登記本 7.醫(yī)療缺陷登記本 8.轉(zhuǎn)診登記本 9.危急值報告登記本 返回 最后一頁,交接班本記錄要求,1.封面注明病區(qū)，記錄起、止時間。2.每日有值班醫(yī)師書寫值班交接記錄（每日原則上不少于一頁），記錄內(nèi)容如下： ⑴值班交接日期、時間； ⑵交接項目必須填報完善，不能空項； ⑶新入患者交班：患者姓名、床號、入院情況、初步診斷、觀察注意事項； 下一頁,⑷病?；颊呓话啵夯颊咝?/p>

11、名、床號、臨床診斷、病危情況觀察重點； ⑸手術患者交班：患者姓名、床號、實施手術名稱、術后診斷、術后情況、置管情況、觀察重點等； ⑹值班期間病情變化患者交班：患者姓名、床號、臨床診斷、病情變化及處置結果、尚需進一步處置的情況。下一頁,3.交班和接班醫(yī)師簽名：白班交班記錄由管床醫(yī)生完成，在交班醫(yī)生處簽名，值班醫(yī)生在接班醫(yī)處簽名，于下午5:00前完成；夜班交班記錄由值班醫(yī)生完成，在交班醫(yī)生處簽名，管床醫(yī)生在接班醫(yī)

12、生處簽名，于次日上午8:30前完成。進修實習醫(yī)師書寫的值班交接記錄需本院醫(yī)師核實后簽名。 4.病區(qū)醫(yī)師交接班記錄在病區(qū)內(nèi)至少保存三年。返回,疑難危重病例討論記錄要求,1.封面注明疑難病例討論記錄本，病區(qū)、記錄起始時間和終止時間。 2.入院后三天內(nèi)診斷不明者、住院治療效果不佳者、住院期間輔助檢查有重大發(fā)現(xiàn)并導致診斷和治療變更，應進行疑難病例討論，參加醫(yī)師為本病區(qū)醫(yī)師，必要時邀請其他相關科室和（或）醫(yī)務部參與

13、討論。下一頁,3.記錄內(nèi)容如下：⑴參加討論人員的姓名、職稱由參加者自行簽名，主持人需由科主任或副高級以上職稱人員擔任；⑵經(jīng)治醫(yī)師匯報的病情摘要和請求討論的理由、目的，不能僅寫“詳見住院病歷”；下一頁,⑶分段記錄每位醫(yī)師的診療意見：每段起始處標明醫(yī)師的姓名，內(nèi)容應簡明扼要、條理化，不得僅記錄為“同意其他醫(yī)師意見”，發(fā)表討論意見的醫(yī)師不少于三位；⑷主持人總結發(fā)言意見（達成共識的診斷治療意見和建議）4.記錄

14、者簽名并注明職稱。5.疑難危重病例討論記錄在病區(qū)內(nèi)至少保存三年。 返回,術前討論記錄要求,1.封面注明病區(qū)名稱，記錄起始和終止日期。 2.對病區(qū)的手術患者于手術前進行討論，參加醫(yī)師為（或）醫(yī)務部參加討論，重大及特殊手術必須請醫(yī)務部參加討論。 記錄內(nèi)容如下： ⑴參加討論人員的姓名和職稱由參加者自行簽名，主持人需由科主任或副高級以上職稱人員擔任； ⑵經(jīng)治醫(yī)師匯報的術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防

15、范措施，不能僅寫“詳見住院病歷”；下一頁,⑶分段記錄每位醫(yī)師的診療意見：每段起始處標明醫(yī)師的姓名，內(nèi)容應簡明扼要、條理化，應包括診斷、手術指征、手術方式、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、施行手術人員、麻醉方式、術后管理等。不得僅記錄為“同意其他醫(yī)師意見”。發(fā)表討論意見的醫(yī)師不少于三位； ⑷主持人總結發(fā)言意見（達成共識的術前診斷、手術方案、手術中可能出現(xiàn)意外的防范措施）。下一頁,4.記錄者簽名并注明職稱。 5

16、.術前討論記在病區(qū)內(nèi)至少保存三年。 6.三類和四類手術必須進行術前討論，二類和一類手術根據(jù)情況進行討論。（衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，手術分為四級：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度底的普通手術；二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；三級手術是指風險較高、過程較復雜難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。）返回,死亡病例討論記錄要求,1.封面注明病區(qū)名

17、稱、記錄起始和終止日期。 2.對病區(qū)的死亡病例（包括入院不足24小時死亡者）在患者死亡一周內(nèi)進行討論；參加醫(yī)師為本病區(qū)醫(yī)師和（或）護理人員，必要時邀請相關科室和（或）醫(yī)務部參加討論。下一頁,3.記錄內(nèi)容如下：⑴參加討論人員的姓名和職稱由參加者自行簽名，主持人需由科主任或副高級以上職稱人員擔任；⑵經(jīng)治醫(yī)師匯報的病情摘要、臨床診斷、診療及搶救經(jīng)過、死亡診斷和死亡原因，不能僅寫“詳見住院病歷”；下一頁,⑶

18、分段記錄每位醫(yī)師的診療意見：每段起始處標明醫(yī)師的姓名，內(nèi)容應簡明扼要和條理化，應涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內(nèi)外對本病治療的經(jīng)驗和方法，不得僅記錄為“同意其他醫(yī)師意見”，發(fā)表討論意見的醫(yī)師不少于三位；⑷主持人總結發(fā)言意見（達成共識的死亡診斷、死亡原因和經(jīng)驗教訓）。下一頁,4.記錄者簽名并注明職稱。 5.死亡病例討論記錄在病區(qū)內(nèi)至少保存三年。返回,科室質(zhì)量管理小組活動記錄要求,一、活動次數(shù)：每月至少有

19、一次。 二、活動內(nèi)容：可包括下列各項，每次活 動根據(jù)經(jīng)常性的重點活動內(nèi)容： 下一頁,1.根據(jù)科室質(zhì)量與安全狀況，分次分別進行不同的專項檢查如查房、會診、手術與技術操作、護理、搶救、合理用藥、醫(yī)院感染、消毒與無菌操作、醫(yī)療文書書寫與保管、規(guī)章制度執(zhí)行情況、科室安全隱患、設備完好情況、告知與患者知情同意情況、服務質(zhì)量、科室環(huán)境、科室人員有關法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作常規(guī)的知曉情況和執(zhí)行情況、

20、科室人員操作設備儀器的熟練程度、各種診斷符合率、醫(yī)療護理差錯情況、科室質(zhì)量缺陷重復出現(xiàn)情況等）。下一頁,2.針對查出或存在的質(zhì)量缺陷或安全隱患，初步制定改進措施或方案，提交科室例會討論議決。 3.對院質(zhì)量檢查反饋的問題進行核實，制定措施，明確分工，改進落實。 4.分析本科存在的質(zhì)量缺陷及形成因素，包括人員、技術、操作、環(huán)節(jié)、設備、藥械、服務、協(xié)調(diào)等諸方面存在的問題，初步提出整改意見。下一頁,三、注意