三甲檢查匯總

1、三甲檢查匯總?cè)讬z查匯總（放射科、檢驗科、病理科、輸血科、超聲科、心電圖室、醫(yī)用氧艙室、放射治療科）放射科、檢驗科、病理科、輸血科、超聲科、心電圖室、醫(yī)用氧艙室、放射治療科）存在的需要醫(yī)院解決問題：存在的需要醫(yī)院解決問題：1、人員資質(zhì)中執(zhí)業(yè)范圍不符合。、人員資質(zhì)中執(zhí)業(yè)范圍不符合。2、POCT室間質(zhì)評必須由使用間質(zhì)評必須由使用POCT血糖儀的科室完成。應(yīng)該由醫(yī)務(wù)科監(jiān)督，護理部完成。血糖儀的科室完成。應(yīng)該由醫(yī)務(wù)科監(jiān)督，護理部完成。檢驗科指導(dǎo)

2、。檢驗科指導(dǎo)。3、主管部門監(jiān)督檢查不到位。、主管部門監(jiān)督檢查不到位。4、輸血科房間不符合要求。、輸血科房間不符合要求。5病理科無獨立的淋浴間和淋浴設(shè)備。理科無獨立的淋浴間和淋浴設(shè)備。放射影像科放射影像科檢查結(jié)果檢查結(jié)果ABCD合計2項1項5項4項12項37個考核標(biāo)準個考核標(biāo)準存在主要問題：1、各種相關(guān)制度、流程沒建立。2、各種預(yù)案制定不具體，記錄不完整。3、科室質(zhì)量控制相關(guān)制度、職責(zé)沒建立，對科室質(zhì)控監(jiān)測的指標(biāo)，沒有持續(xù)改進評估、分析。

3、4、科室質(zhì)量管理員及指控小組沒有做到每季度對全科（CT、MR、普放）的安全檢查5、對員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)的超標(biāo)分析不夠，無改進措施。6、有資質(zhì)人員達不到要求。7、信息科需在報告單中設(shè)置精確的時間，、信息科需在報告單中設(shè)置精確的時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。（已與信息課協(xié)調(diào)）詳細情況詳細情況41811醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要檢

4、查情況檢查情況：C原因：無明確的服務(wù)項目、時限規(guī)定并公示MR無夜間值班人員41812根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理檢查情況檢查情況:D原因：各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格，有資質(zhì)人員占60%。41813科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。檢查情況：檢查情況：D原因：科室無緊急意外搶救預(yù)案及流程41821建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗

5、位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。檢查情況檢查情況：C原因：員工各項規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)知曉率較差41822定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護性能，并合有關(guān)標(biāo)準與要求。檢查情況：A41823采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動檢查情況檢查情況：C原因：將圖像質(zhì)量評價的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價的內(nèi)容沒做到。41831醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時規(guī)范，有審核制度與流程檢查情況：檢查情況：D原因：1、無審核制度與流程。2、

6、每份報告書有精確的報告時間，普通報定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護性能，并合有關(guān)標(biāo)準與要求。檢查情況檢查情況：A41823采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動檢查情況檢查情況：E41831醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時規(guī)范，有審核制度與流程檢查情況：檢查情況：B2、每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。信息科沒在報告單中設(shè)置精確的時間信息科沒在報告單中設(shè)置精確的時間41832有重點病例隨訪與反

7、饋制度，有疑難病例分析檢查情況檢查情況：B通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質(zhì)量沒做到。41841有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。檢查情況檢查情況E41842有受檢者和工作人員防護措施。檢查情況檢查情況：E41843制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。檢查情況檢查情況：E有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。41851有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進

8、科室醫(yī)療質(zhì)量。，檢查情況檢查情況：C根據(jù)工作方案，開展質(zhì)量與安全管理，落實相關(guān)措施，工作資料不完整。檢驗科檢驗科檢查結(jié)果檢查結(jié)果ABCDE合計9項3項13項3項1項29項114個考核標(biāo)準存在主要問題：1、無主管部門監(jiān)管記錄。（所有達不到B的是）2、生化室≥80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證，沒達到。3、POCT室間質(zhì)評必須由使用POCT血糖儀的科室完成，而且應(yīng)有主管部門監(jiān)控。詳細情況詳細情況416111臨床檢驗項目滿足臨床需