內(nèi)分泌疾病實驗診斷技術(shù)新進展

1、內(nèi)分泌疾病實驗診斷技術(shù),湘雅三醫(yī)院內(nèi)分泌科 莫朝暉,,激素測定的技術(shù)甲狀腺疾病實驗室檢查腎上腺皮質(zhì)與髓質(zhì)功能檢查影像學(xué)檢查分子生物學(xué)技術(shù),激素測定的技術(shù),放射性核素標記 放射免疫分析法RIA 1959年Yalow 免疫放射分析 IRMA 1968年Males酶免疫分析（EIA） 酶聯(lián)免疫吸附分析（ELISA）1971年—荷蘭學(xué)者W

2、eeman 和瑞典學(xué)者Engvall 酶聯(lián)免疫熒光分析法、BAS 等熒光免疫分析法（FIA）、時間分辯熒光免疫分析法（TRFIA）,發(fā)光免疫分析法 化學(xué)發(fā)光免疫分析法（CLIA） 電化學(xué)發(fā)光免疫分析法 生物發(fā)光免疫分析法免疫多聚酶聯(lián)反應(yīng)（IPCR）等：1992年 靈敏度可達10-21、特異性高高效液相色譜分析毛細管電泳法,激素測定的技術(shù),激素測定的技術(shù),光譜分析技術(shù)： 光譜法、紫外

3、光譜法、原子吸收光譜法、熒光光譜法、火焰光譜法、化學(xué)、生物發(fā)光光譜法放射受體分析,甲狀腺疾病實驗室檢查,,血清甲狀腺激素測定TT4、TT3、 FT4和FT3,甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌 三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接來自甲狀腺,80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來 T3是甲狀腺激素在組織中的生物活性形式 循環(huán)T4約99.98%與特異的血漿蛋白相結(jié)合 甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）

4、60~75% 甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA) 15~30% 白蛋白(ALB) 10% 游離T4（FT4）僅約0.02%,,循環(huán)中T3約99.7%特異性與TBG結(jié)合游離T3(FT3）約0.3%結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運輸形式游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分 直接反映甲狀腺功能狀態(tài)不受血清TBG濃度變化影響總T4（TT4）、總T3 （

5、TT3）為結(jié)合型與游離型之和。,,正常成人血清 TT4水平為64～154 nmol/L（5～12 µg/dl） TT3為1.2～2.9 nmol/L（80～190 ng/dL） 不同實驗室及試劑盒略有差異多采用競爭免疫測定法趨勢 非核素標記（標記物為酶、熒光或化學(xué)發(fā)光物質(zhì)） 替代核素標記,,正常成人血清 FT4為9～25 pmol/L（0.7～1.9 ng

6、/dL） FT3為2.1～5.4 pmol/L（0.14～0.35ng/dL） 不同方法及實驗室差異較大將游離型激素與結(jié)合型激素進行物理分離后高敏免疫測定被認為是本測定的金標準，僅少數(shù)實驗室能完成，一般僅用作制定參考值 目前尚無可行的測定FT4的標準參照方法,目前大多數(shù)臨床實驗室測定FT4和FT3所采用方法(免疫測定或指數(shù)法)并非直接測定游離激素，測定結(jié)果仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響稱為“游

7、離激素估計值”更為合適即FT4E和FT3E蛋白質(zhì)濃度高時 FT4E過高估計FT4蛋白質(zhì)濃度低時 FT4E過低估計FT4,,免疫測定中的標記抗體法（labeled antibody methods）是目前FT4和FT3自動化測定中應(yīng)用最多的方法在某些情況下（如妊娠時）建議使用游離T4指數(shù)（FT4I）和游離T3指數(shù)（FT3I）FT4I=TT4×T3U，F(xiàn)T3I=TT3×T3UT3

8、U為血清T3樹脂攝取試驗中甲狀腺激素結(jié)合比值（Thyroid Hormone Binding Ratio, THBR）*強調(diào)各實驗室應(yīng)有自己的正常參考值范圍并列于化驗單上 應(yīng)參加全國或相應(yīng)各省市的中心質(zhì)控,,TT4、TT3 反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標 甲亢時增高，甲減時降低，一般平行變化甲亢 TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早 TT3對輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療

9、后復(fù)發(fā)診斷更敏感 T3型甲亢診斷主要依賴于TT3，TT4可不增高 T4型甲亢診斷主要依賴于TT4，TT3可不增高甲減 TT4降低更明顯，早期TT3可正常 許多嚴重的全身性疾病可有TT3降低 TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用,,凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3測定結(jié)果，對TT4的影響較大使TBG增高而導(dǎo)致TT4和TT3測定結(jié)果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遺傳性

10、TBG增多癥某些藥物（雌激素、口服避孕藥、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而導(dǎo)致TT4和TT3測定結(jié)果假性降低的因素：低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥多種藥物（雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長激素、利福平等）有上述情況時應(yīng)測定游離甲狀腺激素,,血清FT4和FT3測定敏感性和特異性較好，穩(wěn)定性較差 目前臨床應(yīng)用的任何一種檢測方法都未能完全準確地反映真正的游離激素水平疾病影響：血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內(nèi)源性

11、T4抗體及某些NTI(如腎衰）等藥物影響：胺碘酮、肝素等 FT4↑ 苯妥英鈉、利福平等 FT4↓TT4、TT3測定仍是判斷甲狀腺功能的主要指標,TSH測定方法,—————————————————————————— 主要方法 靈敏度 功能

12、 （ mU/L）——————————————————————————第一代 RIA 1~2 診斷臨床甲減 無法診斷甲亢第二代 IRMA 0.1~0.2 可以診斷甲亢第三代

13、 ICMA 0.01~0.02第四代 TRIFA 0.001——————————————————————————* 第二代 敏感TSH（ sTSH）測定 第三、四代 超敏TSH（uTSH）測定建議選擇第三代以上的TSH測定方法,,TSH正常值參考范圍 0.3-5.0mIU/L95%嚴格篩選的甲狀腺功能正常志愿者TSH值0.4~2

14、.5 mIU/L建議將血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未達成共識）TSH值0.1~0.4 mIU/L老年人心房纖顫和心血管疾病危險性可能增加需關(guān)注TSH正常值參考范圍的調(diào)整及變化,,各實驗室應(yīng)當制定自己的TSH正常范圍美國臨床生物化學(xué)學(xué)會（NACB）建議: 正常人：120例、嚴格篩選 甲狀腺自身抗體陰性（TPOAb、TgAb） 無甲狀腺疾病的個人史和家族史 未觸及甲狀腺腫 未服用

15、除雌激素外的藥物,,TSH測定的臨床應(yīng)用①甲狀腺疾病的篩選：TSH-first strategy ②診斷亞臨床甲狀腺疾?、郾O(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療 TSH靶值 0.2~2.0 mIU/L 0.5~3.0 （老年人）④監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療 TSH靶值 低?；颊?0.

16、1~0.5 mIU/L 高?；颊?<0.1,,美國甲狀腺學(xué)會（ATA）《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷和治療指南(2006)》低?；颊?指手術(shù)及131I清除治療后無局部或遠處腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤切除完全，無局部浸潤，無惡性度較高的組織學(xué)特點及血管浸潤，治療后第一次行131I全身掃描（WBS）時未見甲狀腺外131I攝取。高?；颊?指肉

17、眼可見腫瘤浸潤，腫瘤切除不完全，有遠處轉(zhuǎn)移，或131I清除治療后131I全身掃描（WBS）時可見甲狀腺外131I攝取。,,⑤甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS）患者TSH檢測： 建議采用較寬的TSH參考范圍(TSH0.02~10mIU/L) 并聯(lián)合應(yīng)用FT4/TT4測定⑥中樞性甲減的診斷： 原發(fā)性甲減當FT4低于正常時，血清TSH值應(yīng)大于10mIU/L，

18、 若TSH正常或輕度增高，應(yīng)疑及中樞性甲減⑦不適當TSH分泌綜合征的診斷： 甲狀腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考慮本病， 但首先要排除結(jié)合蛋白異常和測定技術(shù)問題。,,甲狀腺自身抗體測定TPOAb、TgAb和TRAb,TPOAb,一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體（IgG型為主）診斷自身免疫性甲狀腺疾病可能對于甲狀腺細胞有細胞毒性作用參與組織破壞過程，與甲狀腺功能低下有關(guān)高度純化的天然/重組的人

19、TPO作為抗原RIA、ELISA及ICMA，敏感性和特異性明顯提高陽性切點值（cut-off value）變化很大各實驗室方法不同、試劑盒敏感性、特異性不同而有差異,,TPOAb測定的臨床應(yīng)用①診斷自身免疫性甲狀腺疾?、谧陨砻庖咝约谞钕偌膊〉奈ｋU因素③在干擾素α、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險因素④在胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險因素⑤Down’s綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險因素⑥妊娠期間甲狀腺功能異常或

20、產(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素⑦流產(chǎn)和體外授精失敗的危險因素,,TgAb,一組針對Tg不同抗原決定簇的多克隆抗體認為TgAb對甲狀腺無損傷作用Tg和TgAb均是高度異質(zhì)性的，測定方法的標準化極其困難測定方法經(jīng)歷與TPOAb相似的改進，敏感性顯著增高,,TgAb測定的臨床應(yīng)用自身免疫甲狀腺疾病的診斷 意義與TPOAb基本相同 抗體滴度變化與TPOAb具有一致性,TRAb,廣義的TRAb至少有三大類：TSH

21、受體抗體（狹義TRAb）：也稱TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TBII) 。TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，不能說明抗體具有刺激或抑制功能。TSH刺激抗體（TSAb)：具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體。TSH刺激阻斷抗體 （TSBAb)：具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎的致病性抗體。個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替

22、出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為甲亢與甲減的交替變化。,,TRAb測定方法：測定TRAb(指TBII)）采用放射受體分析法(RRA)，為目前大多數(shù)臨床實驗室常規(guī)檢測的項目測定TSAb和TSBAb采用生物分析法，通常僅用于研究工作檢測方法的敏感性、特異性均不夠理想預(yù)測Graves病緩解的敏感性和特異性均不高,,TRAb測定的臨床應(yīng)用①有助于初發(fā)Graves病及“甲狀腺功能正常的Graves眼病”的診斷。②對預(yù)測抗甲狀腺藥物治療

23、后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義，抗體陽性者預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性為50%，抗體陰性的預(yù)測意義不大。 ③對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢的可能性。,甲狀腺球蛋白測定,甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體。 血清Tg水平升高與以下三個因素有關(guān)： 甲狀腺腫 甲狀腺組織炎癥和損傷 TSH、hCG或TRAb對甲狀腺刺激,Tg測定用于血清、甲狀腺囊液

24、及針刺活檢標本血清Tg測定技術(shù)比較困難，受TgAb存在影響IMA 應(yīng)用多于RIAIMA有許多優(yōu)點，但比較容易受TgAb干擾，使結(jié)果偏低建議：TgAb陽性患者選擇RIA IMA僅用于TgAb陰性患者任何方法均不能完全避免TgAb對測定的干擾，使結(jié)果過高或過低。,血清Tg測定的臨床應(yīng)用非腫瘤性疾?、僭u估甲狀腺炎的活動性 炎癥活動期血清Tg水平增高。②診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺

25、毒癥 特征為血清Tg不增高分化型甲狀腺癌（DTC）血清Tg主要作為診斷為DTC的腫瘤標志物用于甲狀腺全切除術(shù)及131I 清除治療后隨訪，監(jiān)測復(fù)發(fā)具有很高的敏感性和特異性前提：TgAb陰性,降鈣素測定測定（calcitonin）,甲狀腺濾泡旁C細胞是循環(huán)成熟降鈣素（32氨基酸）主要來源，但某些甲狀腺以外神經(jīng)內(nèi)分泌細胞也可分泌降鈣素甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁C細胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。C細胞增

26、生（HCC）可以是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。成熟降鈣素是MTC最重要的腫瘤標志物，與腫瘤大小正相關(guān)RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標志物,,降鈣素測定的敏感性和特異性尚待改進，結(jié)果隨不同方法而異雙向免疫測定法，特異性測定成熟降鈣素正?；A(chǔ)血清降鈣素值應(yīng)<10 ng/L (pg/ml) 激發(fā)試驗（Provocative Test）協(xié)助早期診斷C細胞異常： ①當基礎(chǔ)CT僅輕度增高（<100ng

27、/L）時，手術(shù)前證實MTC診斷 ②在RET陽性攜帶者發(fā)現(xiàn)C細胞病 ③手術(shù)前監(jiān)測RET陽性兒童 ④手術(shù)后監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā) ⑤無法進行遺傳學(xué)檢查時,腎上腺皮質(zhì)與髓質(zhì)實驗室檢查,,ACTH,血漿中ACTH濃度低、含多種裂解成分，測定技術(shù)要求高現(xiàn)可用單克隆抗體檢測有關(guān)片段 、及其前體有明顯晝夜節(jié)律高峰在6~10時: Cushing S早期可用RIA、IRMA、ICMA、TIFA法意義：ACTH ：原發(fā)

28、性腎上腺皮質(zhì)功能減退、Cushing 病、異位ACTH綜合癥等 妊娠時ACTH ACTH ：垂體功能不全、非ACTH分泌性垂體瘤、腎上腺瘤（非依賴ACTH、醫(yī)源性 Cushing S）、,,,,皮質(zhì)醇測定晝夜節(jié)律：上午最高、午夜最低 應(yīng)激時可比正常高2~4倍,血總皮質(zhì)醇測定血游離皮質(zhì)醇測定皮質(zhì)醇節(jié)律測定測定方法：可用RIA、IRMA、ICMA、TIFA法。,,意義： Dullaart 對下

29、丘腦-垂體疾病診斷陽性符合率:8AM皮質(zhì)醇63.9%，4PM25.9%，24小時尿游離23.5%,CRH興奮試驗60.5% 。 Cushing Syndrom早期往往表現(xiàn)ACTH、皮質(zhì)醇節(jié)律消失,血漿腎素活性和血管緊張素-醛固酮,檢查前停用有影響的藥物1~2周普通進食,鈉攝入量中等3~4g/d醒后位臥位 測定方法:同前 意義:高血壓鑒別診斷 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等,,血漿醛固酮和腎素活性比值≥20，或

30、醛固酮≥15 ng/dl,原醛可能,男，62歲，高血壓，因乏力9月入院,尿中激素及其代謝產(chǎn)物測定,尿游離皮質(zhì)醇測定尿17-羥、17-酮尿醛固酮測定測定方法:化學(xué)比色法、HPLC 、RIA 等通常收集24小時尿 注意有多種因素的影響 應(yīng)激情況尿游離皮質(zhì)醇可增高尿17-羥、17-酮正常范圍較大，兒童隨年齡而增高，老年人較中年低，肝病或消耗性病較低；單純肥胖可增高、腎上腺皮質(zhì)癌可顯著增高,兒茶酚胺測定,檢查前停用有影響的藥

31、物精神狀態(tài)影響結(jié)果、放松平靜臥位取血冷試管收集血標本，立即入冰尿兒茶酚胺測定通常收集24小時尿 所報告的兒茶酚胺表示是游離的兒茶酚胺放松狀態(tài)NE基礎(chǔ)水平也常不斷變化、夜間較低對嗜鉻細胞瘤診斷意義：間隙期可正?；蛏愿?尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物測定,VMA測定方法較簡單檢查前禁用有熒光的食物或某些藥物測定方法：化學(xué)法SIFA、HPLC尿VMA升高與嗜鉻細胞瘤符合率80%,生化檢查,,靈敏度 特異性血漿游離MNs

32、 99% 89% (包括NMN和MN)血漿CA 84% 81%尿CA 86% 88%尿分餾MNs 97% 69%尿總MNs 77% 93%24小時尿VMA 64% 95%,Lenders研究結(jié)論,結(jié)論：血漿游離MNs是最佳生化檢測指標,病例－1,女，52歲，因腹痛、

33、惡心、嘔吐、發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹部腫塊1天入院， 血壓122-150/64-86mmHg。入院后查24小時尿VMA升高：413.4umol/d。血鉀3.8mmol/L，立位RAAS檢測示正常反應(yīng)。皮質(zhì)醇節(jié)律正常．ＣＴ：左腎上腺腫塊約10.5×6.6× 9.4cm,平掃37HU,增強58HU,病理切片結(jié)果：（左側(cè)）符合腎上腺嗜鉻細胞瘤，區(qū)域有囊性變，腫瘤浸破薄膜侵犯周邊腎上腺皮質(zhì)，提示有惡性潛，需密切追觀復(fù)查。免

34、疫組化：Vimt++ EMA++ S-100++ CgA++ Syn++ HCK-- LCK--。,影像學(xué)檢查,傳統(tǒng)影像學(xué)檢查 x線 B超 CT、MRI 核素顯像技術(shù)：反應(yīng)內(nèi)分泌腺的功能和代謝狀況 γ照相 SPET： PET： 可動態(tài)觀察腎上腺、甲狀腺等功能變化和 代謝過程，具有定量、定時的優(yōu)點。,,其他 : DEXA 骨密度測量 QCT

35、 定量測定和立體觀察 激光共聚焦掃描,,老年人骨質(zhì)量降低------檢測方法,微CT + 有限元分析 (FEA)老年人脊椎微CT顯示的骨質(zhì)疏松并不顯著有限元分析發(fā)現(xiàn)其壓力變形所需應(yīng)力＜1% 紅色代表的應(yīng)力最高，藍色代表應(yīng)力較低,高分辨外周定量CTA/B兩個患者脊椎面積BMD相同微CT骨小梁和皮 質(zhì)骨結(jié)構(gòu)存在本質(zhì)差異,Wu XP， LiaoEY，et al. Osteoporos Int 2010Burghardt

36、 AJ, Link TM, Majumdar S. High-resolution computed tomography for clinical imaging of bone microarchitecture. Clin Orthop Relat Res. 2011;469(8):2179-93.,女性絕經(jīng)后胸部側(cè)位X線片下部胸椎壓縮性骨折骨折致胸廓畸形椎體BMD正常,微CT C為患者1; D為患者2，微CT三維重建

37、患者的骨小梁分布極不均勻皮質(zhì)骨多孔性更明顯,① X線照片,② 定量CT,③ 微CT,④ 有限元分析,,,,分子生物學(xué)技術(shù),染色體與染色體檢查:染色體數(shù)目與結(jié)構(gòu)的異?；蛟\斷與基因治療,病例二,湘雅三醫(yī)院內(nèi)分泌科,中年男性，頭痛、腹痛為主，精神、 食欲差，體重下降。 體查：血壓明顯升高。 B超、CT顯示：腹部多臟器病變，肝臟、胰腺及腎臟均有囊性變，同時有小腦的血管母細胞瘤。,診斷,嗜鉻細胞瘤？支持點：明顯的血壓升高，消瘦

38、 不支持點：24小時尿VMA正常（無特異性） 腹部B超及外院CT均顯示雙側(cè)腎上 腺病變，腹部多臟器病變。,診斷,多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）？某疾病綜合征？支持： 多臟器病變 Von Hippel-Lindau（VHL）綜合征,討論,VHL綜合征是一種常染色體顯性遺傳病。 Von Hippel于1895年首先報道了家族性視網(wǎng)膜血管瘤病 1926年Lindau 報道了家族性視網(wǎng)

39、膜血管瘤同時伴小腦和腹腔臟器病變的病例 發(fā)生率約為1/ 360000～1/ 500000,討論,基本組成分為兩部分: ①視網(wǎng)膜、腦干、小腦或脊髓的血管母細胞瘤 ②腹腔臟器病變(嗜鉻細胞瘤、腎囊腫或腎細胞癌、胰腺囊腫等),討論,診斷標準（一）： 視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)兩個以上不同部位的血管母細胞瘤或一個血管母細胞瘤伴有腹腔器官的病變而作出臨床診斷。 診斷標準（二）： 腹臟器官兩個以上的病變或有家族史的患者

40、有一個上述病變也要考慮該病的可能,討論,家族性血管母細胞瘤是VHL綜合征的標志 ,其中小腦的血管母細胞瘤和腎臟透明細胞癌常為本病最常見的致死原因 ?；颊咂骄鶋勖?9 歲。,討論,VHL 綜合征是由VHL 基因突變所引起 。其基因是一個抑癌基因,位于染色體3P25 區(qū),編碼一種含有214 氨基酸,分子量為30 ku 的細胞蛋白。VHL編碼的蛋白參與構(gòu)成一種多蛋白復(fù)合體, 可以負性調(diào)節(jié)低氧誘導(dǎo)的如血管內(nèi)皮生長因子(VEGF) 等相應(yīng)mRN

41、A 的表達。VHL基因的突變可造成該蛋白功能喪失,VEGF 表達升高而發(fā)生血管母細胞瘤,討論,VHL綜合征臨床表現(xiàn)多樣，常易造成漏診。對于該病早期診斷和治療尤為重要，應(yīng)做到的是盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤，徹底切除，腫瘤良性，或雖屬惡性但尚無播散，預(yù)后較好。,討論,本例患者腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)胰腺、腎臟及肝臟囊性變，腎上腺雙側(cè)病變，CT顯示小腦血管母細胞瘤，符合VHL綜合征的診斷標準。如能進行VHL的基因檢測，將對診斷更有幫助。鑒于患者堅決要求放棄進一步檢