消化系統(tǒng)疾病新進展

1、濱州醫(yī)學院附屬煙臺海港醫(yī)院消化科 王功軍,消化系統(tǒng)疾病新進展,,食管癌放療粒子支架EMR、ESD雙通道胃鏡的應(yīng)用超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用肝硬化食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療單人操作結(jié)腸鏡檢查法單氣囊小腸鏡膠囊內(nèi)鏡的應(yīng)用NOTES,食管癌放療粒子支架,,EMR， endoscopic mucosal resection,EMR適應(yīng)證（1）直徑≤2.0cm的Ⅱa型高分化早期癌；（2）直徑≤1.0cmⅡc型高分化早期癌；

2、（3）直徑≤2.0cm的胃炎樣癌；（4）直徑≤0.5cmⅡc型未分化癌；（5）癌前病變的切除，如重度異型增生病灶、扁平隆起型腺瘤等。禁忌證：以III型為主的潰瘍型胃癌；超聲內(nèi)鏡等檢查發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。,EMR操作步驟,首先應(yīng)明確病灶的范圍和浸潤深度，可通過色素內(nèi)鏡、鹽水黏膜下注射及超聲內(nèi)鏡掃查來判斷；其次，在切除前先在病灶周圍做標記并進行黏膜下注射，EMR成功的關(guān)鍵在于足量的黏膜下注射和病灶必須“抬舉征”陽性；第三，注射后

3、應(yīng)盡快行圈套切除，盡量一次性整體切除，較大病變可分次切除，準確的吸入和套扎是完全切除的關(guān)鍵。,EMR標本處理,術(shù)后取出標本要注明部位切除方向（即口側(cè)和肛側(cè)），如為多次分塊套切者，應(yīng)將不同部位分別標出，注明套切的基底層，因為切下病灶的不同部位可能即有正常組織，介于正常和癌灶之間的增生活躍過渡區(qū)，也有癌灶區(qū)域，標本送病理科后，應(yīng)將病灶每2mm切片一張，注明該片的部位，以便確定癌灶浸潤的深度、廣度。,EMR療效判斷,（1）完全切除 癌灶邊緣

4、與切除斷端的最短距離大于或等于2mm（相當于正常腺管10個以上）為完全切除；（2）不完全切除 癌灶邊緣與切除斷端的最短距離小于2mm；（3）殘留切除 切除斷端仍有癌細胞殘留。對不完全切除的高分化型腺癌，可再做內(nèi)鏡切除治療，而低分化型腺癌和未分化型癌，應(yīng)行外科手術(shù)治療。當病灶檢查提示有粘膜下層浸潤或高分化癌再次切除仍為殘留切除時，應(yīng)追加外科手術(shù)治療。 目前國外報道的大宗病例的內(nèi)鏡下切除結(jié)果，完全切除率在69

5、.7％～90％之間，術(shù)后五年生存率可達80％～100％。,并發(fā)癥,總的并發(fā)癥約2.24％，其中78.9％為出血，穿孔占11.3％，死亡率為0.007％。（1）出血 發(fā)生率在1％～5％之間，多發(fā)生于潰瘍型或平坦型病變套切的過程或術(shù)后，出血原因多為套切過深或過大，由于術(shù)前注射了腎上腺素，出血方式一般為滲血，可再局部注射1:10000腎上腺素液或噴灑其他止血藥。（2）穿孔 由于粘膜下注藥使之與粘膜下層分離開，套切時很少發(fā)生穿孔，一旦發(fā)

6、生應(yīng)及早外科手術(shù)切除病灶或穿孔修補手術(shù)。,,,,EMR小結(jié),內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)治療早期胃癌是一項很有前途的方法，對患者損傷小，切下的組織可做病理檢查，對手術(shù)的效果可以作出較為可靠的判斷，嚴格把握適應(yīng)證是提高切除率和減少復發(fā)率的關(guān)鍵，而超聲內(nèi)鏡對病變深度的判斷以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有決定性意義。,ESD,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是近年來出現(xiàn)的一項新的治療手段。在微創(chuàng)技術(shù)下，通過ESD可完整大塊地切除病變，同時一并“掃凈”部分黏膜下病變，實現(xiàn)

7、根治腫瘤的效果?！　≡缙谖赴?EGC)是指胃癌病變位于黏膜或黏膜下層，而無論病灶大小和是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。外科剖腹胃癌根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療EGC的一種有效手段，5年生存率達96%以上。近年來開展的EGC內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)不但治療效果與外科剖腹手術(shù)相似，而且又能使大部分患者免除了傳統(tǒng)手術(shù)治療的風險及術(shù)后對生活質(zhì)量的嚴重影響。　　外科胃癌根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)以前曾被認為是EGC的首選治療，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率較高，而且

8、嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。研究已證實，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率很低的EGC適合于內(nèi)鏡治療。,ESD,ESD優(yōu)勢突出　ESD擴大了EGC內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證，與剖腹手術(shù)及以往EMR等內(nèi)鏡治療方法比較，ESD具有以下明顯優(yōu)勢：　　1、個體化治療，針對性強。ESD治療可以根據(jù)EGC的部位、大小、形狀和組織類型制定合理的個體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能?！　?、創(chuàng)傷小，患者易耐受。　　3、同一患者可接受

9、多次ESD治療，同時一次也可以進行多部位治療?！　?、可以在不手術(shù)的情況下通過ESD獲得完整的組織病理標本，提供腫瘤精確的組織學分期，明確腫瘤的浸潤深度、分化狀態(tài)，明確是否存在淋巴和血管浸潤，預(yù)測是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素?！　?、與EMR相比，ESD可以把較大面積的、形態(tài)不規(guī)則或合并潰瘍、瘢痕的腫瘤一次性完整地從固有肌層表面剝離下來，一次性完整切除率達到96%以上，明顯減少了腫瘤的殘留和復發(fā)。,ESD,EGC適應(yīng)證目前日本采用

10、ESD治療EGC擴大適應(yīng)證為：1、腫瘤直徑≤2cm，無合并存在潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌;2、不論病灶大小，無合并存在潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌;3、腫瘤直徑≤3cm，合并存在潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌;4、腫瘤直徑≤3cm，無合并存在潰瘍的分化型SM1黏膜下癌。年老體弱、有手術(shù)禁忌證或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌拒絕手術(shù)者可視為相對適應(yīng)癥。,雙通道胃鏡的應(yīng)用,,超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用,,超聲內(nèi)鏡的種類,目前應(yīng)用于臨床的超聲內(nèi)鏡儀及其輔助設(shè)備品種繁多，大

11、致分為三大類：即診斷用超聲內(nèi)鏡、微型導管式超聲探頭及特殊超聲內(nèi)鏡。,EUS檢查的適應(yīng)證,(1)黏膜下病變：不僅包括黏膜下層，而且包括任何黏膜層以下的，以及消化道管壁外正常器官導致的外壓性隆起的鑒別診斷；(2)胃腸道腫瘤的分期：主要是觀察侵犯胃腸道壁的深度及周圍淋巴結(jié)狀況；(3)膽胰系統(tǒng)疾?。喊懸日嘉?、胰腺炎、胰膽結(jié)石等；(4)縱隔占位、肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；(5)穿刺診斷和治療。,相對適應(yīng)證,①消化性潰瘍愈合質(zhì)量的判斷；②食

12、道胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療療效的判斷和預(yù)測（如食道周圍曲張靜脈側(cè)枝大小和曲張靜脈內(nèi)的血流方向）；③慢性胰腺炎的診斷（如胰腺假性囊腫內(nèi)鏡引流前）；④膽總管結(jié)石的輔助診斷等。,EUS的禁忌證,同胃腸鏡檢查。但目前所應(yīng)用的EUS直徑多在13mm以上，而且有近4cm硬質(zhì)部分，因此患有頸椎病的患者或食管有狹窄的患者通過可能有一定困難。,EUS檢查法,①接觸法：即將超聲探頭與病灶粘膜直接接觸，該法對胃腸壁外的病變顯示較好，對較大的粘膜下腫物也能較好

13、顯示，但對胃腸壁自身顯示不清，使用時需吸盡周圍所有的氣體，這樣才能使探頭與粘膜緊密接觸，排除氣體對超聲波傳導的干擾。②水囊法：向探頭部水囊內(nèi)注入脫氣水10～15ml，用水囊接觸粘膜，使粘膜與探頭間拉開距離，使胃壁位于超聲束的焦距內(nèi)，有利于胃壁及壁外臨近結(jié)構(gòu)的清晰顯示。③注水法：即向檢查部位如胃腔內(nèi)注入400～600ml脫氣水，使胃腸壁充分展開，并使探頭浸泡于水中，使其與掃查目標拉開一定距離，便于調(diào)焦，利于被掃查對象的清晰顯示，為了使

14、胃腔完全展開，抑制蠕動，可靜注解痙靈20mg或胰高糖素1mg。,不同檢查部位掃查方法的選擇,①接觸法多用于掃查心臟、主動脈、縱隔、脾臟 、膽囊、右腎、肝臟； ②水囊法多用于掃查食道壁、胰頭 、總膽管； ③注水法用于掃查胃壁、腸壁、門靜脈、胰體和尾、十二指腸壁、瓦特氏腹壺。,超聲內(nèi)鏡的診斷價值,（一）消化道(1)食管癌 超聲內(nèi)鏡在食管癌主要用于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，手術(shù)前分期，預(yù)測和判斷切除可能性及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的適

15、應(yīng)證，還可用于放化療前后療效的評估等。 (2)Barrett食管 EUS的高分辨率可以根據(jù)食管腔、固有層和黏膜皺褶來區(qū)分胃與食管黏膜，從而區(qū)分正常黏膜和化生黏膜，有很高的靈敏性及特異性。超聲內(nèi)鏡對于那些有Barrett食管，特別是伴有局部結(jié)節(jié)、狹窄或高度異型增生，但內(nèi)鏡檢查無食管癌發(fā)生的病例有應(yīng)用價值。當超聲內(nèi)鏡顯示局限性第2層或第3層增厚時提示早期癌變，當?shù)?層出現(xiàn)中斷時表明已經(jīng)侵犯到黏膜下層。,超聲內(nèi)鏡的診斷價值,(3)食管賁門

16、失弛緩癥 EUS可以觀察到食管賁門口狹窄、食管下段擴張，而食管下層括約肌(LES)厚度及回聲有無改變，從而與一些器質(zhì)性病變引起的類似改變相鑒別。(4)食管－胃底靜脈曲張 EUS可以觀察黏膜靜脈、黏膜下層靜脈，顯示胃左靜脈、胃短靜脈、食管外周靜脈和奇靜脈。 (5)胃癌 對胃癌患者主要用于T、N分期，預(yù)測外科手術(shù)或內(nèi)鏡下局部切除的可能性。如果病灶局限于黏膜層，則有明確的內(nèi)鏡治療指證。超聲內(nèi)鏡特別對于常規(guī)胃鏡及活檢無陽性發(fā)現(xiàn)的Bor

17、mannIV型胃癌(皮革胃)有很高的診斷價值。 (6)胃黏膜下腫瘤(SMT) EUS能使醫(yī)師能夠明確黏膜下腫瘤的起源，這是超聲內(nèi)鏡不可替代的作用之一。 (7)胃、十二指腸潰瘍 EUS可以觀察潰瘍處的層次，主要用于與惡性潰瘍的鑒別。 (8)結(jié)直腸 EUS對下消化道的應(yīng)用報道較少，主要用于大腸腫瘤TNM分期及為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)選擇合適的適應(yīng)證。,超聲內(nèi)鏡的診斷價值,（二）胰腺(1)壺腹周圍癌 EUS可以清楚地顯示十二指腸腸壁

18、的五層結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)壺腹部周圍的腫塊。 (2)胰腺癌 目前認為超聲內(nèi)鏡對胰腺癌的診斷優(yōu)于CT和腹部超聲。近年來EUS不僅用于其診斷和分期，而且逐漸深入到治療領(lǐng)域 (3)胰腺內(nèi)分泌腫瘤據(jù)文獻報道，EUS對于該類腫瘤的定位敏感性明顯高于CT、MRI和體表超聲。已經(jīng)成為定位神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的首選方法， (4)慢性胰腺炎 EUS表現(xiàn)為主胰管擴張、不均勻的實質(zhì)回聲、胰腺結(jié)石或胰管內(nèi)結(jié)石以及直徑小于2cm的囊腫，而鈣化是最特異的征象。,超聲內(nèi)鏡

19、的診斷價值,（三）膽管及膽囊對于ERCP插管困難的病例，EUS可以清晰地顯示膽管，并且可以診斷膽管的梗阻部位及性質(zhì)，準確性可達95％以上，另外它還可以發(fā)現(xiàn)膽管癌對周圍胰腺、肝臟等實質(zhì)性器官的侵犯。IDUS可以進入膽管中觀察膽管的三層結(jié)構(gòu)(黏膜層、纖維肌層、結(jié)締組織層)以及膽管周圍動脈與靜脈情況。 （四）EUS引導下的細針穿刺活檢(Fine Needle Aspiration，F(xiàn)NA)EUS作為一種影像學檢查方法，診斷方面尚缺乏特異

20、性。但EUS結(jié)合細針穿刺活檢則可使內(nèi)鏡醫(yī)生獲得組織學標本，大大提高了診斷敏感性和特異性。EUS引導下的FNA可以在內(nèi)鏡直視下對消化道、實質(zhì)性臟器及腹腔、縱隔淋巴結(jié)進行定位穿刺，行組織病理學活檢，有利于鑒別疾病的良惡性及術(shù)前腫瘤的TNM分期。,超聲內(nèi)鏡在疾病治療中的應(yīng)用,①EUS引導下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù) 它可以在EUS引導下將藥物注射于腹腔神經(jīng)節(jié)，使神經(jīng)崩解，用于治療胰腺癌及慢性胰腺炎導致的頑固性、劇烈腹痛，緩解率分別達50％和70％；②

21、EUS引導下胰腺假性囊腫內(nèi)引流 EUS引導下經(jīng)FNA從胃壁穿刺抽吸胰腺囊腫，將囊液引流入胃內(nèi)；③在EUS引導下胰腺癌的治療 將一些特異性藥物或放化療粒子直接注入胰腺治療腫瘤；④在EUS引導下將肉毒桿菌毒素注入食管下端，治療賁門失弛緩癥；⑤在EUS引導下將硬化劑注入胃底、食管，對曲張靜脈進行硬化治療。,食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療,食管靜脈曲張出血現(xiàn)狀,非常常見：曲張靜脈出血約占上消化道出血的30％ 。非常兇險:首次出血死亡率

22、為約30-50%。第一次出血后將有70％可發(fā)生反復出血。非常難治:方法盡管很多,但療效均不盡人意。,靜脈曲張出血的處理,三腔管壓迫止血,三腔二囊管壓迫止血： 先充胃氣囊 150~200ml 再充食管氣囊 100~150ml,第二屆“國際門脈高壓學術(shù)研討會”專家共識報告,急性靜脈曲張破裂出血的藥物治療：a. 甘氨酰賴氨酸加壓素是有效的藥物，已經(jīng)顯示可以改善生存率。b

23、. 生長抑素與其它治療方法一樣有效。c. 血管加壓素應(yīng)與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用。,Methodology and Therapeutic Strategies of Portal Hypertension p98 - 99 Apr.1995,生長抑素控制門脈壓力的機理,HEPATOLOGY, Vol.35, No. 6 2002,生長抑素SST,,,SSTR-2,SSTR-2,SSTR-1,,,,,抑制胰高血糖素,增加血管收縮蛋白激酶

24、-C,,,,,內(nèi)臟血管收縮,？,,,減少門脈及其支流的血流量,減少肝臟抵抗,,,降低門脈壓力,鈍化內(nèi)皮因子-1，降低肝臟星狀細胞活性,生長抑素控制靜脈曲張出血的療效（國外18項隨機對照試驗薈萃分析結(jié)果）,Jenkins S.A. Drugs. 1992;44 suppl 2:36-55,內(nèi)鏡治療的方法與機理,內(nèi)鏡治療在國內(nèi)外已經(jīng)普遍接受并廣泛開展主要方法：套扎、硬化劑注射、組織黏合劑注射法機理：局部缺血性壞死；無菌性炎癥、疤痕所

25、致的靜脈腔閉塞；血管栓塞。,食管靜脈曲張?zhí)自委?,食管靜脈曲張的套扎治療適應(yīng)證,急性食管靜脈曲張出血外科手術(shù)后食管靜脈曲張再發(fā)預(yù)防性止血：中重度食管靜脈曲張雖無出血史但存在出血危險傾向（一級預(yù)防）既往有食管靜脈曲張破裂出血史（二級預(yù)防）經(jīng)三腔管壓迫及內(nèi)科止血無效的急性出血。急癥止血后給予反復套扎治療可使曲張靜脈消失、預(yù)防再出血。,食管靜脈曲張的套扎治療禁忌證,循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的連續(xù)大嘔血 肝性腦病意識不清 內(nèi)鏡視野不清、操

26、作部不靈活 心、肺有嚴重疾病或功能不全 過于粗大或細小的靜脈曲張,食管靜脈曲張?zhí)自委煹牟l(fā)癥,低熱心悸、胸骨后疼痛較嚴重的并發(fā)癥有食管粘膜潰瘍壞死、大出血。術(shù)中出血（曲張靜脈套勒割裂出血）脫痂期大出血,,,,,,,,,曲張靜脈套扎治療,患者行首次EVL治療后，應(yīng)每2周重復治療一次，直至曲張靜脈閉塞消失第一次電子胃鏡復查應(yīng)在靜脈閉塞后1～3個月，以后每6～12個月檢查是否曲張靜脈復發(fā),臨床療效,多個隨機對照試驗顯示：E

27、VL對出血的控制有明顯的療效EVL是預(yù)防靜脈曲張再出血最佳的內(nèi)鏡下治療方法,食管靜脈曲張硬化劑治療,,食管靜脈曲張硬化劑治療適應(yīng)證,近期的食管靜脈出血對于曾有食管靜脈出血而目前雖未出血者作為預(yù)防再出血的治療。老年患者或因肝功能嚴重損害不能耐受手術(shù)者。不適合套扎治療者,食管靜脈曲張的硬化治療禁忌證,患者正在連續(xù)大嘔血、血壓不穩(wěn)定或正處于休克狀態(tài)。肝性腦病意識不清或有肝性腦病前驅(qū)癥狀。內(nèi)窺鏡視野不清、不能滿意地顯示血管。,硬化

28、劑的種類,5％魚肝油酸鈉1％乙氧硬化醇聚桂醇無水酒精,血管內(nèi)注射,,血管旁注射,,血管旁注射,,硬化劑注射術(shù),食管靜脈曲張硬化劑治療并發(fā)癥,食管出血食管穿孔食管潰瘍及糜爛食管狹窄胸骨后痛發(fā)熱呼吸窘迫綜合征及胸腔積液門脈高壓性胃病門靜脈或腸系膜靜脈栓塞和菌血癥。,聯(lián)合治療,套扎,,硬化劑,,胃底靜脈曲張組織黏合劑注射,,胃底靜脈曲張,胃靜脈曲張不如食管靜脈曲張常見，見于5％-33％的門脈高壓患者,適應(yīng)證,急性胃靜脈曲

29、張出血胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史伴有食管靜脈曲張需要治療者,組織粘合劑種類,N-丁基-2氰丙烯酸鹽（cyanoacrylate，Histoacryl）α-氰丙烯酸正辛酯α-氰丙烯酸正丁酯 α-氰丙烯酸烷基酯,組織粘合劑用途,角膜穿孔封堵外科手術(shù)創(chuàng)面止血動靜脈畸形血管堵塞內(nèi)鏡下止血食管氣管瘺的封堵粉碎骨折的粘合.,注射方法,注射針內(nèi)預(yù)充碘油，內(nèi)鏡下選好靶靜脈刺入靜脈內(nèi)快速注入TH膠1 ml/每點再注

30、入碘油將注射針內(nèi)的組織膠推入靜脈，退出注射針 根據(jù)曲張靜脈大小決定注射點數(shù),,,,,治療效果,我院現(xiàn)每周做4～5例 大多為食管合并胃底靜脈曲張1-3個月復查胃底曲張靜脈縮小或消失，紅色征消失,治療效果,臺灣6年90例 確定止血率 93.3％ 再發(fā)出血 2

31、3.3％ 治療失敗相關(guān)死亡率 2.2％ Gastrointest Endosc. 2000 Aug;52(2):160-7,并發(fā)癥,近期并發(fā)癥排膠出血敗血癥異位栓塞遠期并發(fā)癥無 Gastrointest Endosc. 2000 Au

32、g;52(2):160-7,外科分流術(shù)或TIPS,雖然在預(yù)防首次靜脈曲張出血方面非常有效但從肝臟分流血液導致的腦病更常見、死亡率更高。,不應(yīng)該用于靜脈曲張出血的一級預(yù)防,急性靜脈曲張出血最合理的治療方法,內(nèi)鏡治療與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用是急性靜脈曲張出血最合理的治療方法對8個試驗進行的薈萃分析顯示，與單獨內(nèi)鏡下治療（硬化療法或EVL）相比，內(nèi)鏡治療加用藥物治療（善寧、思他寧）會提高對出血的初期控制和5天止血效果，而在死亡率或嚴重不良事件

33、方面沒有差異,雙氣囊小腸鏡,,小腸疾病的整體發(fā)病率,占整個消化疾病疾病的小部分1/100-300 小腸出血占總GI出血的3~5% 小腸腫瘤占整個 GI腫瘤的1~2%,小腸疾病的病因?qū)W,血管性病變小腸腫瘤 憩室病變 炎癥/免疫性疾病-- Crohn’s病-- 血管炎（Behcet?。?其他--NSAIDs腸病-- 腸系膜血管栓塞,,,,,,,,,,,雙氣囊電子小腸鏡,工作原理：套拉式推進 內(nèi)鏡長度：2

34、m 外徑：9mm 檢查范圍：口腔-末端回腸 優(yōu)點：直視、清晰、可控、活檢 檢查時間：30-60分鐘 病人耐受性：尚好,雙氣囊電子小腸鏡,耐受性、時間性、消毒 2條內(nèi)鏡 上鏡：口腔 回腸中段（1-4組小腸） 下鏡：肛門 回腸上段（6-4組小腸） 小腸：內(nèi)鏡檢查無盲區(qū),,,,,,消化道出血病因診斷（20

35、例）,血管病變4例 小腸腫瘤4例 克羅恩病2例 其他：多發(fā)性潰瘍 1例過敏性紫癜 1例腸白塞氏病1例腸結(jié)核 1例空腸吻合口糜爛1例多發(fā)性腺瘤1例空腸息肉1例未發(fā)現(xiàn)病變3例,腹痛待查病因診斷（5例）,腸道寄生蟲病1例 屈氏韌帶處腸段扭曲伴腸腔狹窄1例 十二指腸淤滯癥1例 空腸黏膜息肉樣隆起1例空腸淋巴管擴張癥（手術(shù)后病理） 未檢出病變1例,腹瀉待查病因診斷（3例）,小

36、腸黏膜非特異性炎癥1例原發(fā)性低丙種球蛋白血癥 空腸腺瘤1例 未檢出病變1例,不全小腸梗阻病因診斷（2例）,結(jié)核性腹膜炎1例（小腸多節(jié)段腔外壓迫，腹腔鏡檢查確診）出血壞死性小腸炎1例血管造影發(fā)現(xiàn)腸系膜血管栓塞,初步應(yīng)用體會,與其他檢查手段相比，雙氣囊小腸鏡的優(yōu)越性：深度、直視、活檢 對黏膜病變最有價值，黏膜下、腔外仍有意義 小腸疾病性質(zhì)、檢查指征、時機對結(jié)果有影響 未見操作相關(guān)的嚴

37、重并發(fā)癥改進之處,術(shù)中腸鏡(Intra-Operative Endoscopy),手術(shù)定位 協(xié)助初步定性 確定手術(shù)范圍 多因性病變的確診,小腸疾病檢查手段的選擇,在考慮小腸疾病以前，應(yīng)排除食管、 胃、十二指腸和大腸疾病 不要“相信”外院的“某些”檢查結(jié)果 在病變的活動期內(nèi)，把胃鏡、大腸鏡完成，排除胃、大腸等疾病,小腸疾病檢查手段的總體評價,沒有一種檢查手段可完全替代其他手段 綜合應(yīng)用會使小腸疾病的檢出率會更高 小腸疾病

38、的診斷手段和模式將發(fā)生巨大變化 互相取長補短、診斷結(jié)論彼此印證,正?？漳c-回腸黏膜,空回腸交界處息肉,回腸蛔蟲癥,回腸管狀腺瘤（病理證實）,空-回腸多發(fā)性血管擴張癥伴出血,回腸黏膜多發(fā)性出血點（過敏性紫癜，7歲）,回腸腫瘤（距回盲瓣70cm）,空-回腸交界血管畸形伴出血（手術(shù)證實）,出血壞死性小腸炎,小腸克羅恩病,蘭色紫大泡綜合征（6y,回腸腳趾）,,,,單人操作結(jié)腸鏡檢查法,大腸的立體模式圖,結(jié)腸解剖,,肝曲,,,,,,,,

39、,,升結(jié)腸,回盲瓣,盲腸,闌尾,末端回腸,脾曲,降結(jié)腸,橫結(jié)腸,乙狀結(jié)腸,氣鋇雙對比灌腸,檢查受炎癥、手術(shù)的影響,,后腹膜腔固定的腸管用網(wǎng)狀圖表示,結(jié)腸鏡檢查法,,雙人檢查單人檢查,結(jié)腸鏡檢查的現(xiàn)狀,第50 次日本消化器內(nèi)視鏡學會總會午餐討論會的“結(jié)腸鏡專題討論會”的調(diào)查結(jié)果,,根據(jù)插入長度判斷插入部位,Rs：15cmSD 移行部：30cm脾曲：40cm肝曲：60cm盲腸:70~80cm但是這只是在腸管短縮的狀態(tài)下的插入長度

40、。腸管是否已被短縮是由內(nèi)鏡的自由感來判斷。必須注意的是，當內(nèi)鏡打彎兒時，無法估計其插入長度。另外，常會遇到腸管過長而松弛的病例，在這種情況下充分短縮后插入到盲腸的長度相反只有40~50cm，比通常短縮的更多一些。,采用的姿勢,,完整檢查錄像,膠囊內(nèi)鏡,,,,——消化道舒適檢查的第一診斷工具,TM,OMOM膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)組成,OMOM智能膠囊 Smart Capsule,,圖像記錄儀 Image Recorder,影像工作站 I

41、mage Workstation,膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)由智能膠囊、圖像記錄儀、手持無線監(jiān)視儀、影像工作站組成。,手持無線監(jiān)視儀（選配）Hand-held WirelessMonitor,膠囊組成,1.Optical dome2.Lens holder3.Lens4.Illuminating LEDs 5.CMOS image6.Battery7.ASIC (Application Specific Integrated Circ

42、uit) transmitterAntennaDimensions: Height: 11mm Width: 27mmWeight: 3.7gr,圖像記錄儀,圖像記錄儀用于接收、處理并儲存膠囊傳送的圖像信息，它由收發(fā)信號的天線單元陣列、處理圖像信息的記錄盒、儲存照片的存儲體、可充電鋰電池組成，使用時天線單元分布于人體腹部周圍表面接收智能膠囊傳送的圖像信息。,圖像記錄儀的規(guī)格及參數(shù),電源

43、 內(nèi)置鋰充電電池連續(xù)工作時間 ≥8小時存儲介質(zhì) 4GB CF卡天線陣列接收單元數(shù)量 14個。電池容量 ≥4800mAhUSB接口 USB2.0圖像記錄儀重量 ＜1Kg,影像分析處理軟件是智能膠囊消化道內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的配套軟件它主要實現(xiàn)以下功能：檢查之前，錄入患者信息，對圖像記錄儀進行設(shè)

44、置和調(diào)校；檢查期間，對膠囊內(nèi)鏡工作狀態(tài)進行實時監(jiān)控；檢查結(jié)束后，導入監(jiān)控圖像數(shù)據(jù)進行瀏覽、篩選、診斷，填寫及打印報告單。,影像工作站及軟件系統(tǒng),工作原理,,簡便的圖像診斷過程,吞服膠囊 拍攝記錄 回放觀察,,,OMOM膠囊內(nèi)鏡檢查適應(yīng)癥,消化道出血，尤其是經(jīng)上下消化道內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)者其他檢查提示的小腸影像學異常各種炎癥性胃腸病慢性腹痛、腹瀉消化道腫瘤多發(fā)性息肉、克羅恩病的復查不明原因的缺鐵性貧血

45、消化道體檢,粘膜表面疾變突出腔內(nèi)疾變,OMOM膠囊內(nèi)鏡檢查禁忌癥,胃、腸道梗阻、消化道畸形、狹窄、穿孔或瘺管急性腸炎、放射性結(jié)腸炎嚴重貧血癥體內(nèi)植入心臟起博器妊娠,OMOM膠囊內(nèi)鏡與傳統(tǒng)內(nèi)鏡比較,OMOM膠囊內(nèi)鏡與傳統(tǒng)內(nèi)鏡比較,對于醫(yī)生而言: 擴展視野，操作簡便全小腸段彩色圖像拍攝，清晰微觀，突破小腸檢查的盲區(qū)，提高小腸疾病診斷檢出率。膠囊內(nèi)鏡是目前所有小腸檢查手段中最安全，便捷的方法，尤其是在克羅恩病診斷上更具優(yōu)越性，具有

46、最高的診斷敏感性和特異性。告別繁瑣的操作，患者吞服膠囊后，膠囊在人體消化道內(nèi)經(jīng)過的腔段連續(xù)攝像，并以數(shù)字信號無線傳輸給體外攜帶的圖像記錄儀，醫(yī)生只需回放膠囊拍攝到的圖像資料即可對病情做出診斷。,OMOM膠囊內(nèi)鏡與傳統(tǒng)內(nèi)鏡比較,對于患者而言:安全衛(wèi)生、舒適自如膠囊為一次性使用，不能重復使用，有效避免交叉感染；膠囊外殼采用耐腐蝕醫(yī)用高分子材料做成，其生物相容性符合《美國藥典》VI級標準；對人體無毒，無刺激，結(jié)構(gòu)牢固，不會破裂或溶解，能夠

47、安全排除體外。只需吞服一顆膠囊，檢查過程無創(chuàng)無痛，無導線，無需麻醉，不耽誤正常的工作和生活。,正常小腸小腸絨毛,空腸淺表潰瘍,小腸腫瘤,血管畸形,,OMOM膠囊內(nèi)鏡部分臨床病例圖像,,十二指腸降部出血,十二指腸片狀充血,十二指腸球部潰瘍,空腸血管畸形,淺表性糜爛盲腸炎,回腸炎,小腸鉤蟲,患者日常表現(xiàn)為貧血、消瘦、食欲不振，經(jīng)膠囊內(nèi)鏡檢查為小腸鉤蟲。,多發(fā)性息肉,鋇餐只發(fā)現(xiàn)小腸末端有息肉，OMOM膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)小腸多發(fā)性息肉。,小腸癌,小

48、腸克羅恩,小腸血管破裂出血,膠囊內(nèi)鏡---消化內(nèi)鏡史上的第四個里程碑,膠囊內(nèi)鏡的誕生為消化道疾病的診斷帶來了革命性的突破,被人們稱為消化內(nèi)鏡史上的第四個里程碑；與插入式的消化道內(nèi)鏡相比,膠囊內(nèi)鏡的最大優(yōu)點是無痛,無創(chuàng),安全,便捷,尤其是對小腸的檢查具有獨到之處。,OMOM膠囊內(nèi)鏡產(chǎn)品的未來發(fā)展,內(nèi)鏡金屬鈦夾在消化病中的應(yīng)用,,使用方法,治療前首先要安裝好金屬夾，即先推出掛鉤，掛上金屬夾，然后將金屬夾收回推送管鞘內(nèi)。經(jīng)內(nèi)鏡鉗道將推送管送

49、出內(nèi)鏡前端，推出金屬夾，繼而張開金屬夾兩側(cè)鉗叉，對準病灶輕輕按上并稍加壓，然后收緊并斷離金屬夾，金屬夾即將病灶連同附近組織緊箍，截斷血流。,,1 適應(yīng)證 ⑴急慢性消化性潰瘍出血，直腸孤立性潰瘍出血； ⑵賁門黏膜撕裂綜合征；  ⑶Dieulafoy??；   ⑷非門脈高壓性胃底靜脈瘤并急性大出血； ⑸腫瘤出血—血管殘端可見性出血；⑹結(jié)腸憩室出血； 

50、; ⑺內(nèi)鏡治療術(shù)后出血，如組織活檢后出血、息肉切除術(shù)后出血、十二指腸乳頭切開術(shù)后出血、黏膜切除術(shù)后出等；  ⑻帶蒂息肉切除前預(yù)防出血；  ⑼直經(jīng)小于0.5cm的穿孔并出血。2、禁忌證⑴ 直經(jīng)大于2mm的動脈性出血；⑵潰瘍大穿孔并出血；⑶彌漫性黏膜出血。,NBI內(nèi)鏡,,,80年代末90年代初開始研發(fā)利用光學原理拓展內(nèi)鏡診斷技術(shù)目前已經(jīng)能夠利用光學原理應(yīng)用于臨床的內(nèi)鏡診斷技術(shù)有NBI AFI

51、 IRI FICE 及共聚焦放大,近年新技術(shù),NBI（窄波成像）AFI（）IRI（）FICE（）共聚焦放大,N B I窄波成像,Data courtesy of Dr.Sano, National Cancer Center East Hospital,原理特征臨床應(yīng)用,N B I 窄波成像,窄波成像技術(shù)是一種利用特定波長的光的吸收特性，從而增強黏膜表面腺體血管的光學圖像增強技術(shù)。,光的穿透深度原理,,光的傳播深度

52、,光的波長越長，散射越弱，穿透深度越深。,,,,,,波長依賴于組織的吸收與發(fā)散特性,光的穿透深度,B,G,R,,,,,,,,415nm(藍色)和540nm (綠色)被血紅蛋白強吸收。,血紅蛋白對光的吸收特性,,濾出對診斷早期癌最有意義的信息→處理、合成→輸出有意義的信息,,白光,,,,,NBI 濾光片,,,,窄波光,圖像調(diào)整回路,,,圖像提供：國立癌中心東醫(yī)院　佐野 寧,NBI意義何在？,濾出窄波光（被血紅蛋白強吸收，被粘膜表面強反

53、射、散射的光）415nm：觀察粘膜淺層的毛細血管540nm：觀察比粘膜淺層毛細血管稍深稍粗的血管,,,,,研究證明，在早期癌發(fā)生時粘膜淺層的血管會發(fā)生形態(tài)、數(shù)量等方面的變化,,,NBI臨床應(yīng)用,中、遠視野：發(fā)現(xiàn)病變，明確病變的范圍，指導靶向活檢。明確治療范圍。近視野：結(jié)合放大功能觀察微血管結(jié)構(gòu)，粘膜腺管開口形態(tài)，初步辨明病灶良惡性。代替一部分色素內(nèi)鏡的功能。,圖提供：國立癌 佐野 寧 教授,,,,,普通觀察,

54、NBI觀察,NBI的基本效果,,N B I,窄帶成像,Data courtesy of Dr.Sano, National Cancer Center East Hospital,,利用NBI，有了在近距離下觀察粘膜構(gòu)造的可能,,由于超強的顯示腺體能力，病灶范圍的確定就非常容易。它提供了一個更三維化的圖像。,,在NBI下觀察到腺體的形態(tài)與用靛胭脂染色后觀察到的一樣清晰。,,在顯示腺體方面，NBI可達到與染色內(nèi)鏡同等的效果。,,無需靛胭脂

55、染色或光學放大內(nèi)鏡，利用H型內(nèi)鏡和NBI技術(shù)的結(jié)合已足夠了。,NBI,Data courtesy of Dr.Muto, National Cancer Center East Hospital,傳統(tǒng),Head and Neck cancer,Barrett粘膜,傳統(tǒng),NBI,Data courtesy of Dr. Endo, Sapporo Medical College,Barrett食管炎的放大觀察,圖像提供： 札幌醫(yī)科大學　遠

56、藤高夫,,NBI圖像例2,普通 NBI,,利用NBI，巴雷特食管粘膜表面的細微構(gòu)造和毛細血管都清晰可見。因此有望通過觀察不規(guī)則毛細血管的走向和粘膜形態(tài)來診斷HGD（高度發(fā)育異常）或腫瘤。,,由于圖像清晰，NBI有望取代碘劑染色。,,觀察食管胃結(jié)合處非常方便有效。因此有望有效診斷賁門處的SSBE或癌變。,,食管胃結(jié)合處及賁門腺體非常清晰。這使得診斷SSBE比以往來得

57、更簡易。,胃癌,放大觀察早期胃癌病例的毛細血管結(jié)構(gòu),傳統(tǒng),NBI,Data courtesy of Prof. Tajiri, Jikei Medical University,NBI圖像例4-1,東京慈惠會醫(yī)科大學 貝瀨 滿,,常規(guī)內(nèi)鏡(a)胃體上部后壁，有粘液附著，只可見局部發(fā)紅,常規(guī)內(nèi)鏡(b)去除粘液，可見發(fā)紅黏膜凹陷，難以診斷是否為癌,早期胃癌,NBI臨床圖像4-2,NBI+高倍放大(e)微細血管網(wǎng)清晰呈現(xiàn)口徑不同、不規(guī)

58、則的形態(tài)，診斷為Ⅱc 型早期胃癌。,東京慈惠會醫(yī)科大學 貝瀨 滿,NBI+低倍放大(d)凹陷局部的粘膜細微形態(tài)變小，微細血管增生,早期胃癌,,血管和疤痕清晰可見，H型內(nèi)鏡和NBI技術(shù)的結(jié)合可達到與放大內(nèi)鏡和靛胭脂染色的觀察效果。由于操作方便，有望被廣泛使用。,,疑為幽門或腺體邊緣發(fā)炎。在胃部圖像有足夠的亮度，可有效診斷炎癥。,,只需輕輕一按鍵，觀察到的粘膜表面圖像就有了質(zhì)的飛躍。,,十二指腸息肉及絨毛都非常清楚。雖然這些息肉很難被

59、判定為腫瘤，但在臨床研究中仍具很大的意義。,,NBI下預(yù)處理后的結(jié)腸檢查具足夠的光亮度。,結(jié)腸腺腫瘤,傳統(tǒng),NBI,Data courtesy of Dr.Sano, National Cancer Center East Hospital,結(jié)腸腺腫瘤利用放大腸鏡,染色,Data courtesy of Dr. Sano，National Cancer Center East Hospital,傳統(tǒng),NBI,可在一般距離中觀察到息肉表

60、面腺體的形態(tài)，由于息肉已血管化，所以和周邊的對比也非常明顯。因此有望診斷結(jié)腸中的非隆起性病變。,,,工藤分型中V腺體清晰可見,,腺瘤表面的腺體形態(tài)及與正常結(jié)腸粘膜的分界都非常清晰。,結(jié)腸腺腫瘤利用放大腸鏡,染色,Data courtesy of Dr. Sano，National Cancer Center East Hospital,傳統(tǒng),NBI,,疑為幽門或腺體邊緣發(fā)炎。在胃部圖像有足夠的亮度，可有效診斷炎癥。,,只需輕輕一按鍵，

61、觀察到的粘膜表面圖像就有了質(zhì)的飛躍。,,十二指腸息肉及絨毛都非常清楚。雖然這些息肉很難被判定為腫瘤，但在臨床研究中仍具很大的意義。,,無需靛胭脂染色或光學放大內(nèi)鏡，利用H型內(nèi)鏡和NBI技術(shù)的結(jié)合已足夠了。,,腺瘤表面的腺體形態(tài)及與正常結(jié)腸粘膜的分界都非常清晰。,,,無痛胃、腸鏡,,膽胰疾病的內(nèi)鏡治療,,病因,1.膽道疾病 60%主胰管與膽總管共同開口。膽道感染蛔蟲、結(jié)石、腫瘤,病因,膽石癥是AP發(fā)病的兩大主因之一。壺腹部結(jié)

62、石或膽道近端結(jié)石下移，造成Oddi括約肌炎性狹窄，或膽系結(jié)石及其炎癥引起括約肌痙攣水腫，使膽汁不能通暢流入十二指腸內(nèi)，而返流至胰管內(nèi)。,NOTES,隨著微創(chuàng)技術(shù)和器械的發(fā)展，新的手術(shù)和方法被提出，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）就是其中之一，即經(jīng)身體的自然腔道置入軟性內(nèi)鏡，通過其切口經(jīng)內(nèi)鏡潛道置入操作器材進行消化道壁外的手術(shù)。,NOTES技術(shù)

63、的里程碑,2004年美國Kalloo的Apoll小組完成了17例豬經(jīng)胃腹腔探查和肝臟活檢術(shù)，并第一次公布了NOTES實驗資料，次年其完成了首例活體生存實驗，即豬經(jīng)胃輸卵管結(jié)扎術(shù)，另外還相繼完成了經(jīng)胃胃空腸吻合術(shù)、脾切除術(shù)，自此NOTES技術(shù)引起了世人的關(guān)注，在全球范圍被人們認識，不斷的有人嘗試著這項新興技術(shù)。同年，印度N.Reddy和Rao進行了7例人體經(jīng)胃闌尾切除術(shù)，這也是第一次在人體上進行的NOTES手術(shù)，證實NOTES技術(shù)的可行性

64、。,,2007年4月2日，法國斯特拉斯堡大學醫(yī)院Marescaux領(lǐng)導的小組完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)中除了在臍部插入氣腹針維持氣腹外，腹部無任何手術(shù)切口。整個手術(shù)耗時近4 h，由多名外科手術(shù)醫(yī)師及內(nèi)鏡醫(yī)師共同完成，,目前NOTES狀況,經(jīng)胃、經(jīng)臍、經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)、經(jīng)胃胃空腸吻合術(shù)、經(jīng)胃膈肌起搏電極植入術(shù)、經(jīng)胃腹腔探查術(shù)、經(jīng)胃輸卵管結(jié)扎術(shù)、經(jīng)胃腹壁疝修補術(shù)、經(jīng)胃脾臟切除術(shù)、內(nèi)鏡下胃減容術(shù)、經(jīng)陰道闌尾切除術(shù)

65、、經(jīng)陰道腎臟切除術(shù)等等。NOTES技術(shù)涉及范圍廣泛，而膽囊切除術(shù)仍是目前研究相對集中的部分。,NOTES技術(shù)要點,首先是腹腔進路的選擇，就現(xiàn)行的動物實驗中，腹腔進路包括經(jīng)胃、經(jīng)結(jié)腸、經(jīng)陰道等等，起初以經(jīng)胃途徑為主，主要因為胃容積較大，操作空間比較充裕。但經(jīng)過實踐發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道進路其操作更加直接、方便，更重要的是較前者安全。    其次，對于腔道穿刺孔的關(guān)閉也是一個關(guān)鍵的技術(shù)要點，同時也是一個難點。目前提出很

66、多關(guān)閉方式，包括內(nèi)鏡下縫合、內(nèi)鏡專用鉗閉器及生物膠等[9]，但術(shù)后仍有相當一部分實驗動物出現(xiàn)穿刺孔的出血、漏，進而造成腹腔感染、敗血癥等。因此術(shù)前需進行充分的胃腸道準備，可用消毒液盥洗胃腸道，或者用消毒套管，均能減少腹腔污染的機會。同時，也需要有良好的器械技術(shù)支持。    再次，NOTES技術(shù)下的微創(chuàng)手術(shù)需要有一個專門的團隊完成，包括腹腔鏡外科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師以及其他相關(guān)輔助科室醫(yī)師和護理人員，也需要有一個

67、完善的操作平臺。外科醫(yī)生通常不習慣內(nèi)鏡的操作視野，會產(chǎn)生空間不適應(yīng)感，在此內(nèi)鏡醫(yī)生就可以使得內(nèi)鏡視野相對固定以方便外科醫(yī)師操作。所以NOTES技術(shù)的運用不單單靠個人更需要有默契的團隊合作。,存在的問題,（1）NOTES現(xiàn)處于起步階段，如何將這個概念轉(zhuǎn)變?yōu)閷嶋H，如何將其投入臨床醫(yī)療，這些都是未知數(shù)，如何發(fā)展（2）NOTES技術(shù)為了達到NO SCAR的目的，而通過自然腔道路徑手術(shù)，其手術(shù)風險及難度遠遠高于LC術(shù)，是否值得實踐（3）NOTES