兒童行為疾病

1、兒童神經(jīng)精神性疾病和行為異常,,2005-10-3,2,（1）器質(zhì)性精神障礙；（2）精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙；（3）精神分裂癥和其他精神病性障礙；（4）心境障礙（情感性精神障礙）；（5）癔癥、嚴重應激障礙和適應障礙、神經(jīng)癥；（6）心理因素相關(guān)的生理障礙；（7）人格障礙、習慣和沖動控制障礙、性心理障礙；（8）精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙；（9）童年和少年期多動障礙，品行障礙，情緒障礙；（10）其他精

2、神障礙及心理衛(wèi)生情況。,中國精神障礙分類與診斷標準,第三版，(CCMD-3）,精神發(fā)育遲滯(mental retardation, MR),精神發(fā)育遲滯又稱智力低下，是指18歲前在個體發(fā)育時期智力明顯低于同齡正常水平，并有社會適應行為的顯著缺陷。發(fā)病率 ：世界衛(wèi)生組織報道世界各國和各民族的發(fā)病率不低于1～2%。我國的0～14歲兒童患病率為1.2%，其中城市為0.5～0.8%，農(nóng)村為1.2～1.7%。男性略多于女性。,病因：出生前（

3、約占43.7%） 遺傳因素 :染色體病(性染色體異常和常染色體異常)；單基因遺傳病；多基因遺傳病。 母孕-胎兒期的有害因素 產(chǎn)時或圍生期（約占14.1%）:各種原因致圍生期缺氧、分娩時產(chǎn)傷、 核黃疸出生后（約占42.2%）,MR的分級按ICD-10標準，根據(jù)智力(IQ)水平(不論何種病因)，精神發(fā)育遲滯可分為5級：邊緣智力： IQ 70～85；輕度精神發(fā)育遲滯： IQ 50～69；中度精神發(fā)育遲滯：

4、 IQ 35～49；重度精神發(fā)育遲滯： IQ 20～34；極重度精神發(fā)育遲滯：IQ＜20根據(jù)智力低下的水平和社會適應能力缺損程度MR分為四級：輕度：智商為50—70％（占80—85%）中度：智商為35—49（占10—20%） 重度：智商為20—34（占10%以內(nèi)）極重度：智商在20以下（占1%~2%以內(nèi)）,臨床表現(xiàn)：輕度：智商為50—70（占80—85%），早期不易被發(fā)現(xiàn)，在嬰幼兒期可能有語言發(fā)育遲緩，較復雜語言表達能

5、力困難以及運動功能發(fā)育較遲。除復雜動作協(xié)調(diào)困難外，其軀體和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育無明顯異常跡象。多在幼兒園或入學后發(fā)現(xiàn)有學習困難，在學齡期可發(fā)現(xiàn)逐漸出現(xiàn)學習困難，勉強可達小學畢業(yè)水平。語言發(fā)育雖稍落后，但社交用語尚可，個人生活尚能自理，成年后具有低水平的適應職業(yè)、社交能力及社會能力，但對環(huán)境變化缺乏應付能力?？蓮氖潞唵蔚膭趧雍图夹g(shù)性操作。在計算，讀寫，應用抽象思維方面有困難，缺乏靈活性，常依賴別人。,中度：智商為35—49（占10—20%），在嬰

6、幼兒期的語言和運動功能發(fā)育明顯落后；在學齡前期學習能力低下，可學會說話，可進行較簡單的語言表達，不能表達較復雜的內(nèi)容。多與明顯小于同齡的兒童玩耍。學習能力差，能學會簡單的書寫和計算，很少能升到三年級。生活自理困難，需別人的監(jiān)護，部分伴有軀體發(fā)育缺陷和神經(jīng)系統(tǒng)異常特征。反復訓練可從事簡單非技術(shù)性工作。,重度：智商為20—34（占10%以內(nèi)），在生后3～6個月發(fā)現(xiàn)精神運動發(fā)育明顯落后，可有軀體先天畸形和神經(jīng)系統(tǒng)異常(腦癱、癲癇等)，運動和語

7、言能力差，呈愚蠢面容。學習困難，理解能力差。成年后僅能學會說簡單語句，不能生活自理，無社會行為能力。極重度：智商在20以下，出生時即有明顯的軀體畸形和神經(jīng)系統(tǒng)異常，完全無語言表達能力，不能識別親人，一般不能學會走路和說話，理解能力差，缺乏生活自理能力，生活完全需要他人照顧和完全依賴別人。,精神發(fā)育遲滯伴隨軀體體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,精神發(fā)育遲滯病兒中度、重度、極重度者還往往伴有軀體異常表現(xiàn)或體征，常見有以下表現(xiàn)：生長發(fā)育遲緩或體格發(fā)育落

8、后：身高、頭圍、體重等較同齡兒標準值低二個標準差。面部特征：例如，伸舌樣癡呆，先天愚型面容，特殊面容。皮膚和毛發(fā)異常，毛發(fā)枯黃、皮膚皙白、咖啡色斑、皮膚脫色斑。頭顱骨形態(tài)異常：例如，小頭畸形。,身體異常氣味：例如，尿味、霉味等。運動發(fā)育落后或肢體運動障礙：例如，交叉步態(tài)。先天性畸形：如耳廓畸形，眼裂，唇腭裂，指趾和關(guān)節(jié)畸形。感覺器官障礙：視力及聽力障礙。語言發(fā)育延遲或障礙(應除外聽力障礙)。癲癇。學習困難(需與其他原因引

9、起的學習困難區(qū)別)。,精神發(fā)育遲滯的主要心理特征 ：性格方面的特點：多數(shù)常常表現(xiàn)出某種極端性，過度內(nèi)向，孤僻，沉默不語或外向，活動過多、易興奮和激惹。在感知覺方面的特點：感覺器官的感受能力弱,對人的表情的認識發(fā)展也落后;記憶方面的特點：記憶缺陷-記憶范圍狹窄、容量小、內(nèi)容單一，記憶的目的性差，理解記憶能力弱；思維方面的特點：思維發(fā)展落后、膚淺和遲緩，思維固定、固執(zhí)和缺乏積極性。概念的理解困難，概括能力差。不善于區(qū)分事物的現(xiàn)象和

10、本質(zhì)及其關(guān)系。,弱智兒童較多的語言缺陷，如發(fā)音不清和障礙、詞語貧乏、詞不達意等。非智力因素方面：表現(xiàn)為心理需求水平低、活動動機層次低、目的不明確、興趣愛好狹窄或無、情感淡漠、意志薄弱等。情感方面的特點：表現(xiàn)為情緒、情感發(fā)生晚、分化發(fā)展遲；情緒、情感不穩(wěn)定；很少出現(xiàn)復雜的情緒-如道德感、責任感和義務；對情緒、情感的調(diào)節(jié)、控制能力薄弱。病兒還常有咬手指、焦慮、恐懼、好攻擊，異食癖等表現(xiàn)。,精神發(fā)育遲滯可能的早期表現(xiàn)：超過4月齡還未出

11、現(xiàn)微笑，不注意別人說話，伴有運動發(fā)育落后。視覺功能發(fā)育不良，超過3月齡還不注視周圍，常被誤診為盲。超過2月齡對聲音缺乏反應，又常被誤診為耳聾。吞咽和咀嚼能力差，以致喂養(yǎng)困難，當給固體食物時，出現(xiàn)吞咽障礙并可引起嘔吐。在6個月后,注視手的動作持續(xù)存在。1歲后扶走時雙腿呈剪刀樣步態(tài) (也常是腦性癱瘓的表現(xiàn))。用口的動作持續(xù)存在，有時到1歲半后還常將積木等玩具放進口中。,1歲半后還常亂扔東西,沒興趣玩玩具。1歲半后還淌口水。在

12、清醒時，智力低下的孩子可見磨牙動作，這是正常孩子所沒有的。需反復或持續(xù)刺激后才能引起啼哭、有時哭聲無力。經(jīng)常發(fā)喉音、哭聲尖銳或呈尖叫?？蘼暉o正常的音調(diào)變化。缺乏興趣及精神不集中是兩個很重要的特點：缺乏興趣表現(xiàn)在對周圍事物無興趣，對玩具興趣也很短暫，反應遲鈍。智力低下兒童在嬰兒期常表現(xiàn)為多睡和無目的的多動。 如發(fā)現(xiàn)有上述情況者，需要向小兒神經(jīng)?？?、發(fā)育?？谱稍兒瓦M行定期智能評估檢查。,診斷,精神發(fā)育遲滯的診斷包括有三個內(nèi)容(1

13、)智商（IQ）低下（診斷性發(fā)育測驗或韋氏智力測驗）,IQ〈 70,低于人群均值2個標準差；(2)社會適應行為存在缺陷，低于社會所要求的標準（兒童適應行為量表）；(3)智力低下和社會適應行為缺陷起病于18歲前（發(fā)育年齡內(nèi)）,診斷步驟和程序：根據(jù)病人病史、一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神檢查、神經(jīng)心理評估測量結(jié)果 → 初步擬診。 ↓選擇性做有關(guān)血、尿、生化檢查及其他輔助檢查 → 排除或明確有關(guān)疾病，綜合分析做出病因診斷。

14、 ↓視力檢測，聽力檢測及其它器官功能檢查評估。 ↓觀察、評估及進一步特殊檢查 → 綜合分析評價，判斷障礙程度 → 制定康復治療、教育培訓方案。 ↓定期評估療效及檢查。,神經(jīng)心理測量 ：主要包括智能發(fā)育、智商及社會適應能力評價、精神、行為評估等。①智能發(fā)育評價：常用有,Gesell發(fā)育量表，適合4周~3歲嬰幼兒；Bayley嬰兒發(fā)育量表，適合2~30月嬰幼兒。② 智商測定：常用《韋氏智力量表》系列，包括《

15、韋氏學齡前和學齡初期智力量表》，適合4歲~6歲半小兒;《韋氏兒童智力量表》，適合6歲~16歲兒童。③社會適應能力評價主要采用兩種量表：《兒童適應行為評定量表》，適合3~12歲兒童，該量表測查的適應行為較為全面，能較好的鑒別智力低下兒童。《嬰兒—初中學生社會生活能力量表》，適合6月~15歲兒童。量表包括獨立生活能力、運動能力、作業(yè)、交往、參加集體活動、自我管理六個領(lǐng)域，用于評定兒童社會生活能力。簡便易行，協(xié)助智力低下診斷。,鑒別診斷 需

16、以下疾病和綜合癥鑒別：1. 暫時性精神發(fā)育遲緩 由于營養(yǎng)不良、慢性疾病后、服用鎮(zhèn)靜藥物、不良的心理社會環(huán)境等因素可導致精神發(fā)育暫時性落下。糾正上述因素，精神發(fā)育可正常。也常見于早產(chǎn)低體重兒。2．兒童多動癥 由于常有注意力易分散、多動、自控能力差，導致學習成績差，適應社會能力差等，可誤為精神發(fā)育遲緩。但檢查智力在正常范圍。3．兒童精神分裂癥 本病對智力無明顯影響，大多數(shù)并無真正的智力低下。主要是精神活動的異常。臨床主要表現(xiàn)為感

17、知覺的障礙(幻想、幻覺常見)，思維、情感障礙，性格異常等。但可有學習成績差、對周圍環(huán)境接觸及適應不良，因?qū)е聦W習困難，易誤認為是精神發(fā)育遲滯。4.癲癇:腦電圖,治療和康復,病因治療：藥物治療和對癥治療：基因治療 教育、訓練和康復治療：教育的目的：教育需采用特殊的方法，以幫助其智力提高，培養(yǎng)和學習適應生活的能力，訓練技能，以滿足從事簡單職業(yè)需要。學前教育一般患兒在幼兒園和家庭中進行，教育的重點放在運動、感覺技能以及吃、穿、大

18、小便等日常生活能力的訓練等方面；學齡期的教育康復主要在特殊學校里實施。 教育和訓練要盡早開始，制定特殊教育、訓練和護理的具體目標和計劃，并個體化，因人施教。重視在社會生活能力方面的培養(yǎng)和訓練，如購物、打電話、禮貌行為等以及進行某些職業(yè)訓練等。,早期干預治療 早期干預主要針對在嬰幼兒期的高危兒和發(fā)展緩慢者。早期干預的目的是最大限度地提高或發(fā)揮精神發(fā)育遲滯病兒的潛能。早期干預的內(nèi)容： (1)粗大運動，如坐、立、走、跑等;(2)

19、精細動作，如抓握、書寫、手眼協(xié)調(diào)、動作協(xié)調(diào)等;(3)適應性行為，如視、聽覺、辨別顏色和形狀等; (4)言語，如發(fā)音、表達、理解等;(5)個人一社會行為，如生活自理、人際交往技巧等。除此以外，還學會一些普通知識，如兒歌、音樂、體育項目、生活常識、社會常識和講故事等內(nèi)容。,訓練治療 的方法：(1)家庭方式，由訓練人員到家中指導家長如何訓練患兒，再由家長任主要教師來訓練孩子;(2)訓練中心方式，即患兒到幼兒園或特殊訓練中心接受訓練，中

20、心的教師為主要訓練者;(3)家庭、中心兩者結(jié)合的方式，,預防,精神發(fā)育遲滯及其并發(fā)癥的預防主要從早做起，包括從父母親、孕期做起的三級預防工作。一級預防：廣泛開展醫(yī)學遺傳學咨詢及婚前檢查作好婚姻指導和計劃生育工作，保證父母親健康及無不良的生活習慣，加強孕期保健，做好產(chǎn)前檢查、預防妊娠并發(fā)癥，開展遺傳咨詢及產(chǎn)前診斷，重視圍產(chǎn)期保健。定期發(fā)育評價，做好兒童保健，預防疾病，避免發(fā)生腦損傷。,,二級預防是針對病因，防治各類精神發(fā)育遲滯，例如，

21、早期治療先天性克汀病、苯酮尿癥、先天性腦積水等;對高危兒定期隨訪，及時發(fā)現(xiàn)發(fā)育異常，以便早期干預，避免發(fā)生繼發(fā)性腦損傷及其后遺癥。三級預防是防止和治療精神發(fā)育遲滯所致或伴隨的情緒及行為障礙及癲癇等并發(fā)癥，避免進一步加重精神發(fā)育遲滯的嚴重程度。 宣傳教育,腦癱（cerebral palsy，CP）,腦性癱瘓：在出生前、出生時或出生后一個月內(nèi)，由于大腦尚未發(fā)育成熟，而受到損害或損傷所引起的以運動障礙和姿勢障礙為主要表現(xiàn)的綜合癥病因：窒

22、息、早產(chǎn)、核黃疸為常見的三大原因出生前：如各種原因所致的胚胎期腦發(fā)育異常等； 出生時：如新生兒窒息、產(chǎn)傷等 出生后：如某些心肺功能異常疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、呼吸窘迫癥等）引起的腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、重癥黃疸等。,臨床表現(xiàn)：運動功能障礙和姿勢障礙 1.運動功能障礙 運動功能障礙是本病的特征，主要表現(xiàn)在如下幾方面：(1)運動發(fā)育落后: 按運動發(fā)育順序，病兒100天不能抬頭，4個月手張不開、拇指內(nèi)收，5個月不會伸手取物，4-6個

23、月不會笑、不認人、面貌異常，8個月坐不起來，10個月不會爬，15個月不會走。(2)主動活動減少: 肌無力或肌肉協(xié)調(diào)不良，活動差或無活動性，影響運動質(zhì)量，尤其是精細運動、面部肌肉運動差，使吞咽、咀嚼、說話受累。(3)反射異常:原始反射延遲或消失；保護性反射減弱或不出現(xiàn)。在坐位下向各個方向推，病兒不會用手支撐。,2、姿勢障礙 肌張力異常及姿勢異常 仰臥位伸肌張力高，頸向后伸，下肢伸直或交叉，雙手拿不到前方正中位，呈角弓反張性軀干伸展

24、；俯臥位屈肌張力增高，不能抬頭，臀抬起，肩著床，四肢屈曲；直立位下肢內(nèi)旋伸直，足下垂，雙腿交叉呈剪刀狀；從仰臥到坐起，頭后傾，下肢伸，足跖屈，軀干后伸，肌張力伸高；當頭向一側(cè)偏轉(zhuǎn)時，同側(cè)上肢伸直，對側(cè)上肢屈曲，呈射箭狀，也稱之為拉弓反射。,伴隨癥狀 ：智力障礙 腦癱病兒大約25%智力正常，50%出現(xiàn)輕度或中度智力障礙，25%為重度智力障礙，其中以痙攣型腦癱智力較差。視力障礙 腦癱病兒有55～60%在視覺上有問題，其中最常見的是斜

25、視。聽力障礙 腦癱病兒伴有聽力缺損并不罕見，據(jù)統(tǒng)計，5%為完全失聰，6%為部分聽力喪失。聽力障礙多見于手足徐動型腦癱病兒。知覺缺乏 腦癱病兒有41.7～72.3%會有知覺缺損。病兒對疼痛的刺激、尿布干濕、物體粗細與光滑的表面感覺正常，但對位置覺、實體感、兩點辨別覺缺失，尤其是痙攣型腦癱病兒表現(xiàn)更為明顯。,語言障礙 約30～70%腦癱病兒有不同程度的語言障礙，其中四肢癱病兒發(fā)生率較高，往往以吸吮困難、吞咽和咀嚼困難為先導，表現(xiàn)為

26、發(fā)音不清、構(gòu)語困難、語言表達障礙、甚至失語癥等。癲癇 腦癱病兒中有14.75%會出現(xiàn)癲癇，可發(fā)生于任何年齡。發(fā)作時雙眼呆滯、全身僵直、口吐泡沫、四肢抽動。剛?cè)胨蚯宄繒r容易發(fā)作，發(fā)熱或腹瀉會加重發(fā)作。經(jīng)常發(fā)作會影響病兒的智力發(fā)展、降低學習能力、增加腦內(nèi)血管的壓力，而使腦傷日益加重。癲癇多見于痙攣型和四肢癱病兒，手足徐動型發(fā)作相對較少。學習障礙 由于腦部損傷，視力、聽力、語言、智力障礙，注意力不集中，學習動機不強，常鬧情緒，學習能

27、力受到影響。據(jù)美國統(tǒng)計，7歲以上腦癱病兒中85%有閱讀困難，93%算術(shù)欠佳，只有25%學習上是正?；騼?yōu)異。情緒及行為障礙 當做某件事情時，容易受挫折或發(fā)怒，容易放棄，不再去嘗試。,分類 ：按運動障礙特征分類按癱瘓部位分類 按運動障礙程度分類,診斷自主運動功能障礙運動發(fā)育落后主動運動減少肌張力異常反射異常出生后或幼嬰時發(fā)病腦部的損害非進行性的其他伴隨的神經(jīng)精神功能障礙和發(fā)育異常,康復治療：,方法：功能訓練、支持治

28、療、藥物輔助功能訓練目的：改善運動功能、提高生活自理能力、提高交流能力、改善社會適應能力 功能訓練注意事項 (１) 對待腦癱病兒要象對待健全病兒一樣，要愛護關(guān)心他們。鼓勵家長節(jié)假日帶他們?nèi)ビ瓮?，讓他們多接觸社會，進行社交訓練。 (２) 在訓練中要顯示愛心、耐心和細心，反復多次地學習，循序漸進，鞏固所學的內(nèi)容。 (３) 如果經(jīng)過正規(guī)的訓練，仍不能以正常方式站立和步行，應教會病兒通過新的代償方法去站立和

29、步行。 (４) 要結(jié)合日常生活活動進行訓練。讓病兒從早至晚都有機會參與有意義的活動，將訓練內(nèi)容融入到日常生活活動之中。 (５) 鼓勵腦癱病兒盡量自己主動參與各種訓練，不要代替其去完成，建立病兒訓練自信心。 (６) 設計訓練活動要多元化，以活動教學形式為主，可進行小組訓練或個別訓練，以游戲方式進行康復訓練，寓治療于娛樂中。,,教育 ：教育也是特殊殘疾兒童的權(quán)力之一，０～３歲可送至為兒童服務的中心機構(gòu)進行早期訓練，配

30、合家庭訓練，３～６歲可在弱能康復訓練班學習，對７歲或以上病兒，輕度障礙者可送正常學校學習，中、重度者要留在康復中心繼續(xù)學習。,預防：確保孕婦定期進行健康檢查、重視妊娠期和圍產(chǎn)期的保健可以降低腦癱發(fā)生率 婚前：體檢、家族遺傳病史、非近親結(jié)婚等; 孕前：健康狀況不好時不要懷孕、懷孕前對婦女進行風疹免疫。孕期：進行定期健康檢查；注意排除難產(chǎn)的因素，如果有高血壓、糖尿病應積極治療；保證營養(yǎng)，防止早產(chǎn)；避免不必要的服藥；按預產(chǎn)期選擇好產(chǎn)院，

31、有準備地進行安全分娩。出生時：盡量不要用器械助產(chǎn)出生后：重點保護未成熟兒、窒息、重癥黃疸嬰兒，并進行必要的處理；腦損傷兒應建卡隨訪，定期篩查；鼓勵母乳喂養(yǎng)，為嬰兒進行-=三聯(lián)疫苗、脊髓灰質(zhì)炎、風疹或結(jié)核的免疫接種。教育家長識別腦膜炎的早期癥狀，如發(fā)熱、頸硬、嗜睡等，一旦發(fā)現(xiàn)，及時治療。發(fā)燒病兒要脫去衣服，冰水擦身，足量飲水，及時治療。教育家長要注意為腹瀉兒童補水，如果腹瀉持續(xù)2天不止，要去醫(yī)院。對運動發(fā)育落后，姿勢異常，哺乳不良，驚

32、叫不睡，肌肉過軟或過硬者，應注意腦部病變。,注意缺陷多動障礙,注意缺陷多動障礙：是一類常見的兒童行為問題，注意缺陷多動障礙以注意不集中、活動過度、情緒沖動和學習困難為特征， 流行病學資料按DSM-III-R和（或）DSM－Ⅳ診斷標準在學齡兒童中公認的現(xiàn)患率為3％～5％左右我國ADHD流行病學調(diào)查地區(qū)很廣，次數(shù)很多，所得數(shù)據(jù)的差異也很大，大致在3%~10%之間。本癥男童發(fā)病率明顯高于女童，比例約在9:1~4:1之間。,臨床表現(xiàn),1

33、．過度活動：與年齡不相稱的活動水平過高。部分兒童的過度活動在嬰幼兒時期就已出現(xiàn)，表現(xiàn)為易興奮、多哭鬧、睡眠差、喂食困難，難于養(yǎng)成定時大小便規(guī)律，所謂“氣質(zhì)難養(yǎng)育類型”者居多；平時手腳不停亂動，顯得格外活潑，過早地從搖籃或小車里向外爬。學步起，往往以跑代步，并且對周圍的東西非要用手觸弄不可，好喧鬧搗亂、翻箱倒柜、玩耍無長心、好破壞等。入學后上課時，小動作多、坐不穩(wěn)、不停地扭動、口中嗯哼作聲或喧鬧、敲打桌子、騷擾周圍的同學。室外活動好奔跑攀

34、爬、冒險、大喊大叫、惹人注意、撩別人，猶如啟動的馬達一樣，不知疲倦、一刻不停，就連睡眠時也不安靜。在家庭中，不能靜心作作業(yè)、東張西望、做事唐突冒失、“人來瘋”、過分喜歡惡作劇和富有破壞性；做事缺乏縝密考慮，不顧及后果。有個別兒童屬于“覺醒不足型”，在課堂上反而表現(xiàn)瞌睡或沒精打采。,2．注意集中困難：目前有學者認為ADHD的核心癥狀應該是注意缺陷，它所導致的直接結(jié)果是不能有效學習。ADHD兒童在家里或課堂上往往表現(xiàn)注意力不集中，有意注意渙

35、散、選擇注意短暫，多有“聽而不聞、視而不見”表現(xiàn)；即使一般游戲中也顯得不專心，與他人交談時眼神游離；上課時注意集中困難特別明顯，易被無關(guān)刺激吸引或好做“白日夢”，對課堂講授和布置作業(yè)很少注意，以致答非所問、丟三忘四、遺漏作業(yè)、胡亂應付、學績不良。有些ADHD兒童或?qū)μ貏e感興趣的事物產(chǎn)生較強的動機，使得注意集中的時間可能會延長。如在看特別喜愛看的動畫片、電腦游戲等可能會有所專注。但不能因此而排除ADHD的診斷。,3．沖動行為： ADHD兒

36、童往往適應新情景困難，容易過度興奮。因此做事欠考慮、行為沖動、不顧及后果，甚至傷害他人?；純嚎赡茉谡n堂上忽然大叫大喊、來回走動，在室外常有冒險行為，如攀高跳下、不顧來往汽車沖上大街等。不遵守游戲規(guī)則，常顯得急不可待，對別人開的玩笑做出過激反應，吵鬧和破壞性強?？荚嚂r，匆匆完成、搶先交卷，即使有時間也不愿核對。平常缺乏忍耐或等待，要什么非得立即滿足，否則吵鬧或破壞東西。有學者提到，ADHD兒童“心靈見解能力”偏低，難于理解別人內(nèi)心活動、表

37、情或無惡意的玩笑，因而常做出與場景不符的反應。,4．學習困難：一般而言，ADHD兒童的智力水平大都正常，有些處于臨界狀態(tài)，可能與測驗時注意不集中有關(guān)。注意缺陷和多動的直接結(jié)果是不能有效輸入信息，從而導致學習失敗。具體表現(xiàn)是視聽辨別能力低下、手眼協(xié)調(diào)困難、短時記憶困難；可能出現(xiàn)寫字凌亂歪扭，時間方位判斷不良，辨別立體圖困難，不能把握整體，精細動作如寫字繪畫笨拙，缺乏表象，出現(xiàn)類似兒童學習障礙（LD）的表現(xiàn)。,診斷,診斷程序1．詢問病史

38、 由與病兒關(guān)系密切的家長和教師提供一個正確的、完整的病史。著重注意母孕期有無嗜煙酒、外傷史，胎動情況如何，圍生期有無產(chǎn)傷、產(chǎn)程過長、窒息等病史，家族中有無多動、癲癇和品行障礙等病史；病兒發(fā)育史和健康史；現(xiàn)病史包括出生后有無好哭鬧、活動過度表現(xiàn)，言語、動作、智能發(fā)育如何等。2．一般體格檢查和神經(jīng)、精神檢查 注意生長發(fā)育，營養(yǎng)狀況，聽力、視力情況，有無過敏性疾病等。軟體征檢查包括肌張力、利手、觸覺辨別、協(xié)調(diào)平衡運動、生理反射、病理反射、

39、單腳直立等。,,3．心理評定智力測驗：常用中國修訂的韋氏學齡前兒童智力量表（WPPIS－CR）和韋氏學齡兒童智力量表（WISC－CR）。 學能測驗或個別能力測驗：國外常使用廣泛成就測驗（WRAT）和伊利諾斯語言發(fā)育測驗（ITPA）。注意測定：常用持續(xù)性操作測驗（CPT）。量表 目前常用的有Conners父母問卷（PSQ）、教師用量表（TRS）等。,診斷標準(DSM－Ⅳ )1．（1）或（2）（1）注意缺陷：有下列6項以上，

40、至少持續(xù)6個月，達到難以適應的程度，并與發(fā)育水平不相一致。 1）在學習、工作或其他活動中，往往不能仔細注意到細節(jié)，或者常發(fā)生粗心所致的錯誤。 2）在學習、工作或游戲活動時，注意往往難以持久。 3）與之對話時，往往心不在焉，似聽非聽。 4）往往不能聽從教導以完成功課作業(yè)、日常家務或工作（并非因為對立行為或不理解教導）。 5）往往難以完成作業(yè)或活動。 6）往往逃避、不喜歡或不愿參加那些需要精力持久的作業(yè)或工作，如做功

41、課或家務。 7）往往遺失作業(yè)或活動所必需的東西，如玩具、課本、家庭作業(yè)、鉛筆或其他學習工具。 8）往往易因外界刺激而分心。 9）往往遺忘日?；顒?。,（2）多動－沖動：有下列6項以上，至少持續(xù)6個月，達到難以適應的程度，并與發(fā)育水平不相一致。 1）手或足往往有很多小動作，或在座位上扭動。 2）往往在教室里，或在其他要求坐好的場合，擅自離開座位。 3）往往在不合適場合過多地奔來奔去或爬上爬下（青少年或成年人，可能只是

42、坐立不安的主觀感受）。 4）往往不能安靜地參加游戲或課余活動。 5）往往一刻不停地活動，似乎有個機器在驅(qū)動他。 6）往往講話過多。 7）往往在他人（老師）問題尚未問完時便急于回答。 8）往往難以靜等輪換。 9）往往在他人講話或游戲時予以打斷或插嘴。,2．多動－沖動或注意問題都出現(xiàn)于7歲以前。3．某些表現(xiàn)存在于兩個以上場合，如在學校、在工作室（或診室）、在家。4．在社交、學業(yè)或職業(yè)等功能上，有臨床缺損的明顯證據(jù)

43、。5．排除廣泛發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神障礙的可能，不能用其他精神障礙進行解釋，如心境障礙、焦慮障礙、分離性障礙、或人格障礙等。,鑒別診斷,1．多動氣質(zhì)正常兒童的：以男孩為多，也表現(xiàn)有好動和注意集中時間短暫。但這些小兒的多動常出于外界無關(guān)刺激過多、疲勞、學習目的不明確，注意缺乏訓練，不善于正當轉(zhuǎn)移，平時未養(yǎng)成有規(guī)律的生活習慣。這些兒童一般無學習困難或適應困難表現(xiàn)。 2．品行障礙：這類兒童表現(xiàn)出明顯違反與年齡相適應的社會規(guī)范或道德

44、準則的行為，損害個人或公共利益，由較強的攻擊行為特征。約40%的ADHD可與品行障礙并存。故ICD－10提出了同時符合ADHD和品行障礙診斷標準的多動性品行障礙的診斷。 3．精神發(fā)育遲滯：臨界狀態(tài)的ADHD須與之鑒別。精神發(fā)育遲滯者IQ在70以下，并且表現(xiàn)整體智力的下降，且社會適應能力普遍低下。ADHD則往往有明顯的智力結(jié)構(gòu)不平衡，個別智力因子低下。亦需詳細了解生長發(fā)育史來進行鑒別。,4．抽動－穢語綜合征：常伴有注意缺陷多動障礙表現(xiàn)，

45、但主要表現(xiàn)為不自主、間歇性、多次重復的抽動，包括發(fā)音器官的抽動，癥狀奇特，不難鑒別。 5．兒童少年精神分裂癥：發(fā)病初期常有注意缺陷多動障礙表現(xiàn)，但一般起病較晚（6歲以后），且有精神分裂癥特征，如情感淡漠、人格改變、思維障礙、妄想和幻覺等，可以與之鑒別。,治療：,藥物治療：首選藥：哌醋甲酯（利他林）7歲和7歲以上開始早餐時服10mg，午餐時服5mg，如服用1周后若未見療效，則每次各加5mg，每日總量不超過30mg。 苯異妥因（匹莫林

46、）劑量為每日口服40~100mg，可使血液中達到有效血濃度，一般開始每日服用40mg。一般在服用哌醋甲酯療效不顯著時，可改用苯異妥因。?受體拮抗劑：一般選用可樂定 ，對Tourette癥和注意缺陷多動障礙均有效，尤其適用于兩者同時存在的病兒。,心理治療：行為療法 利用條件反射原理，在訓練中合適行為出現(xiàn)時，就給予獎勵，以求保持，并繼續(xù)改進；當不合適行為出現(xiàn)時，就加以漠視，或暫時剝奪一些權(quán)利，以表示懲罰。認知訓練 訓練ADHD兒童

47、的自我控制、自我制導、多加思考和提高解決問題的能力。訓練目的在于使患兒養(yǎng)成“三思而后行”及在活動中養(yǎng)成“停停、看看和聽聽”的習慣，以達到加強自我調(diào)節(jié)。 疏泄療法 讓患兒將不滿情緒或?qū)κ挛锏牟粷M全講出來，大人在旁邊注意聆聽并給予分析，對的加以肯定，錯的加以指導糾正，使患兒心情舒暢，能同大人融洽相處和相互合作。 心理治療實際上是對雙親同時進行，爭得教師的理解與參與，效果會更好。須幫助父母認識ADHD是一種病，改變將患兒當作“壞孩子，沒

48、救的”的看法，告知父母和教師一味的懲罰教育不但無效，甚至可起反作用。重視陽性強化教育，以多理解和鼓勵為主，鼓勵患兒參加有規(guī)則的活動，按時作息，保證充足睡眠和合理營養(yǎng)。學校和家庭訓練都要有始終如一的紀律要求。 感覺統(tǒng)合治療：,黃某，男，10歲。因自幼好動，上課不認真、成績下降、管教困難而由母親帶來就診。患兒自幼哭鬧無常，吃奶睡眠缺乏規(guī)律，并且好動；1歲多能走之后，喜歡到處奔跑攀爬，不怕危險，經(jīng)常摔得皮破血流。喜拆毀任何到手的玩具。不

49、懼生人，家里來客人時容易興奮吵鬧，隨父母外出所到之處翻箱倒柜，無視父母的訓斥。自上幼兒園中班起，因多動、不遵守紀律、注意不集中、攻擊他人而常遭老師和其他家長“投訴”。7歲入學起，上課和做作業(yè)從不專心，總是不停地做小動作，如玩文具、撕紙屑、撩逗周圍同學、搞惡作劇等。下課經(jīng)常與同學發(fā)生沖突，容易遭他人排斥。上課紀律差、大聲說話、擾亂課堂秩序。家長常被叫到學校，遭老師和同學“投訴”。在家做作業(yè)不專心，耗時長，邊做邊玩或似作“白日夢

50、”，外面一點小動靜就要跑去看一看，母親幾乎天天坐在旁邊監(jiān)督。作業(yè)臟、亂、潦草、粗心大意，經(jīng)常做錯或不能按時完成作業(yè)。自己的房間雜亂無章，平時丟三落四，經(jīng)常丟失文具、雨傘等用品，或上學忘記要帶的東西。做事總是有始無終、缺乏耐心、不能堅持。脾氣急躁，有什么要求馬上就要滿足，否則糾纏不休。學習成績近一年來下降明顯，尚無說謊、偷竊等不良行為。自幼睡眠較少，似乎精力過剩。偏食，二便可。 患兒系頭胎，足月剖腹產(chǎn)，幼時生長發(fā)育正常，1

51、歲左右能走，1歲余開始學語，無重大疾病史。體檢發(fā)育營養(yǎng)可，未見先天性畸形改變，手掌皮紋正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，四肢活動自如，共濟及協(xié)調(diào)動作好，雙手的精細動作不顯笨拙，反射對稱，未見病理征。精神狀況檢查，檢查尚可合作，對答流暢。入室后多動不寧，不停抓摸桌子上的東西，無法禁止，大人說話好插嘴。未發(fā)現(xiàn)妄想、幻覺或其他思維聯(lián)想障礙。承認老坐不住，上課喜歡搞小動作，思想開小差。也想好好學習，就是自己管不住自己。情緒適度，比較活躍。WISC

52、—CR智力測驗：FIQ 106，VIQ 113，PIQ 100。Conner’s父母問卷，多動指數(shù)4.1。腦部單光子發(fā)射計算機成像（SPECT）：雙側(cè)額葉下部及丘腦放射性分布稀疏，代謝血運降低。符合兒童ADHD診斷。,功能性遺尿 （enuresis）:,概念:是指5歲（智齡4歲）以后的兒童于白天和/或夜里入睡后不能自主地控制排尿,但無器質(zhì)性原因 。病因和發(fā)病機理 （一）生物學因素：遺傳因素：尤其是夜間型遺尿有明顯的家族聚集性

53、。雙生子研究中發(fā)現(xiàn)單卵雙生子的同病率為68%，而雙卵雙生子的同病率僅為36%。 內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂——抗利尿激素ADH分泌不足或受體缺乏。 膀胱功能不全：功能性膀胱容量是指白天膀胱充盈至最大耐受程度時的膀胱充盈量。 睡眠障礙：（二）心理社會因素：國外研究報道在慈善教養(yǎng)機構(gòu)、社會地位低、經(jīng)濟水平差的家庭中長大的兒童遺尿癥發(fā)病率較高。父母離異、同胞出生、精神緊張、過度疲勞、驚嚇、生活環(huán)境突然改變等常常是遺尿的誘因，或者是導致病情加重的

54、因素。排尿訓練不良也可導致遺尿，學齡遺尿癥病兒中有這種經(jīng)歷者不在少數(shù)。,分類： 根據(jù)遺尿癥狀出現(xiàn)的時間，遺尿癥有兩種分類方法：第一種分類方法是將遺尿癥分為夜間型、日間型和混合型：夜間型：只在睡眠中有遺尿，包括午睡時尿床；日間型：只在覺醒時出現(xiàn)遺尿；混合型：睡眠中和覺醒時都存在的遺尿。另一種分類方法是將遺尿分為原發(fā)性遺尿和繼發(fā)性遺尿。原發(fā)性遺尿是指從出生起一直有遺尿，包括能控制小便后仍存在的遺尿。遺尿癥中多數(shù)是原發(fā)性遺尿

55、，大約占70-90%。繼發(fā)性遺尿（晚發(fā)性遺尿）較少見，是指遺尿癥狀出現(xiàn)以前曾經(jīng)有6個月以上的時間能控制排尿，多發(fā)生于6-7歲的兒童，精神因素是其重要是致病因素。,臨床表現(xiàn) 病兒表現(xiàn)為5歲或5歲以后還經(jīng)常尿濕褲子或床單每遇環(huán)境突然變化、遭受批評或驚嚇、心情緊張、過度興奮或疲勞、天氣寒冷及軀體不適時，更易出現(xiàn)遺尿。一般每周遺尿1-2次，頻繁者每夜都尿床，甚至一夜遺尿數(shù)次。多數(shù)遺尿發(fā)生在上半夜，即睡眠的前1/3時間里。,診斷與鑒別診

56、斷 首先應排除器質(zhì)性原因的遺尿。DSM-Ⅳ對遺尿癥的診斷標準是：A：反復不自主地或有意地排尿在床上或衣服上。B：這種行為具有臨床意義，表現(xiàn)為每月至少兩次，病程至少連續(xù)三個月以上。C：年齡至少5歲（或相當?shù)陌l(fā)育水平）。D：這種行為不是由于物質(zhì)（如利尿藥）或軀體情況（如糖尿病、脊柱裂、抽搐障礙）的直接生理效應所致。,防治,預防：重視優(yōu)生優(yōu)育，從小正確訓練兒童大小便，注意保持良好的家庭功能，包括融洽的家庭氛圍、協(xié)調(diào)的婚姻關(guān)系、良好

57、的親子溝通等，提高兒童適應新環(huán)境和緊張性生活事件的能力。治療：1.消除心理緊張因素：2.安排好日常生活：白天體能活動要適當，不要讓病兒過度疲勞。生活安排上注意下午5-6點鐘以后不要進食流質(zhì)食物，晚飯中減少鹽量和液體量，目的是減少夜睡中的膀胱容量。3.正性強化法結(jié)合喚醒療法和自主排尿功能訓練，可取得理想療效。4.藥物治療： 5.祖國醫(yī)學:補中益氣、溫補腎陽或針灸治療,兒童的不良習慣,一.吮手指 （sucking fingers

58、） 吮手指是指兒童反復自主或不自主地吸吮拇指、食指或其他手指的行為。0～4個月的正常嬰兒會吸吮觸碰到唇周的任何物件，有時會把手指放到口內(nèi)吸吮，這是一種正常的生理反射，可隨年齡的增長而消失。吸吮手指好發(fā)于3～4個月嬰兒，7個月時增強，常被人將手指抽出后又立即將手指伸入口中，家長雖力圖制止，但收效甚微。至8個月時嬰兒吸吮手指達高峰狀態(tài)。亦有的兒童可表現(xiàn)為吸吮被角、衣物等。吸吮手指常在父母離去、疲勞、沮喪、思睡、饑餓時發(fā)生率最高。疾病可

59、加劇吸吮手指的行為。到2歲以后大都減輕。 根據(jù)弗洛伊德的心理發(fā)展理論，0～1歲的嬰兒處于口唇期，吸吮手指可滿足口欲，有利于性心理的發(fā)展。 我國張琪等的研究發(fā)現(xiàn)吮手指嬰兒與不吮手指嬰兒相比，前者易接近、情緒積極而且適應能力強，氣質(zhì)類型多屬容易型和中間近容易型，并認為嬰兒吮手指可能是調(diào)節(jié)自身情緒的一種方式。,對于4歲以前的吸吮手指，應使家長相信，這種行為是兒童早期的正常行為，可以自發(fā)緩解。而從最初的生理反射發(fā)展成為不良習慣，則被認為與

60、孤獨、缺乏玩具、缺乏足夠的視、聽刺激有關(guān)，以致兒童把吸吮手指作為一種自慰的方式。對于兒童吮手指最好的方法就是讓兒童感覺到父母和家人對其健康的關(guān)心和照顧，及時解除可能引起兒童情緒緊張和焦慮的誘因，使其緊張和焦慮的情緒得以及時地舒緩。 如果兒童出現(xiàn)積極地嘗試不吸吮手指時，則應及時給予表揚和鼓勵。鼓勵兒童成為自己習性管理的積極參與者是非常重要的。 對于較大兒童的頑固性吮手指的行為，可采用行為治療:常用厭惡療法，國外還有采用鄂槽療法(預防

61、咬合不正 ).,二.咬指甲(nail bitting)咬指甲是指兒童反復出現(xiàn)的自主或不自主的啃咬手指甲的行為。咬指甲是一種最常見的和最持久的特異性心理壓力解脫的行為方式 ，常在情緒緊張不安、心理壓力極強時發(fā)生率最高。最佳的方法是盡力找出令兒童困擾的原因，以使其行為自行停止。 厭惡療法:如在手指上涂黃連水、奎寧水等苦味劑或戴指套。習慣矯正訓練療法，如每當兒童想要咬指甲時，家長立即握住兒童的手。要讓兒童意識到咬指甲的害處，當兒童嘗

62、試不咬指甲時，應及時給予獎勵。通過及時強化來塑造和培養(yǎng)良好的行為，增強自我控制的能力。,三.習慣性交叉擦腿（habitual rubbing thigh）習慣性交叉擦腿指的是兒童反復用手或其他物件摩擦自己外生殖器的行為。 局部的刺激，如外陰部的炎癥、濕疹、包皮過長、包莖、蟯蟲感染等常常引起局部瘙癢，是幼兒出現(xiàn)摩擦外生殖器行為的常見誘因，爾后在此基礎(chǔ)上發(fā)展成習慣動作。對家長進行心理咨詢指導。讓家長們知道，偶爾的習慣性交叉擦腿行為是兒

63、童生長發(fā)育過程中的正?，F(xiàn)象，不是病態(tài)。 對于偶然的發(fā)作，家長應采取忽視的態(tài)度，分散其注意力即可糾正。 積極尋找和去除局部刺激因素:并建議家長給兒童穿寬松的內(nèi)褲，勿穿緊身內(nèi)褲;晚上盡量待兒童感到疲倦后再上床，早上醒來后即喚之起床.當發(fā)現(xiàn)嬰幼兒雙腿交叉可將其雙腿輕輕分開，并用玩具或其它方式轉(zhuǎn)移其注意力。切勿大聲訓斥，。對于較大兒童 ，主要讓兒童了解此種行為的害處，但切勿恐嚇兒童。,感染：風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒感染，弓形

64、蟲等(TROCH)可直接侵犯胎兒。在母孕期的感染以病毒感染為多見藥物、毒物和化學毒素: 例如：鉛、有機汞等具有毒性的重金屬物質(zhì)。某些導致胎兒發(fā)育異常的藥物，例如，水楊酸類，地西洋(安定)、利眠寧，苯妥英鈉等抗癲癇藥、抗腫瘤藥甲氨蝶吟，碘化物(治療先天性甲狀腺腫藥)等。母親孕期主動和被動吸煙和飲酒。母親妊娠期患有嚴重疾?。豪?，孕婦患有高血壓、嚴重的心臟病、貧血、腎臟病、糖尿病、癲癇、感染以及多次墮胎未成功等，均可對胎兒造成損害，

65、從而影響胎兒腦發(fā)育。在部分地區(qū)，由于缺碘可直接影響胎兒甲狀腺素的合成，導致中樞神經(jīng)發(fā)育受阻，而引起智力低下。孕母的年齡：母親超過38歲懷孕易導致染色體畸變，父親超過45歲由于精子老化也可引起染色體畸變。營養(yǎng)不良或不均衡，可導致先天性腦發(fā)育缺損、畸形和障礙，可使發(fā)育胎兒腦細胞總數(shù)減少和體積較??；如果在妊娠后期發(fā)生營養(yǎng)不良，主要影響腦細胞的體積大小。物理性損傷因紊：例如，接觸放射線或有害射線;長時間從事電腦工作也需警惕。胎盤功能低

66、下使胎兒發(fā)育不良或遲緩。情緒或心理狀態(tài)因素： 長期處于情緒壓抑、焦慮、憂郁或急性嚴重的精神創(chuàng)傷等，可致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷率增高，其中不少伴有精神發(fā)育遲滯。,,各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，例如：化膿性腦膜炎、流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。核黃疸嚴重顱腦外傷、毒性物質(zhì)和藥物中毒。各種原因引起的腦缺氧，例如溺水。嬰幼兒期營養(yǎng)不良及缺乏。甲狀腺功能低下、先天性代謝障礙等內(nèi)分泌和代謝障礙。心理社會因素 在小兒智力發(fā)育過

67、程中，需要有良性社會環(huán)境刺激，如果周圍環(huán)境缺少適當?shù)拇碳?，例如：父母愛剝奪、缺乏學習機會或“教育環(huán)境剝奪”等，可導致小兒智力發(fā)育落后，特別是出現(xiàn)語言障礙、注意力缺陷以及社會適應能力明顯低下。,,對一些先天性遺傳性疾病可通過特異性的檢查明確病因后，針對一些遺傳和內(nèi)分泌疾病所致的精神發(fā)育遲滯采用替代方法或可采用飲食控制療法,以減輕癥狀和阻止進一步病情惡化，以早期防止或減輕癥狀，常用于以下疾病：(1)苯丙酮尿癥 一經(jīng)確診開始控制飲食，以

68、米粉及奶糕為主食。隨著年齡增長可選用大米、小米、大白菜、土豆及菠菜等，這些食物中苯丙氨酸含量少。如出生月內(nèi)開始治療，智力可接近正常，2—3歲前尚可限制腦損害，一旦損害，則難恢復。(2)半乳糖血癥 一旦發(fā)現(xiàn),停用乳類食品,用米粉\豆?jié){代替,另加維生素及無機鹽，按時增加輔食。(3)支鏈酮尿癥 及早給予不含纈氨酸、亮氨酸，異氨酸的飲食。(4)同型胱氨酸尿癥 給予低蛋氨酸的飲食及大量維生素B6及葉酸能改善癥狀。(5)丙酸血癥 給