中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價

1、安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 *****,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,Company Logo,一、摘要,二、背景,三、資料與方法,四、結果,五、討論,內 容 提 要,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,一、摘 要,目的：系統(tǒng)評價中醫(yī)藥治療成人癲癇的臨床療效及安全性。方法：采用計算機檢索和手工檢索文獻，納入以成人癲癇患者為研究對象、 中醫(yī)藥治療的隨機/半隨機對照試驗，按照檢索公式，檢索中文及外文數(shù)據(jù)庫，運RevMan_5.

2、3進行統(tǒng)計學分析。結果：共納入55篇文獻，5751例病例。中西醫(yī)結合在治療腦外傷后癲癇、小兒癲癇、腦卒中后癲癇、難治性癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)以及未分類的癲癇方面療效均優(yōu)于單純西藥治療。中藥與單純西藥療效比較，在治療小兒癲癇及未分類的癲癇上前者優(yōu)于后者。結論：中西藥結合治療及單純中藥治療癲癇療效均優(yōu)于西藥治療。但由于納入試驗質量偏低，需要更多的高質量文獻進一步證明結果的科學性。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,二、背 景,癲癇是一種具有產生多次

3、癲癇發(fā)作的持久性傾向和具有神經生物、認知、心理及社會多種后果為特征的腦疾病。世界范圍內的癲癇患者約有 5000 萬人，每年新發(fā)癲癇的患病率為（16～51）/10 萬。我國約有900萬左右的癲癇患者，目前癲癇已成為僅次于頭痛和腦卒中的最常見神經科疾病。目前，治療癲癇以抗癲癇的西藥控制發(fā)作為主，但是大多數(shù)抗癲癇西藥都有不同程度的副作用。如其對肝腎功能、血液系統(tǒng)以及認知功能等的影響。一些隨機/半隨機對照試驗初步表明，中醫(yī)藥治療癲癇有可靠的療效

4、，不良反應少。但是這些臨床試驗的質量與療效缺乏系統(tǒng)性評價。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,三、資料與方法,1. 檢索策略 檢索文獻的資料庫包括：中國期刊全文（知網）數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國全文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed（MEDLINE）。檢索方法：以“癲癇”“癇病”或“癇癥”為主題詞，“中醫(yī)”“中西醫(yī)”或“中藥”以及“臨床”或“療效”為摘要檢索，并組合成不同的檢索

5、方式。檢索文獻發(fā)表時間范圍為2000年1月-2015年1月。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,2 . 納入標準研究類型：均為臨床隨機對照試驗；研究對象：符合癲癇的診斷標準，可為繼發(fā)性也可為原發(fā)性，性別不限、年齡不限；干預措施：治療組為單純中藥治療或中西藥聯(lián)合治療，中藥劑型不限。對照組為常規(guī)抗癲癇藥物治療，藥物種類及數(shù)量不限，藥物干預時間不少于3個月；效應指標：以《中藥新藥臨床研究指導原則》（第一輯）和《中醫(yī)病證診斷療效標準》中的總有效率為主要

6、效應指標，次要指標為腦電圖改善情況。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,3. 排除標準 研究類型為動物實驗、臨床經驗總結、半隨機對照試驗等其他非RCT試驗類型；治療組或對照組采用了針灸、埋線、貼敷、耳穴壓豆等其他中醫(yī)治療手段；藥物干預時間小于3個月；效應指標為中醫(yī)證候改善情況、其他有效率評價方式；重復發(fā)表的文獻。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,4. 文獻質量評價：質量評價采用改良的Jadad量表。1-3分視為低質量文獻，4-7分視為高質量文獻。

7、評價指標包括隨機序列的生成、隨機化隱藏、盲法及退出與脫落的統(tǒng)計。同時資料錄入由2名研究者獨立進行，提取資料后交叉核對，如有分歧，通過討論或交第3位研究者協(xié)助解決。若納入文獻資料提供不全，盡可能與原作者聯(lián)系獲取。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,5. 發(fā)表偏倚：以系統(tǒng)評價結果中觀察組和對照組療效的效應量對數(shù)值為橫坐標，效應量對數(shù)值的標準誤為縱坐標繪制漏斗圖，判斷是否存在發(fā)表偏倚。,6. 統(tǒng)計學方法：采用軟件Rev Ma

8、n_5.3進行統(tǒng)計分析。對各研究間進行異質性檢驗，當各研究間為同質性（ P>0.10，I2<50%）反之則采用隨機效應模型，分析異質性產生的原因；如未找到明確的原因，可進行定性分析。本研究為計數(shù)資料，采用比值比（odds ratio，OR），各研究效應量均以95％可信區(qū)間（confidence interal，CI）表示。,1. 納入研究的一般結果：通過以下檢索方式（圖1），共納入55篇文獻。43篇治療組為中西藥治療，其中，

9、腦外傷引起癲癇的研究有9篇，腦卒中后癲癇5篇，小兒癲癇5篇，難治性癲癇5篇，癲癇持續(xù)狀態(tài)2篇。7篇報告了治療前后腦電圖改變情況。另外，12篇是治療組采用單純中藥治療，其中，小兒癲癇7篇，外傷性癲癇1篇。所有研究均為中文文獻，存在語種偏倚。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,各研究納入病例20-192例不等，共計5751例。對于中藥干預措施，其中，4篇采用中成藥治療（如醒腦靜、癲癇寧片等）、44篇采用自擬方（主要以息風化

10、痰、活血化瘀、醒神開竅為主）、7篇采用經方加減治療（歸脾湯、通竅活血湯加減、溫膽湯等）。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,2. 質量評價：所用研究中有13篇報告了隨機序列的生成，其中，10篇采用隨機數(shù)字表法進行分組，1篇采用Doll's 臨床隨機表法，2篇采用電子計算機統(tǒng)計軟件包，余文獻均未描述隨機方法。所有文獻中僅有2篇敘述了隨機化隱藏方式。3篇具體描述了盲法的操作方式，1篇僅表示采用了盲法未具體描述。6篇報告退出或脫落的數(shù)量及原因

11、。沒有研究報告了對樣本量的估算。根據(jù)改良的Jadad量表評分，55篇文獻中僅有5篇為高質量文獻，其中，3篇評分為4分，2篇評分為7分，余文獻均為低質量文獻。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,3. 療效評價3.1 中西醫(yī)結合組與單純西藥療效比較：本研究納入的文獻之間存在異質性，根據(jù)各實驗研究對象不同類型進行亞組分析，具體如下。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,3.1.1 中西醫(yī)結合對腦外傷后癲癇的療效分析：9篇研究入選，治療組（中西醫(yī)結合組）共62

12、9例，對照組（西藥組）共611例，統(tǒng)計結果顯示Chi2=5.93，df=8（ P=0.65），I2=0%，綜合結果顯示存在同質性，用固定效應模型進行分析。整體效應值Z=6.32（ P<0.01），95%CI，提示差異有統(tǒng)計學意義，故中西醫(yī)結合治療外傷后癲癇療效優(yōu)于單純西藥組，見圖2。,3.1.2 中西醫(yī)結合對小兒癲癇的療效分析：5篇研究入選，治療組（中西醫(yī)結合組）共293例，對照組（西藥組）共277例。統(tǒng)計結果顯示， Chi2=0

13、.75， df=4（ P=0.94）， I2=0%，存在同質性。整體效應值Z=5.34（ P<0.01），95%CI，提示差異有統(tǒng)計學意義，故中西醫(yī)結合治療小兒癲癇療效優(yōu)于單純西藥組，見圖2。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,3.1.3 中西醫(yī)結合對腦卒中后癲癇的療效分析：5篇研究入選，治療組（中西醫(yī)結合組）共180例，對照組（西藥組）共172例，統(tǒng)計結果顯示， Chi2=1.18，df=4（ P=0.88），I2=0%，存在同質性。整

14、體效應值Z=4.19（ P<0.01），95%CI，提示差異有統(tǒng)計學意義，故中西醫(yī)結合治療腦卒中后癲癇療效優(yōu)于單純西藥組，見圖2。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,3.1.4 中西醫(yī)結合對難治性癲癇療效分析：5篇研究入選，治療組（中西醫(yī)結合組）共227例，對照組（西藥組）共223例，統(tǒng)計結果顯示， Chi2=2.51，df=4（ P=0.64），I2=0%，存在同質性。整體效果值Z=4.75（ P<0.01），95%CI[1.94

15、，4.94]，治療組與對照組療效比較，差異有統(tǒng)計學意義，故中西醫(yī)結合治療難治性癲癇療效優(yōu)于單純西藥組，見圖2。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,3.1.5 中西醫(yī)結合對癲癇持續(xù)狀態(tài)分析：2篇研究入選，其中，中西醫(yī)結合組（治療組）共68例，西藥組（對照組）共68例，綜合統(tǒng)計， Chi2=0.27， df=1（ P=0.60）， I2=0%，結果顯示各研究間存在同質性，用固定效應模型分析。整體效果值Z=2.95（ P<0.01）95%CI，

16、兩組療效比較，差異有統(tǒng)計學意義，故中西醫(yī)結合治療癲癇持續(xù)狀態(tài)療效優(yōu)于單純西藥組，見圖2。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,3.1.6 中西醫(yī)結合對未分類癲癇療效分析：17篇研究入選，治療組（中西醫(yī)結合組）共666例，對照組（西藥組）共637例。統(tǒng)計結果顯示， Chi2=5.98， df=15（ P=0.99）， I2=0%，存在同質性。整體效果值， Z=8.45（P<0.01），95%CI，兩組差異有統(tǒng)計學意義，故中西醫(yī)結合治療癲癇療效

17、優(yōu)于單純西藥組，見圖2。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,3.2 中西醫(yī)結合與單純西藥對腦電圖改善比較 7篇研究入選，中西醫(yī)結合觀察組共401例，西藥對照組共386例。統(tǒng)計結果顯示，Chi2=7.33， df=6（ P=0.29），I2=18%，存在同質性。整體效果值，Z=5.00（ P<0.01），95%CI，兩組差異有統(tǒng)計學意義，故中西醫(yī)結合治療癲癇，腦電圖改善情況明顯優(yōu)于單純西藥組，見圖3。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,3.3 中藥

18、組與西藥組比較3.3.1 中藥對小兒癲癇療效分析：7篇研究入選，中藥治療組共431例，西藥對照組共347例。統(tǒng)計結果顯示， Chi2=7.96，df=6（P=0.24）， I2=25%，結果顯示組間存在同質性，用固定效應模型分析。整體效果值，Z=6.15（ P<0.01），95%CI，觀察組與對照組差異有統(tǒng)計學意義，故中藥治療外傷性癲癇優(yōu)于西藥組，見圖4,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,3.3.2 中藥對外傷后癲癇療效分析：僅有1篇符

19、合要求入選，其中藥治療組54例，西藥對照組30例。雖然此研究結果治療組療效優(yōu)于對照組，但結果無統(tǒng)計學意義，見圖4。3.3.3 中藥對未分類癲癇療效分析：4篇[67-70]研究入選，中藥治療組共414例，西藥對照組共375例。異質性檢驗， Chi2=8.89，df=3（ P=0.03），I2=66%>50%，結果顯示存在明顯異質性，且不能忽略，故不能應用固定效應模型進行分析，僅進行定性分析。綜合觀察試驗結果，認為中藥治療癲癇療效優(yōu)

20、于西藥組，見圖4。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,3.3.4 中藥對腦電圖改善情況分析：2篇研究入選，中藥治療組共82例，西藥對照組共58例。綜合統(tǒng)計 結果顯示，Chi2=0.01， df=1（ P=0.92），I2=0%，結果表明各研究間存在同質性，可用固定效應模型分析。整體效果值Z=2.76（ P<0.01），95%CI，比較觀察組與對照組間療效差異有統(tǒng)計學意義。因此，在腦電圖改善情況方面，中藥治療組明顯優(yōu)于西藥治療組，見圖5。,

21、中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,圖3 中西醫(yī)結合對腦電圖改善分析,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,圖4 中藥組與西藥組療效評價分析,圖5 中藥對腦電圖改善分析,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,腦部神經元高度同步化的異常活動、發(fā)作的短暫性及特殊的臨床現(xiàn)象是癲癇發(fā)作的3要素。 癲癇新定義必然改變臨床醫(yī)生需2次以上癲癇發(fā)作才能開始治療的傳統(tǒng)觀點。 面對首次發(fā)作的癲癇患者， 如有充分理由認為患者腦部存在癲癇反復發(fā)作的易感性， 立即開始治療是明智的選擇。選擇正確

22、的時機開始抗癲癇藥物治療的目的是在最少的不良反應的情況下， 完全控制臨床發(fā)作，不應降低患者的生活質量和認知功能。在取得最佳療效后，應維持原劑量規(guī)則服用1年后，才能考慮是否逐漸停藥。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,綜上所述，從系統(tǒng)評價結果可以看出，中醫(yī)藥治療癲癇在提高總有效率、 改善癥狀積分及腦電圖等方面，具有明顯優(yōu)勢；尤其在減少癇性發(fā)作頻率，提高總有效率方面可能具有特異性療效； 中醫(yī)藥治療成人死的相關機制可能有一下幾種：,中醫(yī)藥治療癲癇的

23、系統(tǒng)評價,（1）調節(jié)脂代謝紊亂，降低降低三酰甘油、總膽固醇。 （2）降低 hs-CRP 水平，保護血管內皮細胞，從而防治動脈粥樣硬化。 （3）改善腦部的血液循環(huán)，改善血液流變學，降低血液黏稠度、抗血小板聚集，提高組織耐缺氧能力，以減輕腦動脈血管的損傷破壞。 （4）有效改善神經功能缺損，提高患者生活能力。 本研究證明息風祛痰、 化瘀通絡法對急性腦梗死的治療具有重要的意義，可改善患者的癥狀，還可以降低血脂及改善腦循環(huán)，延緩病情進展，有

24、效降低腦梗死的發(fā)生率及病死率。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,本研究共納入55篇隨機對照試驗，結果顯示中藥聯(lián)合西藥及單純中藥治療外傷后癲癇、腦血管后癲癇、小兒癲癇、難治性癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)及改善腦電圖的情況，均較單純西藥顯示出明顯的優(yōu)勢，而且發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結合治療小兒癲癇療效可能優(yōu)于其他類型癲癇，但由于本研究結果存在下述問題，所以，導致研究結果需要進一步驗證。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,研究中納入的高質量文獻較少，Jadad評分1分左右的文章較

25、多，且大部分僅僅提到“隨機分組”而未具體說明分組方法，進而不能明確隨機分組是否正確，導致選擇偏倚產生。隨機化隱藏可以減少試驗人員主觀因素對病例納入、藥物的分配、結果的總結等方面造成的影響，降低選擇偏倚，從而保證試驗結果的真實性及文獻的可靠性。如果分組人員潛意識將不利病例分配到對照組，破壞了隨機分配原則，從而導致結果被夸大。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,本研究中除2篇文獻外均未報告隨機化隱藏，因此，人為主觀因素不能完全除外，研究結果的可信性

26、受到影響。另外，多數(shù)試驗無盲法，且存在組間數(shù)量不均衡現(xiàn)象，進而有可能因患者和研究者提前知曉分組或結局評價時受主觀影響，從而可能導致實施、監(jiān)測及報告的偏倚。各亞組研究的病例數(shù)偏少。多數(shù)文章為具體說明數(shù)據(jù)的排除及脫落，進而導致數(shù)據(jù)的完整性發(fā)生偏倚。此外，由于納入研究的試驗以小樣本的RCT試驗為主，且存在明顯的發(fā)表偏倚，由于發(fā)表的文章陽性結果居多，進而導致分析的效應值被高估。而且本研究中低質量文獻占主導地位，僅有5篇為高質量文獻，試驗誤差偏大

27、，影響本研究結果，需要進一步驗證結果的真實性及可靠性。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,綜上所述，從系統(tǒng)評價結果可以看出中醫(yī)藥在提高癲癇療效和改善腦電圖方面具有優(yōu)勢。由于多數(shù)臨床試驗質量不高，影響了結果的可靠性。因此，需要更多科學的、可靠的、完善的臨床試驗設計，建立大樣本且恰當?shù)碾S機雙盲試驗，以進一步驗證中藥在癲癇甚至是難治性癲癇治療中的應用價值，為循證醫(yī)學提供最佳證據(jù)。,中醫(yī)藥治療癲癇的系統(tǒng)評價,聶莉媛,張青,王瀟慧,孫金,張媛,劉金民.