胃癌的中醫(yī)藥治療

1、胃癌的中醫(yī)藥治療,【病因病機(jī)】,(1)脾胃虛弱學(xué)說(shuō)：脾為后天之本，氣血生化之源。該病患者素來(lái)飲食不馨，腹脹腹瀉，或完谷不化，脾胃損傷則正氣虛弱，以致衛(wèi)外之氣無(wú)處以生，邪毒內(nèi)侵，蓄結(jié)不除，導(dǎo)致癌瘤產(chǎn)生。癌瘤生成之后，很易損傷脾胃受納、運(yùn)化功能，導(dǎo)致脾胃虛弱。或胃癌病人經(jīng)手術(shù)、化學(xué)藥物治療之后，首先損傷脾胃功能，表現(xiàn)為泛泛欲嘔，納呆，食后作脹，腹痛腹瀉等脾胃虛弱之象。,(2)痰氣交結(jié)學(xué)說(shuō)：胃氣宜降宜和，升降出入，流暢無(wú)阻。不僅胃癌的成因與胃

2、氣不和、氣機(jī)逆亂有重要關(guān)系，而且胃癌形成之后，也會(huì)影響到胃氣的調(diào)暢。氣機(jī)不暢達(dá)，中焦水濕輸布不力，久則聚而為痰，痰氣交阻。氣滯可出現(xiàn)于胃癌的任何一個(gè)階段，但痰氣交阻大多出現(xiàn)在胃癌的中晚期，特別是在胃癌的晚期；泛吐粘液，噯氣腹脹，吞咽不暢，飲食不下癥狀比較明顯。痰濕內(nèi)聚，與脾胃虛弱，運(yùn)化失司也有密切的關(guān)系，而痰濕內(nèi)聚，氣機(jī)郁滯，也同樣影響脾胃運(yùn)化的功能。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)病因及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí),(1)幽門螺桿菌(HP)感染被認(rèn)為與胃癌的發(fā)生有一

3、定的關(guān)系。1994年世界衛(wèi)生組織屬下的國(guó)際癌腫研究機(jī)構(gòu)(1ARC)宣布Hp是人類胃癌的1類(即肯定的)致癌原。大量流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室資料提示Hp是胃癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。(2)環(huán)境因素：化學(xué)性因素中的微量元素缺乏或過(guò)高，水中高含S04和Se或硝酸鹽類等；(3)飲食因素：多食高淀粉、重鹽、腌漬、熏炸食品及不良飲食行為。(4)遺傳因素：遺傳素質(zhì)對(duì)胃癌的發(fā)病亦很重要。胃癌的家族聚集現(xiàn)象，以及可發(fā)生于同卵同胞，支持了這種看法。而更多學(xué)者認(rèn)為遺傳

4、素質(zhì)使致癌物質(zhì)對(duì)易感者吏易致癌。(5)癌前病變和癌前狀態(tài)：癌前狀態(tài)是指易惡變的全身性或局部的疾病或狀態(tài)，而癌前病變則是指較易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理組織學(xué)變化。,病理變化,(1)早期胃癌 癌組織限于粘膜層和粘膜下層，無(wú)論有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，稱為早期胃癌其分型簡(jiǎn)化為三型：隆起型、平坦型、凹陷型。微小胃癌為早期胃癌的始發(fā)階段以直徑0.5cm以下胃癌為微胃癌，0.6—1.0cm胃癌為小胃癌，統(tǒng)稱為微小胃癌。胃粘膜活檢病理診斷為胃癌，而手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)

5、病理節(jié)段性連續(xù)切片組織病理學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)癌組織稱為一點(diǎn)癌，通常認(rèn)為是微小胃癌的特殊的罕見表現(xiàn)。(2)進(jìn)展期胃癌 癌組織浸潤(rùn)達(dá)肌層或漿膜層稱為進(jìn)展期胃癌，也稱為中、晚期胃癌，一般把癌組織浸潤(rùn)肌層稱為中期，超出肌層稱為晚期胃癌。其大體分型為九型：結(jié)節(jié)蕈傘型、盤狀蕈傘型、局部潰瘍型、浸潤(rùn)潰瘍型、局部浸潤(rùn)型、彌漫浸潤(rùn)型、表面擴(kuò)散型、混合型、多發(fā)癌。,組織學(xué)分型,(1)普通類型 乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌。(2

6、)特殊類型 腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌、胃潰瘍癌變。(3)Lauren’s分型 根據(jù)細(xì)胞形態(tài)與組織化學(xué)，把組織學(xué)類型分為腸型、彌漫型兩型。研究表明：腸型分化程度較高，多見于老年人，惡性程度低，預(yù)后較好；而彌漫型恰恰相反。,轉(zhuǎn)移,①直接蔓延擴(kuò)散至相鄰器官；②淋巴轉(zhuǎn)移，先及局部繼及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，最為常見，胃的淋巴系統(tǒng)與左鎖骨上淋巴結(jié)相連接，轉(zhuǎn)移到該處時(shí)特稱Virchow淋巴結(jié)；③血行播散，常轉(zhuǎn)移到肝臟，其次可累及腹膜、肺及腎上腺、

7、腎臟、腦，也可累及卵巢、骨髓及皮膚，較為少見；④腹腔內(nèi)種植，癌細(xì)胞從漿膜層脫落入腹腔，移植于腸壁和盆腔，多見的有在直腸周圍形成一結(jié)節(jié)性架板樣腫塊(blumer shelf)如移植于卵巢，則稱Krukenberg瘤。,輔助檢查,1．X線表現(xiàn) 2．胃鏡檢查 3．CT檢查 4．超聲檢查,診斷,臨床見原因不明的食欲不振、上腹不適、消瘦、嘔血、黑便，原有長(zhǎng)期慢性胃病史，近期癥狀明顯加重，或曾做胃大部分切除、近期又出現(xiàn)上述消化道癥狀者應(yīng)引起

8、高度重視，尤其是40歲以上的中年人；若中年人，既往無(wú)胃病史，而短期內(nèi)出現(xiàn)胃部癥狀，也應(yīng)引起重視；如同時(shí)有上腹壓痛、飽滿、緊張感或觸及包塊，則更應(yīng)引起重視；可進(jìn)一步行胃鏡、X線鋇餐、B超或CT等檢查；組織及細(xì)胞學(xué)檢查可明確診斷。,癥狀,1.早期胃癌70%以上無(wú)明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)非特異性的、酷似胃炎或胃潰瘍的癥狀，包括上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心，偶有嘔吐、食欲減退、黑便等。2．進(jìn)展期胃癌癥狀見胃區(qū)疼痛，常為咬

9、嚙性，與進(jìn)食無(wú)明顯關(guān)系，也有類似消化性潰瘍疼痛，進(jìn)食后可以緩解，上腹部飽脹感、沉重感、厭食、腹痛。,常見癥狀有：疼痛，早期以上腹部不適或以心窩部隱痛最多，隨著腫痛侵犯范圍擴(kuò)大侵及鄰近臟器，可表現(xiàn)為持續(xù)劇烈的腰背部放射性疼痛。原因不明的食欲減退，上腹部飽脹、泛酸、噯氣、嘔吐、消瘦、乏力等。嘔血、黑便或大便潛血陽(yáng)性。如病變位于賁門部，可發(fā)生吞咽困難，如病變位于幽門部可出現(xiàn)幽門梗阻癥狀，表現(xiàn)為上腹部飽脹，嘔吐惡臭之宿食。原有長(zhǎng)期慢性胃病史

10、，近期癥狀加重，或癥狀有明顯變化者。晚期患者可有腹部包塊，腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的一系列相關(guān)癥狀等。,體征,早期胃癌體檢無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)，遇有以下體征時(shí)應(yīng)做胃鏡及影像學(xué)檢查：上腹部壓痛，飽滿、緊張或肌抵抗感。腹部觸及包塊、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大。直腸肛門指檢觸及直腸前窩腫塊。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及潛血試驗(yàn)，肝、腎功能；血清腫瘤相關(guān)標(biāo)志物檢查：CEA、CA50、CA19-9、CA72-4、CA24-2等。,纖維胃鏡檢查及

11、活檢,纖維胃鏡對(duì)胃癌的診斷具有重要意義，可以發(fā)現(xiàn)早期胃癌，對(duì)良、惡性腫痛的鑒別，判斷胃癌的類型和病灶浸潤(rùn)的范圍有重要作用。胃鏡下可活檢做病理診斷，尤其是微小癌，早期胃癌，依賴活檢的診斷率可以達(dá)90％以上。,X線檢查,X線檢查是診斷胃癌的重要方法，對(duì)可疑病例必須盡早檢查，氣鋇雙重對(duì)比造影法檢查可發(fā)現(xiàn)早期胃癌。,其他項(xiàng)目檢查,CT及B超檢查可顯示胃癌累及胃壁，顯示胃壁增厚、胃腔內(nèi)或腔外的軟組織腫塊，以及顯示鄰近臟器浸潤(rùn)情況。,鑒別診斷,胃

12、癌須與潰瘍、胃息肉、平滑肌瘤及肉瘤、良性巨大皺襞癥等相鑒別，當(dāng)上腹部摸到腫塊時(shí)尚須與橫結(jié)腸或胰腺腫塊相區(qū)別，有肝轉(zhuǎn)移者與原發(fā)性肝癌區(qū)別。胃內(nèi)病變的鑒別診斷主要需綜合X線檢查、纖維胃鏡及組織病理活檢，參考全身體檢及某些特殊體征或化驗(yàn)結(jié)果。此外，胃癌需與胃粘，膜脫垂、胃類癌、胃底靜脈瘤、假性淋巴瘤、異物肉芽腫等病變相鑒別。,臨床分期（TNM分期）,T 原發(fā)腫瘤TX 不能對(duì)原發(fā)腫瘤作出估價(jià)T0 未見原發(fā)腫瘤Tis 原位癌T1 腫

13、瘤浸潤(rùn)至粘膜固有層或粘膜下層。T2 腫瘤浸潤(rùn)至肌層或漿膜下層。T3 腫瘤穿透漿膜層。T4 腫瘤浸及鄰近組織或器官。,N 區(qū)域淋巴結(jié),N0 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 轉(zhuǎn)移局限于沿大、小彎距原發(fā)灶3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)。N2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過(guò)原發(fā)灶3cm以外包括胃左、腹腔、脾及肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)。N3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已達(dá)主動(dòng)脈旁，肝十二指腸韌帶及其他腹內(nèi)淋巴結(jié)。NX 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無(wú)法判定。,M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,臨床分

14、期,0期：TisN0M0(Tis原位癌，粘膜層腫瘤)：Ⅰa期：T1N0M0；Ⅰb期：T1N1M0、T2N0M0；Ⅱ期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0MO；Ⅲa期：T2N2M0、T3N1M0、T4N0M0；Ⅲb期：T3N2M0、T4N1M0；Ⅳ期：T4N2M0、T1—4N0—2M1。,胃癌的內(nèi)科治療,胃癌治療首選手術(shù)切除。早期胃癌且不伴有任何轉(zhuǎn)移灶者單純手術(shù)治療可獲痊愈。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期癌及進(jìn)展期胃癌，內(nèi)科治療占有

15、重要地位。晚期胃癌（不能手術(shù)，姑息手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者）內(nèi)科治療則居主導(dǎo)地位。晚期胃癌以化療為主的綜合治療，目前雖然近期有效率有所提高，但有效緩解期延長(zhǎng)不滿意，生活質(zhì)量改善不理想，生存期延長(zhǎng)不明顯。胃癌術(shù)后輔助化療可以提高5年生存率。內(nèi)科治療包括化學(xué)治療、生物治療、中藥治療、支持療法等。,辨證要點(diǎn),胃癌臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，常呈隱匿性發(fā)病，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。本病早期以實(shí)為主，氣滯、血瘀、痰濁，癌毒內(nèi)蘊(yùn)，正氣尚強(qiáng)。病久常損及正氣，

16、多見氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛。氣滯、血瘀、痰濁為標(biāo)，正氣虧虛為本。因此辨證上要抓住主證及兼證，審證求因，臨床治療才能得心應(yīng)手。,治療要點(diǎn),胃癌的治療應(yīng)緊扣“本虛標(biāo)實(shí)”的病機(jī)，以攻補(bǔ)兼施為宜。攻法取理氣寬中、化痰祛瘀、降逆和胃，以達(dá)到通調(diào)氣機(jī)、消除壅滯的目的。補(bǔ)法主要扶助胃氣，促進(jìn)正氣恢復(fù)，通過(guò)補(bǔ)益脾胃，增補(bǔ)生化之源，提高機(jī)體的抗病能力，達(dá)到扶正祛邪的目的。,辨證分型,結(jié)合臨床實(shí)踐，一般分為如下幾個(gè)證型：肝胃不和證、脾胃虛寒證、胃熱傷陰證、瘀血

17、內(nèi)阻證、痰濕阻胃證、氣血兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證。,1、肝胃不和證 胃脘痞滿，時(shí)時(shí)作痛，串及兩脅，噯氣頻繁或進(jìn)食發(fā)噎，苔薄白或薄黃，舌質(zhì)紅、脈弦。治以疏肝和胃，降逆止痛。方選柴胡疏肝散。藥用柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓、代赭石、旋覆花、法半夏、生姜、甘草、川芎、郁金等。若口苦口干，胃脘痞脹伴灼熱感，屬郁熱不宣，去當(dāng)歸、柴胡、生姜，酌加吳茱萸、黃連、黃芩以清熱消痞滿；若便秘燥結(jié)，腑氣不通者，酌加瓜蔞仁、郁李仁、火麻仁潤(rùn)燥通便；服藥后大便仍不通

18、暢者，去半夏、茯苓、生姜，加生大黃、芒硝(藥汁內(nèi)溶化，燉沸)以峻下通腑泄實(shí)；若噯腐吞酸，矢氣臭，胃內(nèi)停食者，酌加山楂、神曲、連翹、萊菔子(打碎)，消食化積除滯。,2、脾胃虛寒證 胃脘隱痛，綿綿不斷，喜按喜暖，食生冷痛劇，進(jìn)熱食則舒，時(shí)嘔清水，大便溏薄，或朝食暮吐，暮食朝吐，面色咣白無(wú)華，神疲肢涼，舌淡而胖，有齒痕，苔白滑潤(rùn)，脈沉細(xì)或沉緩。 治以溫中和胃，健脾益氣。方選理中湯合四君子湯加味。藥用熟附子(先煎)、炮姜、吳茱萸、人參、白

19、術(shù)、茯苓、砂仁、黃芪、生薏苡仁、法半夏、陳皮、甘草。若便溏泄瀉，屬脾腎陽(yáng)虛，加山藥、芡實(shí)、雞內(nèi)金、兒茶、補(bǔ)骨脂、制肉豆蔻溫中止瀉；若脘脹噯氣，嘔惡，苔白厚膩，寒濕內(nèi)盛，減人參量，酌加藿香、蒼術(shù)、草果行氣燥濕止瀉。,3、胃熱傷陰證 胃脘嘈雜灼熱，痞滿吞酸，食后痛脹，口干喜冷飲，五心煩熱，便結(jié)尿赤，舌苔黃糙或剝苔、無(wú)苔、舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。治以清熱和胃，養(yǎng)陰潤(rùn)燥。方選玉女煎加減。沙參、麥門冬、玉竹、生地黃、知母、白花蛇舌草、金銀花、蚤休

20、、西洋參、山藥、甘草。若嘔吐惡心，唾吐痰涎，兼痰氣上逆者，去知母，加法半夏、黃連降逆祛穢止嘔；脘痛腹脹，氣血不和者，加木香、大腹皮、延胡索行氣活血除脹；便結(jié)，加生大黃瀉下通便。,4、瘀血內(nèi)阻證 脘痛劇烈或向后背放射，上腹腫塊，肌膚甲錯(cuò)，眼眶呈暗黑，舌質(zhì)暗紫或瘀斑，舌下脈絡(luò)紫脹，脈弦澀。 治以理氣活血、軟堅(jiān)消積。方選蜂鱉湯加味。露蜂房、土鱉蟲、五靈脂、生蒲黃、桃仁、紅花葉，石見穿、莪術(shù)、烏藥、延胡索、生地黃、鐵樹。若服上方后神疲

21、乏力者，去莪術(shù)、土鱉蟲，加黃芪、黨參補(bǔ)氣健脾；服后泛惡納減者，加神曲、藿香除濕濁、助消化。,5、痰濕阻胃證 脘膈痞悶，嘔吐痰涎，進(jìn)食發(fā)噎不利，口淡納呆，大便時(shí)結(jié)時(shí)溏，苔白厚膩，舌體胖大齒痕，脈滑。治以燥濕健脾，消痰和胃。方選白夏湯。藥用法半夏、白術(shù)、陳皮、薤白、枳實(shí)、海藻、浙貝母、茯苓、生薏苡仁、太子參、白花蛇舌草、夏枯草。若氣短、乏力，屬脾虛痰濕，加黃芪、黨參健脾扶正；嘔惡頻繁，為痰氣上逆，加生姜、藿香行氣除濕濁止嘔。,6、氣

22、血兩虛證 神疲乏力，面色無(wú)華，少氣懶言，動(dòng)則氣促、自汗，消瘦貧血，舌苔薄白，舌質(zhì)淡白，舌邊有齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力或虛大無(wú)力。 治以益氣養(yǎng)血，健脾和營(yíng)。方選參芪膠湯。藥用紅參、白術(shù)、黃芪、女貞子、當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地黃、甘草、阿膠、茯苓。若服藥后脘腹發(fā)脹，因胃氣弱，滋補(bǔ)易滯，加法半夏、砂仁，酌減熟地黃、黃芪用量，行胃氣、除痰滯；服藥后咽干、煩熱，為營(yíng)血虛虧兼有郁熱，加知母、鱉甲、玄參、以生地黃代熟地黃，去川芎，當(dāng)歸減量，滋陰清虛熱；

23、有畏寒肢冷，為脾腎陽(yáng)虛，加桂枝，重者加熟附子，溫腎助陽(yáng)；面浮肢腫，血漿白蛋白低，為脾虛水停，加豬苓、澤瀉、生姜皮、黃芪加量至50g，補(bǔ)氣行氣、溫陽(yáng)化水。,7、脾腎陽(yáng)虛證 胃脘隱痛，喜溫喜按，或朝食暮吐，暮食朝吐，完谷不化，便溏，甚則滑脫不禁，小溲不利，面浮足腫，面咣無(wú)華，畏寒喜暖，肢冷神疲，舌淡胖，有齒痕，苔薄滑潤(rùn)，脈細(xì)。治以溫中散寒，溫助腎陽(yáng)。方用附子理中湯合金匱腎氣丸加減。藥用黨參、白術(shù)、法半夏、制附子、陳皮、草豆蔻、干姜、豬

24、苓、補(bǔ)骨脂。若寒凝血瘀加雞血藤、桃仁、紅花、桂枝溫陽(yáng)行氣活血；寒凝氣滯加烏藥、木香各，祛寒行氣；腎陽(yáng)虛甚加肉蓯蓉、杜仲溫腎助陽(yáng)；水濕內(nèi)停加茯苓、澤瀉、車前子、桂枝溫陽(yáng)利水化濕。,注意點(diǎn),脾氣虛弱在胃癌的早期即可出現(xiàn)，并貫穿于各個(gè)階段，故屬于胃癌患者共有的臨床特征。因此，益氣健脾法是中醫(yī)治療胃癌最常用的治法。常用方劑有四君子湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯等，此類藥物多為甘緩之品，柔而不烈，可大劑量使用。一般來(lái)說(shuō)，胃癌初期治以辛開苦降，寒溫并

25、用；中期治以補(bǔ)虛降逆，消痰滌飲；晚期治以補(bǔ)虛升提為主。,手術(shù)后常見分型與治療,(1）氣血雙虧型 主證：面色少華，神疲乏力，頭暈眼花，自汗，語(yǔ)聲低微，胃納欠佳，大便排出乏力，或便溏，舌淡，苔白，脈細(xì)弱。 治則：健脾和胃，補(bǔ)益氣血。 方劑：八珍湯加減。 (2）氣陰兩虛型 主證：神疲乏力，氣短，口干咽燥，心煩失眠，或午后潮熱，盜汗，食欲不振，大便干結(jié)，舌紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。 治則：益氣養(yǎng)陰，健脾開胃。 方劑：益胃湯加減。

26、 (3）肝胃不和型 主證：噯氣泛酸，燒心感，胃脘灼痛，或痛及雙脅，腹脹納少，或饑不欲食，舌尖邊紅，苔薄白或黃，脈弦細(xì)。 治則：疏肝理氣，和胃降逆。 方劑：柴胡疏肝散加減。,化療后常見分型與治療,(1）脾胃虛弱型 主證：神疲乏力，惡心嘔吐，胃納不佳，胃脘脹悶，大便溏薄或秘結(jié)，舌淡，苔白厚或膩，脈細(xì)。 治則：健脾和胃，降逆止嘔。 方劑：香砂六君子湯加減。 (2）氣血兩虛型 主證：面色蒼白，少氣乏力，頭暈眼花，自汗，納差，語(yǔ)

27、聲低微，大便排出乏力，舌淡白，苔薄白，脈細(xì)弱。 治則：補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾開胃。 方劑：八珍湯加減。 (3）氣虛陽(yáng)微型 主證：面色白光 白，形寒肢冷，氣短乏力，泛吐涎沫，面浮足腫，腹脹，飲食不下，舌胖大，色淡白，苔白滑或白膩，脈沉細(xì)或細(xì)弱。 治則：溫補(bǔ)脾腎。 方劑：實(shí)脾飲加減。,辨病選方,本病在辨證分型治療的基礎(chǔ)上，可選用下列藥物加強(qiáng)清熱解毒抗癌的作用：白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、蜈蚣、三棱、莪術(shù)、山慈菇、白英、藤梨根、

28、蛇莓、龍葵等。,隨癥加減,(1)食欲不振者，可酌加雞內(nèi)金、麥芽、谷芽、布渣葉等。 (2)惡心嘔吐者，可酌加佛手、陳皮、法夏、木香、砂仁、竹茹、白芍等。 (3)大便黑色或呈柏油樣者，可酌加阿膠、白芨、仙鶴草、藕節(jié)、側(cè)伯葉等。 (4）排便困難，體實(shí)者酌加大黃、川樸、枳實(shí)；體虛者酌加火麻仁、柏子仁、郁李仁等。 (5)大便溏薄或泄瀉者，可酌加神曲，訶子、肉豆蔻、白術(shù)等。 (6)呃逆者，可酌加丁香、代赭石、旋復(fù)花、沉香等。 (7)胃脘

29、不適或疼痛者，可酌加佛手、雞內(nèi)金、陳皮、延胡索、田七末、五靈脂等。 (8)腹脹或腹痛者，可酌加延胡索、川楝子、兩面針、田七末、厚樸等。 (9)足部或下肢浮腫者，可酌加豬苓、生苡仁、車前草、澤瀉、黃芪等。,肝轉(zhuǎn)移,主證：右脅部不適或疼痛，或腹脹痛，或腹大如鼓，身黃目黃，足腫，或低熱盜汗，納呆，舌暗或有瘀斑，脈弦。 治則：疏肝健脾，化瘀止痛。 藥物：柴胡15g，白芍15g，太子參15g，云苓15g，白術(shù)12g，郁金15g，丹參20g

30、，澤蘭12g，綿茵陳30g，白花蛇舌草30～60g，蜈蚣5條，鱉甲20g（先煎），莪術(shù)12g。,肺轉(zhuǎn)移,主證：咳嗽，胸痛或胸部不適，或血痰，或氣促，舌淡或暗紅，或有瘀斑，苔薄白，脈弦或細(xì)。 治則：宣肺止咳，化痰散結(jié)。 藥物：丹參15g， 桑葉15g，北杏15g，浙貝15g，天冬15g，麥冬20g，北沙參20g，生南星60g，蜈蚣5條，七葉一枝花20g，皂角刺20g，白花蛇舌草30g。,骨轉(zhuǎn)移,主證：軀體或四肢等處骨骼疼痛，

31、或伴有活動(dòng)障礙，甚至出現(xiàn)截癱，舌暗或瘀斑，脈細(xì)或澀。 治則：補(bǔ)腎壯骨，活血止痛。 藥物：丹參15g，透骨消60g，骨碎補(bǔ)30g，補(bǔ)骨脂15g，杜仲15g，威靈仙15g，桑寄生30g，田七末3g（沖服），蜈蚣5條。,注意點(diǎn),在手術(shù)、化療期間及恢復(fù)期，不宜運(yùn)用攻伐太過(guò)的中藥，應(yīng)以扶正治療為主；在手術(shù)、化療后，視患者具體情況，采取或補(bǔ)、或攻、或攻補(bǔ)兼施的治療；對(duì)于穩(wěn)定期的病人，要定期采用大劑量的散結(jié)抗癌之攻伐中藥，以防患于未然；對(duì)于

32、不能接受手術(shù)及化療的病人，如體質(zhì)尚可，可以攻法為主，輔以扶正治療，如體質(zhì)虛弱，則以扶正為主，以攻為輔。,專藥專方,1、健脾祛癌方：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、郁金、谷麥芽、木香、三棱、莪術(shù)、乳香、沒(méi)藥、丹參、山甲。2、健脾理氣方：黨參、獲薈、白芍、蜂房、白英、白術(shù)、地鱉蟲、陳皮、核實(shí)、木香。3、祛瘀解毒方：半枝蓮、白花蛇舌草、一枝黃花、羚羊角、威靈仙各l00克，金石斛、砂仁、炮山甲、山豆根、露蜂房、馬鞭草、地骨皮、核桃技各50g，廣木香

33、、大黃各60g,研末成丸，每次服l0g，用地骨皮10g，枸杞子10g煎湯沖服。3、健脾化痰解毒方：黨參15g、茯苓15g，白術(shù)12g，黃花20g，莪術(shù)10g，丹參30g，法半夏10g．半技蓮30g，白花蛇舌草30g，七葉一技花30g，石見穿50g，甘草6g。4、陰陽(yáng)平衡方：藤梨根、野葡萄藤、八月札、綠粵梅。5、蛇毒膠囊。,手術(shù)治療,是目前惟一有可能根治胃癌的手段。手術(shù)效果取決于胃癌的病期、癌侵襲深度和擴(kuò)散范圍。對(duì)早期胃癌，胃部分切

34、除術(shù)屬首選，如已有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦應(yīng)同時(shí)加以清掃，仍有良好效果。對(duì)進(jìn)展期患者，如未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能手術(shù)切除，有些需作擴(kuò)大根治手術(shù)。對(duì)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，一般不作胃切除，僅作姑息手術(shù)(如胃造瘺術(shù)、胃一空腸吻合術(shù))以保證消化道通暢和改善營(yíng)養(yǎng)。,內(nèi)鏡下治療,對(duì)早期胃癌還有在內(nèi)鏡下用電灼、激光，或微波作局部灼除，或作剝離活檢切除者(癌灶處粘膜下注生理鹽水使病灶與肌層隔開上浮，然后電灼)，但因早期胃癌可有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故不如手術(shù)可靠。中、

35、晚期癌不能手術(shù)者亦可在內(nèi)鏡下作激光、微波或局部注射抗腫瘤藥、無(wú)水乙醇或免疫增強(qiáng)劑等治療；對(duì)賁門部腫瘤而有梗阻者還可在內(nèi)鏡下放置內(nèi)支架，重建通道。,化學(xué)治療的目的,術(shù)前化療（新輔助化療）：估計(jì)手術(shù)切除局部癌灶有困難者，采用術(shù)前短程化療，目的是使癌灶局限，以利于手術(shù)徹底切除；抑制癌細(xì)胞的生物活性，防止或減少術(shù)中播散；消滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶，減低術(shù)后復(fù)發(fā)率。,術(shù)中化療：當(dāng)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已浸潤(rùn)至漿膜外或肉眼可判定有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜播散種植以及估計(jì)有殘

36、存癌灶時(shí)，術(shù)中化療目的是消滅殘存癌灶。,術(shù)后化療（輔助化療）：進(jìn)展期胃癌根治切除術(shù)后，均應(yīng)輔助化療，手術(shù)不能發(fā)現(xiàn)的亞臨床癌灶，是術(shù)后復(fù)發(fā)的根源，輔助化療的目的是防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高治愈率。早期胃癌根治術(shù)后原則上不做輔助化療，如有以下情況應(yīng)酌情化療：①病理類型惡性度高；②有脈管癌栓或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③淺表廣泛型早期胃癌面積大于5cm2；④多發(fā)癌灶；⑤青年胃癌患者（40歲以下）。,晚期胃癌化療：對(duì)不能手術(shù)、姑息手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)的晚期患者，以化療為

37、主的藥物治療目的是控制原發(fā)與轉(zhuǎn)移灶，爭(zhēng)取消除病灶，緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。,單藥常用方案,FT207 (喃氟啶)100~150mg/次 每日3次口服，每周服5天，停2天，總量40g。UFT (優(yōu)福定)2~3片/次 每日3次口服，服3周，停1周，總量30g。CAPE (希羅達(dá)) 1657mg/m2/d 服3周停1周或服2周停1周。,化療方案的選擇與療程,單一用藥只用于早期需化療患者，或不能承受聯(lián)合化療的年老體弱者。術(shù)后

38、輔助化療，經(jīng)治醫(yī)生提供2~3種不同檔次的聯(lián)合化療方案，供患者選擇，一般情況下一種方案即可，連用6個(gè)周期。若病理惡性程度高，分期較晚的病例，單純選用一種方案并非上策，可適當(dāng)加強(qiáng)化療。對(duì)晚期胃癌，首選化療方案治療失敗后不能重復(fù)原方案，換用補(bǔ)救治療（Salvage treatment）時(shí)應(yīng)另選二線藥物聯(lián)合應(yīng)用。,其他療法,高能量靜脈營(yíng)養(yǎng)療法亦常用作輔助治療，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用可提高患者體質(zhì)，使更能耐受手術(shù)和化療。可用免疫增強(qiáng)劑如卡介苗(BCG)

39、、左旋咪唑。,單味中藥藥效學(xué)研究,1．黃芪作用的研究 實(shí)驗(yàn)研究表明黃芪可誘導(dǎo)動(dòng)物干擾素的產(chǎn)生和細(xì)胞的制造，能有選擇地破壞含有病毒信息的癌細(xì)胞，而對(duì)正常細(xì)胞無(wú)影響，可明顯地增強(qiáng)B細(xì)胞功能，促進(jìn)小鼠脾臟NK細(xì)胞對(duì)艾氏腹水癌的殺傷效應(yīng)。2．女貞子作用的研究 女貞子可通過(guò)增強(qiáng)細(xì)胞表面受體的活性來(lái)促進(jìn)T細(xì)胞的活性，可促使細(xì)胞內(nèi)各種分泌因子分泌到細(xì)胞表面，增強(qiáng)細(xì)胞的免疫應(yīng)答，可使細(xì)胞結(jié)合抗體的能力及產(chǎn)生IL-2的能力的增強(qiáng)。,3．補(bǔ)骨脂作用的

40、研究 補(bǔ)骨脂是一具有補(bǔ)腎壯陽(yáng)、溫脾止瀉功能的補(bǔ)益藥，楊易燦等系列實(shí)驗(yàn)研究表明補(bǔ)骨脂的有效成分補(bǔ)骨脂素(psoralens)不僅顯著地增強(qiáng)小鼠腹腔吞噬細(xì)胞的吞噬功能，促進(jìn)活性E-玫瑰花環(huán)的形成，而且可提高S180肉瘤細(xì)胞內(nèi)的cAMP含量水平，改變cAMP/cGMP比值；體內(nèi)外細(xì)胞毒試驗(yàn)證明Psoralens對(duì)肉瘤細(xì)胞，艾氏腹水癌，淋巴瘤均有殺傷作用。4．蛹蟲草作用的研究 蛹蟲草是麥角菌科的一種藥用真菌，產(chǎn)于吉林、四川、福建等地，其有

41、效成分蟲草菌含量為冬蟲夏草的3—5倍，能激活巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒直接殺傷癌細(xì)胞。臨床觀察8例病人，有效1例，顯效7例，總有效率達(dá)100%。特別對(duì)脾腎陽(yáng)虛者療效更佳。,5. 天花粉蛋白作用的研究 實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示天花粉蛋白(TCS)對(duì)結(jié)腸癌、肝癌、不同分化程度的胃癌細(xì)胞及ras基因陽(yáng)性細(xì)胞(wef)均具有高效直接殺傷作用。運(yùn)用流式細(xì)胞儀檢測(cè)TCS為胃癌細(xì)胞周期非特異性抑制藥物。透射電鏡表明TCS對(duì)胃癌細(xì)胞殺傷作用是損害癌細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體，

42、從亞細(xì)胞水平闡明了其作用機(jī)理。6．人參揮發(fā)油作用的研究 研究證實(shí)，人參揮發(fā)油對(duì)體外培養(yǎng)SGC823胃癌細(xì)胞糖代謝和能量代謝有明顯抑制作用。,7．巴豆生物堿注射液作用的研究 研究該藥與細(xì)胞膜相互作用的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)對(duì)膜蛋白、膜脂類有明顯的作用與影響，而膜蛋白、膜脂類對(duì)跨膜信號(hào)傳遞鏈索的功能有重要影響。細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化和角分化可能分別與跨膜信號(hào)傳遞鏈索的損傷和修復(fù)有關(guān)。8．楊梅核仁對(duì)胃癌細(xì)胞的殺傷抑制作用的初步研究 采用楊梅種植物Myr

43、ica rubza果核，將干果核砸開取果仁2.0g，經(jīng)研磨、過(guò)濾、滅菌，制成4%半澄清之水溶液。抑瘤試驗(yàn)結(jié)果表明楊梅核仁對(duì)803(胃癌)細(xì)胞有明顯的抑制作用，隨濃度增高殺傷率也增高。,9．喜樹堿作用的研究 喜樹堿能顯著地抑制癌細(xì)胞的核酸代謝和分裂增殖，是細(xì)胞周期特異性藥物，具有較好的抗癌活性，對(duì)胃癌有一定療效。,中藥復(fù)方藥效學(xué)研究,2．溫化法對(duì)胃癌細(xì)胞株作用研究 根據(jù)中醫(yī)“益火之源”、“少火生氣”等溫腎治療胃癌的理論，組成辛溫大熱的

44、中草藥復(fù)方(附子、肉桂、補(bǔ)骨脂)，用人體胃腺癌細(xì)胞株(SGC-7901)作體外溫化癌細(xì)胞藥理試驗(yàn)，并與5—Fu作對(duì)照，結(jié)果顯示溫化組與5-Fu組均以成人最大同等劑量與細(xì)胞接觸24小時(shí)后，溫化組平均抑制率為100%，而5—Fu組為89%。,3．連黛片抗癌作用機(jī)理研究 中藥復(fù)方連黛片對(duì)化學(xué)致癌劑MNNG誘發(fā)大鼠胃癌有抑制作用。不給中藥的空白對(duì)照組大鼠，18只中胃癌發(fā)生例數(shù)為7例，而連黛片組18只有1例，兩者比較差異有顯著性。腫瘤數(shù)目比較，

45、連黛片組也少于空白對(duì)照組。結(jié)果表明，連黛片灌胃給藥3個(gè)月，能抑制MNNG引起大鼠胃癌的發(fā)生。應(yīng)用免疫組化方法對(duì)相關(guān)基因蛋白表達(dá)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：MNNG誘發(fā)的胃癌中，原癌基因P21ras和c—erbB2均有過(guò)表達(dá)，而抗癌基因Rb未見表達(dá)，突變型P53蛋白也未見表達(dá)。,4．扶正抗癌沖劑對(duì)體外胃癌細(xì)胞的抑制作用研究 結(jié)果表明扶正抗癌沖劑對(duì)三種胃癌細(xì)胞株均有一定抑制作用，對(duì)低分化MKN—45胃癌細(xì)胞抑制作用最明顯，在l:2稀釋度48小時(shí)抑制作用

46、最強(qiáng)，抑制率達(dá)74.7%，持續(xù)到120小時(shí)抑制率仍在71%，與正常對(duì)照組比較有顯著差異(P<0.05)，在電鏡下觀察被抑制的MKN-45胃癌細(xì)胞發(fā)生線粒體腫脹、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)水腫、胞漿脂肪空泡樣變性，核仁縮小等變化。說(shuō)明扶正抗癌沖劑對(duì)MKN-45低分化胃癌細(xì)胞有較強(qiáng)的抑制和殺傷作用，并能使胃癌細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變。,5．扶正抗癌方治療移植性人體胃癌裸鼠的實(shí)驗(yàn)研究 運(yùn)用扶正抗癌方(黨參15g、黃芪15g、白術(shù)10g、薏苡仁30g、仙鶴草30g、白

47、英30g、白花蛇舌草30g、七葉一枝花30g、石見穿18g)治療移植性人體胃癌也獲較好效果。扶正抗癌方對(duì)移植性人體胃癌裸鼠有顯著的抑瘤作用。裸鼠體重變化觀察結(jié)果顯示，扶正抗癌方不影響移植性人體胃癌裸鼠體重的增長(zhǎng)。,關(guān)于胃癌并發(fā)癥的處理,癌性腹水的處理：晚期胃癌腹膜種植轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生腹水，腹腔注入抗癌藥局部濃度大于血漿濃度，達(dá)20倍以上，因之全身反應(yīng)輕，局部抗癌作用強(qiáng)，可於手術(shù)時(shí)保留插管或腹腔穿刺注藥，常用藥物有CDDP100~150mg（最

48、大量不超過(guò)200mg），HCPT20~30mg，5-Fu 1000~2000mg?？梢?~3種聯(lián)合用藥，控制腹水還可采用生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，如香菇多糖，白介素－Ⅱ等，每周一次同時(shí)配合利尿應(yīng)用。,胃癌肝臟轉(zhuǎn)移的處理：胃癌易肝轉(zhuǎn)移。治療上根據(jù)病人全身狀況，可在全身靜脈聯(lián)合化療的同時(shí)結(jié)合肝動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞化療（TACE）或交替進(jìn)行。對(duì)孤立的轉(zhuǎn)移灶亦可手術(shù)摘除，局部注射無(wú)水乙醇或光子刀等治療。,胃癌綜合治療后的隨訪,胃癌術(shù)后輔助化療結(jié)束后，2年內(nèi)每