女性高雄激素的診斷思路

1、,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌科李芳萍,女性高雄激素血癥的診斷思路,女性血中雄激素水平過(guò)高或活性增強(qiáng)，稱(chēng)為 高雄激素血癥(Hyperandrogenemia, HA)。HA是女性常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，發(fā)生率約10%。 表現(xiàn)： 多毛，痤瘡 月經(jīng)失調(diào)，不孕 肥胖，糖、脂代謝異常等,概 述,卵巢腎上腺 腺外組織：脂肪 肌肉 毛囊

2、 皮脂腺,女性雄激素的合成部位,女性雄激素的合成途徑,腎上腺,外周組織,由卵泡膜細(xì)胞、卵泡膜黃體細(xì)胞合成主要為：雄烯二酮(A2) 睪酮(T) 脫氫表雄酮(DHEA)主要受LH調(diào)節(jié),卵巢源性的雄激素,,在腎上腺網(wǎng)狀帶合成主要為：硫酸脫氫表雄酮(DHEAS) DHEA A2主要受ACTH調(diào)節(jié)

3、,腎上腺源性的雄激素,腺外組織：脂肪、肌肉、毛囊及皮脂腺等轉(zhuǎn)化： T 雙氫睪酮(DHT),腺外組織轉(zhuǎn)化的雄激素,,5α還原酶,00:38:27,雄激素產(chǎn)生部位及活性,HA的病因復(fù)雜,卵 巢： 多囊卵巢綜合征( PCOS) 卵泡膜細(xì)胞增生癥 分泌雄激素的卵巢腫瘤腎上腺： 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)

4、 庫(kù)欣綜合征 分泌雄激素的腎上腺腫瘤其 他： 特發(fā)性多毛癥 使用雄激素或具有雄激素作用的藥物 絕經(jīng)后、妊娠期及應(yīng)激等,HA最常見(jiàn)于PCOS 5％～10％育齡婦女患PCOS 90%以上HA由PCOS引起PCOS的HA發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜 雄激素來(lái)源復(fù)雜，高度異質(zhì) 主要是卵巢源性的雄激素增多 血T、A2水平輕度升高,多囊卵巢綜合

5、征（PCOS）,,多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),1.稀發(fā)排卵或無(wú)排卵2.高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥3.卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個(gè)，和/或卵巢體積≥10ml上述3條中符合2條并排除其他高雄激素的病因：CAH、Cushing綜合征、分泌雄激素的腫瘤及其他引起排卵障礙的疾?。焊呙谌樗匮Y，卵巢早衰，垂體或下丘腦閉經(jīng)，甲狀腺功能異常,臨床表現(xiàn)類(lèi)似PCOS，有月經(jīng)稀發(fā)和高雄激素血癥多見(jiàn)于30-40

6、歲，隨年齡的增長(zhǎng)，卵巢分泌雄激素的量逐漸增加，男性化表現(xiàn)明顯，卵巢間質(zhì)增生，卵巢更為實(shí)性病理：原始卵泡由于脂肪變性而退化，卵巢間質(zhì)增生顯著，內(nèi)有許多彌散性的黃素化卵泡膜細(xì)胞小島,卵泡膜細(xì)胞增生癥,,先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（Congenital Adrenal Cortical Hyperplasia，CAH）,約10%的HA為CAHCAH為常染色體隱性遺傳病CAH中約95%為21-羥化酶缺陷癥（21OHD）女性非經(jīng)典型21OH

7、D極易誤診為PCOS,21OHD臨床類(lèi)型,非經(jīng)典型的臨床表現(xiàn),癥狀輕微、缺乏特異性、早期可無(wú)任何癥狀女性可僅有雄激素增多表現(xiàn)： 多毛、痤瘡、月經(jīng)異常、不孕等,00:38:27,NC21OHD的診斷,基礎(chǔ)血17-OHP快速ACTH興奮試驗(yàn)基因型檢測(cè),CAH的診斷,,J Clin Endocrinol Metab,2010,95: 4133–4160,,NC21OHD與PCOS,NC21OHD PCO

8、S患病率 0.1%～6% 5%～10% 占總HA的比例 1%～10% 80%～90%病因 單基因病 復(fù)雜病雄激素來(lái)源 腎上腺源性 卵巢源性為主卵巢多囊 40%有 有 胰島素抵抗 有 50%～70%有17-OHP 高

9、 正常,,,女性患者多有HA 表現(xiàn)為多毛，痤瘡，月經(jīng)失調(diào) 血DHEAS、T水平升高腎上腺皮質(zhì)癌患者HA尤為顯著 患者多毛及其他男性化表現(xiàn)發(fā)展迅速 血DHEAS、A2、T常?？蛇_(dá)很高的水平 且不受ACTH的調(diào)控及外源性糖皮質(zhì)激素的抑制,庫(kù)欣綜合征,J Clin Endocrinol Metab，2010，95：4812-4822,患者有明顯男性化、閉經(jīng)和不孕等表現(xiàn)血睪酮水平明顯升高,分泌雄激

10、素的腫瘤,有多毛表現(xiàn)排卵功能正常T水平正常僅DHT升高機(jī)制是皮膚中5α-還原酶活性高,特發(fā)性多毛癥,使用雄激素或具有雄激素作用的藥物應(yīng)激:ACTH分泌增加, 導(dǎo)致腎上腺雄激素分泌增加絕經(jīng)后：因FSH、LH水平升高, 刺激卵巢間質(zhì)產(chǎn)生雄激素妊娠期：大量的 HCG刺激卵巢門(mén)細(xì)胞產(chǎn)生雄激素高催乳素血癥：可刺激腎上腺雄激素的分泌甲狀腺功能減退：SHBG合成減少，F(xiàn)T升高,其 他,診斷的關(guān)鍵是明確雄激素的來(lái)源和病因首先應(yīng)排除

11、外源性因素然后根據(jù)：病史的特點(diǎn) 雄激素升高的種類(lèi)及水平 相關(guān)激素和影像學(xué)檢查診斷思路如下：,診 斷,病史：年齡男性化進(jìn)程生長(zhǎng)發(fā)育史月經(jīng)史雄激素用藥史應(yīng)激因素多毛家族史,體格檢查：BMI、血壓黑棘皮、痤瘡、胡須、喉結(jié)庫(kù)欣面容多毛的評(píng)估（Ferriman-Gallwey評(píng)分）外生殖器評(píng)估,雄激素測(cè)定：T、A2、DHEA-S,進(jìn)一步檢查： 17-OH P、

12、DHT、ACTH、皮質(zhì)醇 、LH、FSH等地塞米松抑制試驗(yàn)卵巢或腎上腺影像學(xué)檢查,陰蒂肥大17-OH P↑↑DHEA-S↑↑雙側(cè)腎上腺增生,月經(jīng)稀發(fā)T↑、A2↑卵巢多囊樣改變排除其他疾病,男性化進(jìn)展迅速雄激素顯著升高占位病變,外源性應(yīng)激因素絕經(jīng)期妊娠期庫(kù)欣綜合征高催乳素血癥甲狀腺功能減退癥,多囊卵巢綜合征,21α/11β羥化酶缺陷癥,卵巢或腎上腺腫瘤,僅多毛月經(jīng)正常有多毛家族史T不高僅DHT↑,特

13、發(fā)性多毛癥,病史特點(diǎn),患者，女，29歲足月順產(chǎn)出生，出生時(shí)為女性，外生殖器無(wú)異常10歲出現(xiàn)多毛、痤瘡12歲身高158cm，并停止生長(zhǎng)17歲月經(jīng)初潮，周期60-120天20歲曾查睪酮升高，超聲示卵巢多囊樣改變24歲結(jié)婚，婚后5年不孕，外院診斷為PCOS，一直按PCOS治療,體格檢查,血壓120/80mmHg，身高158cm，體重66kg，BMI 26.4kg/m2。多毛， Ferriman-Gallwey評(píng)分10分無(wú)多血

14、質(zhì)面容、滿(mǎn)月臉、水牛背，無(wú)痤瘡、紫紋。乳房 Tanner Ⅳ期，無(wú)溢乳。女性外陰，陰蒂根部橫徑1.1cm。余無(wú)異常。,輔助檢查,睪酮:7.8nmol/L ↑ (0.35-2.6)雄烯二酮:7.3ng/ml ↑ (1.86-5.44)脫氫表雄酮:2890ng/ml ↑ (400-2170)基礎(chǔ)17-OHP：10.5ng/ml↑ ( 0.4-1.02）8AM ACTH：60pg/ml (0 - 46)Na,K,