醫(yī)療核心制度課件

1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度 確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,,,,首診負(fù)責(zé)制度會(huì)診制度三級(jí)醫(yī)師查房制度查對(duì)制度疑難病例討論制度手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前討論制度危重病人搶救制度危急值報(bào)告制度,死亡病例討論制度值班與交接班制度病歷書寫基本規(guī)范及管理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度分級(jí)護(hù)理制度臨床輸血管理制度醫(yī)患溝通告知制度抗菌藥物分級(jí)管理制度信息安全管理制度,18項(xiàng)醫(yī)療核心制度,,醫(yī)療核心制度速記法,,2班兩位（危）三分急

2、（級(jí)），兩診兩查三討論，輸血準(zhǔn)入告書信 2 班：值班和交接班制度；兩 位（危）：危重病人搶救制度、危急值報(bào)告制度；三分急（級(jí)）：手術(shù)分級(jí)管理制度、分級(jí)護(hù)理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度； 兩 診：首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度；兩 查：三級(jí)醫(yī)師查房制度、查對(duì)制度；三討論：疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度； 輸 血：臨床輸血管理制度； 準(zhǔn) 入：新技術(shù)準(zhǔn)入制度；告書信：醫(yī)患溝通告知制度、病歷書寫規(guī)范及管理制

3、度、信息安全管理制度。,,,2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)”,重點(diǎn)要求內(nèi)容,1.首診負(fù)責(zé)制度,在具有隨機(jī)性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體的制度。,目的—— 消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象 適用范圍—— 一般適用門、急診患者的診療過程 核心詞—— “責(zé)任制”“負(fù)責(zé)到底”,,,患者到門急診就診,診斷明確,特殊情況——危、急、重癥患者三無人員,診斷不明確,門急診治療,請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)相關(guān)

4、?？茣?huì)診,組織搶救并上報(bào),收入其他?？圃\療 轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療,首次接診的醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。,,收入?？苹蜣D(zhuǎn)入其他醫(yī)院。接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé),,核心——責(zé)任主體的劃分,首診負(fù)責(zé)制度,醫(yī)生親自或指定護(hù)士護(hù)送,診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。,聚焦點(diǎn),收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)教部或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處

5、理,首診負(fù)責(zé)制度,2.會(huì)診制度,急！,會(huì)診對(duì)象——本科難以處理的急、危、重癥病人。,會(huì)診制度,會(huì)診對(duì)象——科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等。召集人——科主任或總住院醫(yī)師 會(huì) 診 流 程,會(huì)診制度,會(huì)診對(duì)象—— 患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。申請(qǐng)人——主管醫(yī)師 填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科

6、室。要求—— 時(shí)限：24小時(shí)內(nèi) 資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員,會(huì)診制度,會(huì)診對(duì)象—— 病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序—— 科主任；報(bào)醫(yī)教部同意后由醫(yī)教部指定并決定會(huì)診日期。要 求—— 準(zhǔn) 備：會(huì)診科室提前1-2天將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)教部，由其通知有關(guān)

7、科室人員參加。 主持人：醫(yī)教部或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)教部主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。 記 錄：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會(huì)診意見，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說明理由。,會(huì)診制度,會(huì)診對(duì)象——本院不能解決的疑難病例或新開展技術(shù)項(xiàng)目。申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序——科主任；填寫《會(huì)診邀請(qǐng)函》報(bào)醫(yī)教部后聯(lián)系相關(guān)上級(jí)醫(yī)院。要求——1.認(rèn)真填寫《

8、院外會(huì)診單》，除寫明簡(jiǎn)要病史、初步診斷和會(huì) 診目的及要求外，會(huì)診費(fèi)用支付形式在會(huì)診前與患方談妥。2.必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會(huì)診，認(rèn)真記錄會(huì)診意見。,會(huì)診制度,會(huì)診資質(zhì)——主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。禁止情形——不具備相應(yīng)資質(zhì)的；技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的；邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。申請(qǐng)程序——外院必須提供單位介紹及會(huì)診書面邀請(qǐng)函，經(jīng)醫(yī)教部同意并備案后方可外出會(huì)診，特殊情形外

9、出專家由醫(yī)院指定。醫(yī)療糾紛——邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。,會(huì)診制度,1、申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。2、非急診病例不準(zhǔn)以急診方式申請(qǐng)會(huì)診。3、 任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。4、申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師要把會(huì)診意見落實(shí)情況詳細(xì)記錄在病程記錄中。5、住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)參加會(huì)診。6、

10、屬于一般需要?？茩z查和處理者，由主管醫(yī)師填寫?？圃\治申請(qǐng)單到門診找有關(guān)科室進(jìn)行診治，不屬會(huì)診范疇。,注,會(huì)診制度,1、務(wù)必親自診查病人，切不可視而不見，不問、不查、不聽；  2、務(wù)必完善醫(yī)療文書記錄，切不可不寫不記；  3、危重病人按規(guī)范就地?fù)尵?，切不可讓其檢查、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，以免錯(cuò)過最佳搶救時(shí)間，應(yīng)充分體現(xiàn)“生命第一、健康第二”的醫(yī)療原則。  4、病情不穩(wěn)定，存在生命危險(xiǎn)可能的病人，

11、醫(yī)生要親自陪同住院檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，切不可一查了之，一收了之、一轉(zhuǎn)了之。  5、首診醫(yī)師實(shí)行嚴(yán)格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不問，置之度外。,履行首診負(fù)責(zé)制，會(huì)診制度應(yīng)力戒,注,3.三級(jí)醫(yī)師查房制度,查房形式,三級(jí)醫(yī)師查房制度,查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié),頻次——1—2次/周，隨危重疑難病人數(shù)酌情增加。參加人員——主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師

12、、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員查房?jī)?nèi)容——1、解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃；2、審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會(huì)診。 3、抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。 5、聽取醫(yī)、護(hù)對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理的意見，解決問題。,主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房,三級(jí)醫(yī)師查房制度,頻次——1次/日，危重病人隨時(shí)巡視檢查、重點(diǎn)查房。參加人員——主治

13、、總住院、住院、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)查房?jī)?nèi)容——1、對(duì)所分管病組系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案及手術(shù)方式，療效評(píng)定。2、危重病人隨時(shí)巡視檢查和重點(diǎn)查房。下級(jí)醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，必要時(shí)晚查房。組織新住院病例討論。診斷不明或效果不好的病例重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。3、疑難危重病例或特殊病例入院，及時(shí)上報(bào)科主任并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房。4、每周一次常見病、多發(fā)病教學(xué)查房，系統(tǒng)講解，提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。5、檢查病歷及各診療情況，發(fā)現(xiàn)

14、問題及時(shí)糾正。6、簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。7、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。特殊情況需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任。8、聽取醫(yī)護(hù)人員及患者意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。,主治醫(yī)師查房,三級(jí)醫(yī)師查房制度,頻次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。查房?jī)?nèi)容—— 1、

15、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。 2、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟、分析各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的臨床意義。 3、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。4、作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好病人輔助檢查資料。查房時(shí)報(bào)告病歷，病情變化等并談自己對(duì)診療意見和主要請(qǐng)上級(jí)解答的疑難問題。并詳細(xì)

16、、準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療的指導(dǎo)意見，及時(shí)執(zhí)行。,住院醫(yī)師查房,三級(jí)醫(yī)師查房制度,全科大查房,頻次——1—2次/周，危重病人隨時(shí)檢查、重點(diǎn)查房。主持人——科主任或其指定人員參加人員——全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士查房?jī)?nèi)容—— 1、對(duì)全科病例進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主； 2、抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量； 3、利用典型、特殊病例、進(jìn)行教學(xué)查房； 4、聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議

17、； 5、結(jié)合臨床病例考核下級(jí)醫(yī)師“三基”知識(shí)。,三級(jí)醫(yī)師查房制度,,,全科大查房,查房隊(duì)列示意圖,主查者,高級(jí),高級(jí),高級(jí),高級(jí),匯報(bào)者,總住院,中級(jí),初級(jí),護(hù)理人員,,右側(cè),左側(cè),床頭,床尾,患者,三級(jí)醫(yī)師查房制度,查房時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng),為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜，不準(zhǔn)探視，查房人員不應(yīng)處理與查房無關(guān)的事項(xiàng)，手機(jī)應(yīng)處于關(guān)機(jī)狀態(tài)，因工作需要開放手機(jī)的人員也應(yīng)將手機(jī)處于靜音狀態(tài)，特殊情況需要接聽電話時(shí)應(yīng)避開查房現(xiàn)場(chǎng)，

18、減少對(duì)查房的干擾。非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。,三級(jí)醫(yī)師查房制度,1、流于形勢(shì)、走過場(chǎng)、蜻蜓點(diǎn)水、走馬觀花、更有甚者上級(jí)醫(yī)師不親自查房，下級(jí)醫(yī)師憑空編造，應(yīng)付檢查。      2、下級(jí)醫(yī)師對(duì)所屬病人病情不了解、不掌握，不學(xué)習(xí)、沒問題，更有甚者病人診斷不清，治療效差，也不請(qǐng)示不匯報(bào)，不讓上級(jí)醫(yī)生查看。   

19、  3、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，不聽匯報(bào)、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、不學(xué)習(xí)前沿知識(shí)、不了解最新進(jìn)展、不掌握最新診斷技術(shù)，只是就病人而憑空高談闊論或簡(jiǎn)單二句，應(yīng)對(duì)了事。     4、上級(jí)醫(yī)師查房記錄簡(jiǎn)單，三兩行字，無任何實(shí)質(zhì)內(nèi)容。如：“上級(jí)醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行。”     5、上級(jí)醫(yī)師對(duì)其查房記錄不簽字、不修改、或簽字修改不及時(shí)、不

20、認(rèn)真、不規(guī)范。,履行三級(jí)醫(yī)師查房制度應(yīng)力戒,注,4.疑難病例討論制度,目 的— 盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全 是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。討論對(duì)象— 疑難病例、入院一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例,要 點(diǎn),疑難病例討論制度,主持人— 科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員— 本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士

21、參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。 頻次— ≥2次/月,要 點(diǎn),疑難病例討論制度,主管醫(yī)師職責(zé)——準(zhǔn)備工作：整理完善有關(guān)材料，書寫病歷摘要，準(zhǔn)備發(fā)言；作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。病例討論記錄內(nèi)容——討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。,疑難病例

22、討論制度,要 點(diǎn),1、對(duì)何為疑難病例認(rèn)識(shí)糊涂，總認(rèn)為科內(nèi)無疑難病人要進(jìn)行討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時(shí)有效的治療而耽誤病情；      2、疑難病例討論目的不明確；      3、疑難病歷討論隨時(shí)召開，不提前一天提交，大家無任何準(zhǔn)備，造成討論內(nèi)涵質(zhì)量不高；      4

23、、參加討論人員僅憑聽取匯報(bào)、查看病歷進(jìn)行發(fā)言，而沒有親自檢查病人（包括詢問病史、全面體檢等）；      5、疑難病歷討論走過場(chǎng)，甚至應(yīng)付檢查，任意編造，把個(gè)人意見化為大家意見；      6、記錄內(nèi)容千遍一律，不能體現(xiàn)個(gè)人學(xué)術(shù)水平、人云亦云，無個(gè)人建樹；    7、綜述意見與科主任或上級(jí)醫(yī)師總結(jié)混為

24、一談;      8、綜述意見條理不清、綱目不明，甚至不具體，無意見；      9、綜述意見未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行;     10、綜述意見執(zhí)行情況及效果如何沒向主持人匯報(bào)，沒體現(xiàn)在病程記錄中等。,履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒,注,5.危重病人搶救制度,目 的—及

25、時(shí)有效搶救急危重病員，提高搶救成功率 。適用范圍——遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員的搶救工作一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負(fù)責(zé)處理 搶救組織——組織結(jié)構(gòu)——院內(nèi)急救專家組職責(zé)——負(fù)責(zé)重大搶救或成批外傷病員的統(tǒng)一指揮調(diào)度。要求——聽從指揮，服從安排，對(duì)因推諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當(dāng)事人的責(zé)任，并視情節(jié)輕重給予紀(jì)律處分 。,要 點(diǎn),危重病人搶救制度,應(yīng)急報(bào)告—— 當(dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷、

26、中毒等病員時(shí)，急診科或有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)及時(shí)報(bào)告：上班時(shí)間向醫(yī)教部，非上班時(shí)間或節(jié)假日向院總值班室報(bào)告，以便有組織和更高效的搶救。 醫(yī)教部或總值班員應(yīng)及時(shí)向業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)或值班領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)組織有關(guān)科室投入搶救。 醫(yī)院應(yīng)保證通訊系統(tǒng)暢通無阻 。,要 點(diǎn),危重病人搶救制度,急救二線值班—— 各科室均應(yīng)按期安排急救“二線班”。人員資質(zhì)：責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)技術(shù)熟練的高

27、年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師。要 求：擔(dān)任二線值班期間如確需離開醫(yī)院，須向科室主任或負(fù)責(zé)醫(yī)師請(qǐng)假，指定替代人員，并向醫(yī)教部或總值班室報(bào)告 。,要 點(diǎn),危重病人搶救制度,急診科應(yīng)急要求—— 急診科值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)。 急診二線值班人員和救護(hù)車駕駛員當(dāng)接到醫(yī)療搶救呼叫或訊號(hào)后，限15分鐘內(nèi)趕到值班室或急診科接受搶救任務(wù)。 凡擅離職守，無特殊原因末按上述規(guī)定時(shí)限趕到搶救現(xiàn)場(chǎng)，延誤急診搶救造成不良后果，

28、視情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理 。,要 點(diǎn),危重病人搶救制度,危重?fù)尵裙ぷ髦鞒终摺?科（副）主任；專業(yè)組組長(zhǎng)；職稱最高的醫(yī)師。 負(fù)責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級(jí)或以下時(shí)，科主任須及時(shí)協(xié)調(diào)高級(jí)職稱醫(yī)師參加搶救。搶救記錄—— 由責(zé)任醫(yī)師認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，及時(shí)、全面完成各種記錄搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。對(duì)可能涉及糾紛者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)教部。醫(yī)患溝通——

29、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫書面病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知 。,要 點(diǎn),危重病人搶救制度,搶救分工配合—— 明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主。 護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)報(bào)告。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行。 不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作 ； 搶

30、救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng) 。,要點(diǎn),危重病人搶救制度,搶救注意事項(xiàng)—— 對(duì)于不宜搬動(dòng)的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對(duì)立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時(shí)消毒

31、滅菌，整理補(bǔ)充，每班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時(shí)可用。 危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)教部和科主任。 科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。（案例四）,要點(diǎn),危重病人搶救制度,1、對(duì)重危病人病情觀察不及時(shí)、不認(rèn)真，甄別不到位。 2、對(duì)危重病人信息源重視不夠，反應(yīng)不及時(shí)，存在懈怠心理，甚至護(hù)士叫，家屬喊，還在睡覺，或漫不經(jīng)心的干別的事情。

32、 3、醫(yī)生、護(hù)士對(duì)危重病人不親自前往診查，僅憑家屬反映給予以處理。 4、遇危重病人醫(yī)生不與家屬通告病情，或僅口頭告知，不記錄告知內(nèi)容。 5、值班醫(yī)生遇非本人所管危重病人，不重視不了解，遇有病情變化以不知其病情為由，讓家屬找主管醫(yī)生等推諉現(xiàn)象。 6、醫(yī)生護(hù)士遇有危重病人不及時(shí)匯報(bào)科主任、護(hù)士長(zhǎng)，不及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)專業(yè)會(huì)診救治。 7、科主任、護(hù)士長(zhǎng)不重視本科危重病人，不了解不掌握危重病人病情動(dòng)態(tài)，心中無數(shù)，甚

33、至聽到下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后反應(yīng)遲鈍，到位不及時(shí)。 8、醫(yī)生、護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范，記錄及補(bǔ)記不及時(shí)。,履行危重病人搶救制度應(yīng)力戒,注,9、醫(yī)生、護(hù)士對(duì)搶救流程不熟悉，遇有危重病人手忙腳亂，甚至找不到搶救所需藥品器械。 10、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)搶救器械使用不熟練，或搶救器械沒有處于功能狀態(tài)。 11、會(huì)診醫(yī)師遇急會(huì)診，不能及時(shí)到位。 12、搶救病人時(shí)讓患者家屬觀摩、聆聽搶救過程，使得醫(yī)生護(hù)士在搶救中存在問題，如：反應(yīng)慢、缺東少

34、西、手忙腳亂、言語缺陷等，完全暴露于患方，誘發(fā)糾紛。 13、醫(yī)生補(bǔ)記搶救記錄、搶救醫(yī)囑、病情告知書不及時(shí)不規(guī)范。 14、醫(yī)生交班記錄不規(guī)范，沒能進(jìn)行床頭交接。     15、醫(yī)生不能根據(jù)病人病情及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別，往往存在重癥病例，護(hù)理級(jí)別為Ⅱ級(jí)現(xiàn)象，執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度不到位，延誤病情觀察及救治。     16、科室缺乏常見危

35、重病人救治規(guī)范及流程，醫(yī)生護(hù)士搶救技能及經(jīng)驗(yàn)不足。,履行危重病人搶救制度應(yīng)力戒,注,6.術(shù)前討論制度,是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一,討論對(duì)象—— 對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展、二類及二類以上（大、中型）手術(shù)時(shí)，必須進(jìn)行術(shù)前討論 。主持人及參加人—— 中型手術(shù)由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。 大型較復(fù)雜疑難和新開展手術(shù)

36、應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。,要點(diǎn),術(shù)前討論制度,討論內(nèi)容—— 診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；術(shù)后觀察和護(hù)理要求；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情

37、況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。,要點(diǎn),術(shù)前討論制度,特殊要求—— 對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需經(jīng)本科科內(nèi)會(huì)診后，如仍需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，必要時(shí)院外會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備 ； 參加手術(shù)醫(yī)師需參與術(shù)前討論，如有特殊情況需更換主刀醫(yī)師，應(yīng)提前通知，并由科主任安排相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師擔(dān)任主刀醫(yī)師 。（案例五）,要點(diǎn),術(shù)前討論制度,1、流于形式：不進(jìn)行任何討論，

38、僅讓主管醫(yī)師編造； 2、參加討論人員不親自診查病人，不親自審閱病歷； 3、只強(qiáng)調(diào)手術(shù)適應(yīng)癥，不注意手術(shù)禁忌癥； 4、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不充分，應(yīng)對(duì)預(yù)案不明確，無應(yīng)對(duì)措施。一旦發(fā)生危險(xiǎn)，手忙腳亂，無所適從；     5、科主任或副主任醫(yī)師個(gè)人意見代替綜述意見；6、綜述意見內(nèi)容不全面，僅一句話,如：術(shù)前診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備充分，無明顯手術(shù)禁忌癥，同意行某某手術(shù)。應(yīng)明確記錄：術(shù)前

39、診斷、術(shù)前準(zhǔn)備完善:心肺肝等主要臟器功能及主要檢查如：術(shù)前4項(xiàng)、凝血4項(xiàng)、疾病相關(guān)主要檢查陽性結(jié)果，無手術(shù)禁忌癥，手術(shù)方式及麻醉方式選擇，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案，術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)等；     7、根據(jù)術(shù)前討論結(jié)果確定醫(yī)師資質(zhì)后，擅自更改術(shù)者及一助，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；     8、術(shù)前討論認(rèn)為存在問題，在不完備的情況下強(qiáng)行施術(shù)；

40、0;    9、符合術(shù)前討論的病例在沒有完善術(shù)前討論的情況下仍實(shí)施手術(shù)治療。,履行術(shù)前討論制度應(yīng)力戒,注,7.死亡病例討論制度,目的——總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率 討論時(shí)限—— 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論； 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時(shí)內(nèi)討論； 尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論 主持人與參加人——

41、 科主任主持； 本科醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)醫(yī)教部組織派人參加 。,要點(diǎn),死亡病例討論制度,討論程序—— 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。死亡討論內(nèi)容—— 診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 。討論記錄—— 詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將

42、形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。,要點(diǎn),死亡病例討論制度,死亡病例全院大討論—— 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)教部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員 。（案例六）,要點(diǎn),死亡病例討論制度,1、參加人員對(duì)死亡病歷討論的目的和意義不明確；     

43、60;2、除特殊死亡病例外，沒有提前一天通知參加討論人員，使其沒有準(zhǔn)備，討論發(fā)言內(nèi)涵質(zhì)量不高；      3、討論者不親自仔細(xì)審閱病歷，不查閱有關(guān)文獻(xiàn)，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師匯報(bào)或根據(jù)他人所述采取、人云亦云、不負(fù)責(zé)任的態(tài)度；      4、討論者本人不了解該病人相關(guān)診療護(hù)理常規(guī)規(guī)范、不了解醫(yī)

44、療程序、不掌握核心制度、故發(fā)言缺乏內(nèi)涵，表現(xiàn)為：死亡診斷不明確、死亡診斷依據(jù)不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、不切實(shí)際。診療過程沒能按診療護(hù)理常規(guī)規(guī)范、沒能按醫(yī)療核心制度要求實(shí)施，其結(jié)果是查找問題不確切、不徹底，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)皆無，對(duì)責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任科室歌功頌德，呈現(xiàn)出天下紅旗一片，而病人死而應(yīng)當(dāng)。沒有達(dá)到討論之目的；,履行死亡討論制度應(yīng)力戒,注,5、討論綜述意見不對(duì)特殊死亡家屬反饋或反饋缺乏技巧；  

45、0;   6、死亡討論應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)絕對(duì)做到。否則將追究法律責(zé)任及行政責(zé)任；      7、死亡討論綜述意見沒有記錄在病程中；      8、死亡討論沒有總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，只是泛泛為之，更有甚者死亡討論沒有進(jìn)行，只是讓人編造而已。,履行死亡討論制度應(yīng)力戒,注,8.值班與交接

46、班制度,8、 值班與交接班制度,是保證臨床醫(yī)療護(hù)理 工作晝夜連續(xù)進(jìn)行的 一項(xiàng)重要措施,各科室值班安排工作由住院總醫(yī)師（或科主任）負(fù)責(zé)。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。 值班醫(yī)師必須具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、規(guī)范化培訓(xùn)不合格的醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。 臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件的科

47、室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。 醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨(dú)立值班，疑難報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師審核。,要點(diǎn),值班與交接班制度,醫(yī)師值班、交接班制度,值班醫(yī)（技）師必須堅(jiān)守工作崗位，履行崗位職 責(zé)，因手術(shù)、急會(huì)診等工作需要

48、離開病區(qū)，應(yīng)向其他 值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實(shí)行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請(qǐng)隨到。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時(shí)用膳，但必須在正常班下班前15分鐘到達(dá)病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作。危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進(jìn)行床頭交班。值班技師應(yīng)對(duì)設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。接班人員未及時(shí)到崗，交班人員不準(zhǔn)離開崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任，等待接班人員到位交

49、班后方可離開病區(qū)。 值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時(shí)做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級(jí)值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會(huì)上進(jìn)行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運(yùn)行情況記錄簽字后進(jìn)行集體交班。,要點(diǎn),值班與交接班制度,醫(yī)師值班、交接班制度,值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。 每班必須按時(shí)交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點(diǎn)物品、閱

50、讀病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。 值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好病室交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問。接班

51、時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。,要點(diǎn),值班與交接班制度,護(hù)理值班、交接班制度,交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫出書面病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況。 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、

52、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況。 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。 接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對(duì)。,要點(diǎn),值班與交接班制度,護(hù)理交接班內(nèi)容及要求,9.手術(shù)分級(jí)管理制度,9、手術(shù)分級(jí)管理制度,目 的—— 確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量,規(guī)范各科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理,防范醫(yī)療事

53、故。 手術(shù)分級(jí)——依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度分為四級(jí)：四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。,手術(shù)分級(jí)管理制度,要 點(diǎn),手術(shù)醫(yī)師分級(jí)——所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工

54、作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。,要 點(diǎn),手術(shù)分級(jí)管理制度,各級(jí)醫(yī)師確定主持某級(jí)手術(shù)前，要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下至

55、少主持 完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)） 低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：可主持一級(jí)手術(shù)。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持三級(jí)手術(shù)。副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。高年資副主

56、任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指下或根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。資深主任醫(yī)師：主持四級(jí)手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和一般科研項(xiàng)目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。,要 點(diǎn),手術(shù)分級(jí)管理制度,醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 ——,正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，

57、經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)教科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；(4)本單位新開展的手術(shù)；(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來院參

58、加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 （案例七）,要 點(diǎn),手術(shù)分級(jí)管理制度,手術(shù)審批權(quán)限——,1、手術(shù)分級(jí)及醫(yī)師權(quán)限不明確； 2、僅憑醫(yī)師職稱高低授予手術(shù)權(quán)限，而忽略其實(shí)際工作能力； 3、科主任責(zé)任心不強(qiáng)，老好人主義，不堅(jiān)持原則； 4、誰管床誰施術(shù)； 5、除急診外，醫(yī)師自作主張安排手術(shù)，違規(guī)操作； 6、沒有科主任簽字同意，任意安排手術(shù)； 7、對(duì)違規(guī)者懲罰措施落實(shí)

59、不力； 8、不按手術(shù)通知單執(zhí)行，而臨時(shí)更換手術(shù)醫(yī)師及助手。,履行手術(shù)分級(jí)管理制度應(yīng)力戒,注,10.查對(duì)制度,10、查對(duì)制度,開具醫(yī)囑、處方或者各種申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)以及相關(guān)信息資料，加以核實(shí)。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置前查；對(duì)床號(hào)、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。同時(shí)應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量和有效期，注意藥物配伍禁

60、忌，詢問有無過敏史。 搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者必須口頭復(fù)述一遍，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。 采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)與標(biāo)本標(biāo)簽相符，標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送檢。,要 點(diǎn),查對(duì)制度,臨床查對(duì)制度,手術(shù)前：接病員時(shí)應(yīng)查對(duì)病員的姓名、性別、科別、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師應(yīng)再次查對(duì)

61、病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。手術(shù)中：切除病灶或器官時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無誤后方可實(shí)施切除手術(shù)。凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，由手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。術(shù)中切除或者留取的標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽、病歷、病理申請(qǐng)單一同核對(duì)姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)等基本信息以及標(biāo)本的名稱、部位、數(shù)量，及時(shí)送檢。手術(shù)后：病員送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護(hù)室時(shí)，交接雙方應(yīng)再次對(duì)病員的基本信息、生命體征、用藥

62、情況進(jìn)行查對(duì)交接。,要 點(diǎn),查對(duì)制度,手術(shù)查對(duì)制度,采血樣時(shí)查對(duì)：確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。交叉配血時(shí)查對(duì)：輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診時(shí)可除外），正確無誤時(shí)進(jìn)行交叉配血。交叉配血試驗(yàn)兩人值班時(shí)互相核對(duì)，一人值班時(shí)自己復(fù)核，準(zhǔn)確無誤后填寫配

63、血試驗(yàn)結(jié)果。取血時(shí)查對(duì)：醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。輸血前查對(duì)：由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。輸血前帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)

64、準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。,查對(duì)制度,要 點(diǎn),輸血查對(duì)制度,藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行查對(duì)審核：對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。 藥學(xué)人員調(diào)劑處方時(shí)應(yīng)做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性

65、，對(duì)臨床診斷。 藥學(xué)人員對(duì)麻醉、精神藥品處方的查對(duì)處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。,要 點(diǎn),查對(duì)制度,發(fā)藥查對(duì)制度,臨床檢驗(yàn)、病理檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)接受的標(biāo)本進(jìn)行查對(duì)，姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、檢查目的、標(biāo)本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報(bào)告，（急診單人值班時(shí)，值班人員應(yīng)對(duì)結(jié)果認(rèn)真審核，必要時(shí)再次核實(shí)后發(fā)報(bào)告），病理診斷應(yīng)經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核

66、后發(fā)報(bào)告。發(fā)送報(bào)告時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別，避免錯(cuò)送，送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收。 影像、功能檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)病員的姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、檢查號(hào)、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行查對(duì)。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報(bào)告。發(fā)送報(bào)告時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別，避免錯(cuò)送，送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收。,要 點(diǎn),查對(duì)制度,醫(yī)技檢查查對(duì)制度,接受器械包時(shí)查對(duì)名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步清潔處理情況。 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)名稱、核定數(shù)量

67、、質(zhì)量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。 滅菌時(shí)查對(duì)溫度、壓力、時(shí)間，滅菌后查對(duì)滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。,查對(duì)制度,要 點(diǎn),供應(yīng)室查對(duì)制度,11.病歷書寫規(guī)范與管理制度,11、病歷書寫規(guī)范與管理制度,一般要求——病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。用藍(lán)黑墨水書寫；用中文書寫，使用規(guī)范用語無錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用的中文和英文縮寫出現(xiàn)錯(cuò)字

68、時(shí),用雙橫線劃在錯(cuò)字上，醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！需修改時(shí)：用紅筆注明“取消”字樣，并簽名不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。 各種記錄必須有完整日期，必要時(shí)記錄時(shí)間。日期一律按年一月一日順序，時(shí)間統(tǒng)—以24小時(shí)計(jì)算，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國(guó)際疾病分類”第十版(ICD—10）為準(zhǔn)，不得

69、隨意使用簡(jiǎn)稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,要 點(diǎn),病歷書寫基本規(guī)范,完成時(shí)間要求——準(zhǔn)確記錄就診時(shí)間，急危重癥要記錄到時(shí)、分，甚至到秒。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分住院病歷及入院記錄于入院后24小時(shí)內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查

70、房（主治醫(yī)師查房）記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（除緊急情況）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄、死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,要 點(diǎn),病歷書寫基本規(guī)范,具體要求——認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010)11

71、號(hào))文件精神門診病歷書寫要求（略）住院病歷書寫要求（略）（首次病程記錄格式）年-月-日，時(shí):分 首次病程記錄病例特點(diǎn)：包括主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查，應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征初步診斷：診斷依據(jù)：鑒別診斷：對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排 醫(yī)師簽名：,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,要 點(diǎn),